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Introducción
La aplicación de aceite de silicona (AS) en la cavidad vítrea se remonta a finales de los años 1950, cuando Stone1, en ojos de conejos, mostró que aceites de distintas viscosidades eran bien tolerados por un periodo de 2 años. El primer estudio en humanos fue realizado a comienzos de la década de 1960 por Cibis, et al.2, quienes usaron AS en 33 pacientes como taponamiento retiniano, demostrando una buena tolerancia retiniana por un periodo de 7 meses. Desde entonces, el uso de AS se prefiere para aquellos casos de alto riesgo de redesprendimiento de retina (reDR), como son los desprendimientos de retina complejos asociados a proliferación vitreorretiniana (PVR), los desgarros gigantes (DRG) y los desprendimientos de retina traccional (DRT) asociados a retinopatía diabética proliferativa (RDP), traumatismos o retinitis virales3.
El AS es una herramienta importante en la cirugía vitreorretiniana debido a que tiene la capacidad de desplazar el humor acuoso y mantener la adhesión retiniana; además, es un buen agente tampón en lesiones retinianas en ausencia de tracción. Si bien su utilización hoy en día se asocia con buenos resultados anatómicos, también se han descrito diversas complicaciones que pueden afectar casi todas las estructuras oculares e incluyen la formación de cataratas, hipertensión ocular (HTO), emulsificación en la cámara anterior, glaucoma secundario, reDR, hipotonía, bloqueo pupilar, migración subretinal del AS, pérdida visual inexplicable, depósitos subconjuntivales de AS, resangrado y hemorragia expulsiva3-30. La frecuencia de estas complicaciones varía considerablemente entre los diversos estudios, y pueden tener un gran impacto en la salud visual del paciente. Otra consideración importante en el uso del AS es la necesidad de un procedimiento quirúrgico adicional para su remoción una vez que se ha logrado la estabilización anatómica de la retina; sin embargo, hasta el día de hoy no existe un consenso en cuanto al tiempo adecuado de la remoción del AS basándose en las posibles complicaciones10-17. Teniendo en consideración la diversidad y la gravedad de las complicaciones reportadas, y a su vez la heterogeneidad de los reportes existentes, decidimos realizar una revisión sistemática para evaluar la frecuencia de las complicaciones tras el uso de AS.
Método
Estrategia de búsqueda y selección de los estudios
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed/Medline, Cochrane y Embase de documentos publicados hasta junio de 2020, utilizando las palabras clave removal of silicone oil, outcome of silicone oil removal y silicone oil complications. Adicionalmente, se revisó la lista de referencias de los estudios identificados y de las revisiones relevantes en el tema, buscando otros posibles estudios que pudieran ser incluidos.
Se incluyeron estudios de tipo ensayo clínico aleatorizado, estudios de cohortes y series de casos, con una muestra de más de 50 ojos, con pacientes con diagnóstico previo de DRT por RDP, DRG o por trauma, y pacientes con PVR independientemente de la causa, con un periodo mínimo de seguimiento de 6 semanas. Se excluyeron los estudios duplicados y con datos incompletos. Referente al idioma, se buscaron estudios en español y en inglés, sin limitación por fecha de publicación. La evaluación de la calidad de los estudios se realizó según la clasificación de los niveles de evidencia del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (OCEBM). La selección de los estudios la hicieron de forma independiente dos investigadores (AD y DV) y las diferencias fueron resueltas por un tercer investigador (AA).
Extracción de datos y análisis
Los estudios encontrados fueron exportados al software EndNote X9 para eliminar los artículos duplicados y subsecuentemente importados a Number v6.1 6369 para su tabulación. Los datos extraídos de los estudios fueron el autor principal, el año de publicación, el país de origen, la metodología, el número de pacientes, la edad, el sexo, el tipo de AS, las indicaciones más frecuentes, el intervalo de retiro del AS y las complicaciones encontradas.
Los datos fueron revisados por tres investigadores de forma independiente (AD, DV y AA). En caso de existir alguna observación sobre uno de los estudios, fue evaluado una vez más por otro investigador (JR). La revisión se evaluó una vez más por expertos en el tema (VM y JR) antes de crear el manuscrito final.
Los datos se agruparon en tablas descriptivas utilizando el software Numbers v6.1 6369 (Apple Inc.). Las variables categóricas se expresaron en porcentajes y los resultados numéricos como media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico (RIC). Dada la heterogeneidad de los estudios, no se realizó metaanálisis.
Resultados
Con la estrategia de búsqueda se identificaron 343 estudios, de los cuales 75 fueron eliminados por duplicidad. Durante la revisión del título y del resumen se encontraron 50 estudios potenciales. Finalmente, tras la revisión del texto completo se incluyeron 13 artículos para la revisión (Fig. 1). La mayoría de los artículos correspondieron a reportes de los Estados Unidos de América y de Alemania; en todos los casos se utilizó AS de 1,000 o de 5,000 centistokes. Solo se identificó un ensayo clínico aleatorizado; la mayoría de los estudios fueron retrospectivos, con un nivel de evidencia 2b según la clasificación del OCEBM. Las características de los estudios incluidos en el análisis se resumen en la tabla 1.
Figura 1 Diagrama de flujo para la inclusión de los estudios en la revisión sistemática según las recomendaciones PRISMA37.
Tabla 1 Principales caracterÍsticas de los estudios incluidos y niveles de evidencia según el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (OCEBM) (n = 13)
| Estudios | País | Diseño | Población | Edad | Sexo | Tipo de AS | Indicaciones de cirugía | Tiempo de seguimiento | Intervalo de retiro AS | Graduación OCEBM |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Casswell, et al.10 (1987) | Inglaterra | Retrospectivo (cohorte) | 85 ojos (85 pacientes) | NE | NE | NE | DRG: 59 (69.4%) PVR: 26 (30.58%) |
18 meses | G1:X¯= 9.1 (3-20 semanas) G2 glaucoma:
X¯ = 20.2 (3-60 semanas) G2 queratopatía: X¯ = 76(16-160semanas) |
2b |
| Lucke, et al.36(1987) | Alemania | Retrospectivo (cohorte) | 500 ojos (486 pacientes) | 46 (1.5-85) | H: 311 (62%) M: 189 (38%) |
5000 cSt | PVR: 55% DRG: 15% Rupturas posteriores: 14.6% RDP + DRT: 18% Trauma: 7.9% |
15.7 meses | 6-18 meses | 2b |
| Federman y Schubert15(1988) | Estados Unidos | Retrospectivo (cohorte) | 150 ojos (170 pacientes) | 40-60 años | NE | NE | PVR C3 o peor: 68.66% RDP + DRT: 21.33% DRG: 5.3 % |
X¯ = 31.6 meses (6 meses-5 años) | 3-6 meses | 2b |
| Riedel, et al.31 (1990) | Alemania | Retrospectivo (cohorte) | 415 ojos (415 pacientes) | NE | NE | 5000 cSt | PVR por DR: 49% PVR por trauma: 13% RDP + DRT: 38% |
30 meses | 6 -30 meses | 2b |
| Franks y Leaver11 (1991) | Alemania | Retrospectivo (cohorte) | 120 ojos (116 pacientes) | 41.5 (12-81) | NE | 1000 cSt | DRG: 47.5 % Roturas posteriores: 13.3% PVR: 38.33 % |
5 años | X¯ = 30 (3 semanas-5 años) | 2b |
| Silicon Study Group16(1992-1994) | Estados Unidos | ECA | 101 ojos (101 pacientes) | 66.2 (24-84) | H: 17 (33%) 3-6 mesesM: 30 (67%) | 1000 cSt | DRR + PVR (100%) | 36 meses | 8 semanas-6 meses | 1b |
| Scholda, et al.17 (2000) | Austria | Prospectivo (cohorte) | 112 ojos (106 pacientes) | Grupo DR: 44.2 ± 21.4 Grupo no DR: 50.9 ± 19.5 |
NE | 1000 cSt (n = 26) 5000 cSt (n = 86) |
PVR (n = 59), RDP (n = 34) Agujero macular, CEIO, OVCR, uveítis, hemangioma retinal (n = 19) |
7 días-6.9 años | Grupo DR: 185 ± 94.5 días Grupo no DR: 319 ± 235 días |
1b |
| Falkner, et al.12 (2001) | Austria | Retrospectivo (cohorte) | 115 ojos (115 pacientes) | 54.9 (13-83) | NE | 5000 cSt. | DRR + PVR: 89.2% DRT: 5.4%; trauma 5.4% | 6 meses-3.5 años | 13.3 meses | 2b |
| Moya, et al.20(2015) | Inglaterra | Retrospectivo (cohorte) | 421 ojos (421 pacientes) | 53.1 (40-74) | PVI (14) H: 12(86%) M: 2 (24%) |
1300 cSt | Desgarro gigante: 71.4% PVR: 28.5% |
2 años | 141 días (76-218) | 2b |
| Anaya-Pava, et al.7 (2017) | México | Retrospectivo (cohorte) | 269 ojos (235 pacientes) | H: 58.6(26-86) M: 59.7 (24-88) |
H: 139 (51.7%) M: 130 (48.3%) |
5000 cSt | DRT: 65% DRR + PVR: 32% Trauma: 3% |
5 años | 11 meses (1-58) Trauma: X¯ = 11 (3-24 semanas) RDP: X¯= 10 (5-16 semanas) DRR + VRP = X¯ 11 (8-19 semanas) |
2b |
| Roca, et al.18(2017) | Argentina Brasil Costa Rica Colombia Estados Unidos España México Puerto Rico Venezuela |
Retrospectivo, multicéntrico (cohorte) | 324 ojos (324 pacientes) | PVI: 49.2 ± 16.4 (16-73) | PVI (19) H: 8 (42%) M: 11(68%) |
1000 cSt (42.1%) 5000 cSt (57.9%) |
DBT: 47.4% Desgarro gigante: 10.5% DRT diabético: 47.4% PVR: 31.6% DR mácula off: 63.2% |
14.8 meses | 14.8 ± 4,4 meses | 2b |
| Jabbour, et al.13 (2018) | Líbano | Prospectivo (cohorte) | 254 ojos (254 pacientes) | 55.33 ± 16.29 (8-86) | H: 175 (68.9%) | 1000 cSt (n = 152) 5000 cSt (n = 102) |
DRT: 61.1% PVR: 38.9% |
22.4 ± 18.1 (6-76 meses) | 6 meses | 1b |
| Abdalkader, et al.32 (2019) | Estados Unidos | Retrospectivo (cohorte) | 57 ojos (57 pacientes) | Migración 56.1 ± 16.6 No migración 57.5 ± 18.6 |
H: 31 (54.4%) M: 26 (45.6%) |
1000/5000 cSt | DRT: 59,6% Trauma: 7% Retinitis por CMV: 5.2% Glaucoma: 3.5% Hemorragia posoperatoria: 1.75% Infección congénita: 1.75% Desconocido: 21% |
1 mes a 4 años tras inyección de AS | NA | 2b |
AS: aceite de silicona; CEIO: cuerpo extraño intraocular; CMV: citomegalovirus; cSt: centistokes; DBT: desprendimiento de retina traccional diabético; DR: desprendimiento de retina; DRG: desgarro de retina gigante; DRR: desprendimiento de retina regmatógeno; DRT: desprendimiento de retina traccional; ECA: ensayo clínico aleatorizado; G1: retiro como prevención de complicaciones; G2: retiro como tratamiento de complicaciones; H: hombres; M: mujeres; NA: no aplica; NE: no especifica; OVCR: oclusión de la vena central de la retina; PVI: pérdida visual inexplicable; PVR: proliferación vitreorretiniana; RDP: retinopatía diabética proliferativa.
Las complicaciones tras el uso de AS reportadas se describen en la tabla 2, y las más frecuentes fueron cataratas con una mediana de 90 (RIC: 80-100%), emulsificación en la cámara anterior con una mediana de 64.5 (RIC: 46.5-82.25%), HTO con una mediana de 23.3 (RIC: 22.15-35.1%) y reDR con una mediana de 22 (RIC: 18.5-30%). Por otro lado, entre las menos frecuentes figuran bloqueo pupilar con una mediana de 4.3 (RIC: 3.8-4.8%), depósito subconjuntival del AS con una mediana de 4.15 (RIC: 3.75-4.57%) y finalmente hemorragia expulsiva con una mediana de 1 (RIC: 0.95-1.05%).
Tabla 2 Frecuencia de complicaciones tras el uso de aceite de silicona
| Complicación | Mediana (RIC) |
|---|---|
| Hipertensión ocular | 23.3 (22.15-35.1%) |
| Glaucoma secundario | 6 (4.5-9.1%) |
| Bloqueo pupilar | 4.3 (3.8-4.8%) |
| Cataratas | 90 (80-100%) |
| Queratopatía | 6.3 (4.55-13.9%) |
| Redesprendimiento | 22 (18.5-30%) |
| Hipotonía | 13.5 (9.55-17.65%) |
| Hemorragia expulsiva | 1 (0.95-1.05%) |
| Pérdida visual inexplicada | 4.6 (3.95-5.25%) |
| Migración submacular | 8.95 (7.42-10.47%) |
| Resangrado | 6.1 (5.25-6.85%) |
| Depósito subconjuntival de aceite | 4.15 (3.75-4.57%) |
| Emulsificación en cámara anterior | 64.5 (46.75-82.25%) |
RIC: rango intercuartílico.
Discusión
Es conocido que la mayoría de las indicaciones para el uso de AS son desprendimientos de retina complejos, como PVR, DRG, RDP, DRT o debido a trauma o infección viral1-25. En estos casos, el AS es de gran utilidad para buscar aplicar la retina y disminuir el riesgo de reDR; sin embargo, se ha estudiado ampliamente que el uso de este tampón puede asociarse a varias complicaciones que hay que tener en consideración al hacer el seguimiento de estos pacientes10-17.
Una de las complicaciones más frecuentes es la formación de catarata, que puede producirse de novo o a partir de una opacidad preexistente18. La formación de cataratas se ve en el 100% en algunas series a 5 años de seguimiento8, y la incidencia está relacionada con el tiempo de duración del AS en el ojo. Los estudios ultraestructurales han demostrado alteraciones en las células epiteliales del cristalino7-9. La catarata es también causa de baja visión y debe considerarse su extracción cuando se planifique el retiro del AS, teniendo en consideración el recuento de células endoteliales corneales, el cual podría estar alterado por el efecto del AS23-34. En nuestra revisión encontramos que esta es la principal complicación reportada. Su dispersión es amplia y está directamente relacionada con el tiempo que se mantuvo el AS en la cavidad, ya que hay estudios que hacen seguimiento a 5 años y otros con menor intervalo18.
También se han reportado como complicaciones frecuentes el glaucoma secundario y la HTO, con unas tasas del 3-7.8% para el glaucoma7-10 y del 11-46.6% para la HTO10-22. Los factores de riesgo asociados son pseudofaquia, afaquia, alta miopía, HTO previa y el uso de AS de baja viscosidad12. También se han descrito casos de bloqueo pupilar, los cuales deben de ser manejados con iridotomía periférica inferior con láser Nd-YAG o reabriendo una iridotomía preexistente ocluida. Muchos de estos pacientes mejoran al retirar el AS, pero el 6.8% necesitarán cirugía filtrante para controlar la presión intraocular12. Es importante, previo a la cirugía con AS, advertir a los pacientes sobre la posibilidad de desarrollo de HTO y, por lo tanto, la necesidad de tratamiento tópico prolongado, o incluso procedimientos quirúrgicos si esta complicación continúa en el posoperatorio12. Nuestro estudio muestra la alta frecuencia de esta complicación, y su amplia dispersión se correlaciona en parte con la metodología empleada para definir la HTO en los distintos trabajos y con el tratamiento que recibieron los pacientes.
Las tasas de reDR varían ampliamente, entre el 14%14 y el 50%15; esta variación depende de las características del desprendimiento de retina y de la patología de base. La mayoría de los estudios, y casi todos de naturaleza retrospectiva, describen que la mayor tasa de reDR se produce en los primeros días posoperatorios. El factor más asociado al reDR es la presencia o la formación de PVR; cuanto mayor y más anterior sea la PVR, mayor es el riesgo de reDR. Las otras causas de reDR son la RDP con DRT, los DRG y los asociados a traumatismos16-19. Al analizar los valores encontrados en la literatura observamos una gran dispersión en cuanto a esta complicación (RIC: 18.5-30%). Cabe mencionar que el reDR se ha estudiado en forma conjunta o aislada más que otras complicaciones, teniendo en consideración la indicación quirúrgica de estos pacientes (desprendimientos complejos), lo que también colabora a su expresión numérica como una de las principales complicaciones asociadas.
La hipotonía tras el retiro del AS se descrito en el 5.2-22.5% de los casos21. Los estudios demuestran que ocurre con mayor frecuencia en pacientes posoperados de desprendimiento de retina con compromiso macular, y el mecanismo no solo dependería de la causa de la cirugía, sino que también estaría asociado a una alteración del cuerpo ciliar y a la inflamación en la cámara anterior21.
La pérdida visual inexplicada es un desafío clínico, ya que muchos pacientes luego del retiro del AS pueden tener una agudeza visual mejor corregida inferior a la esperada sin causa anatómica demostrable. Se han descrito cada vez más casos asociados y su causa no es del todo comprendida25-29. Los mecanismos patogénicos sugeridos son disfunción macular directa producto del contacto del AS, alteraciones en factores de crecimiento y fototoxicidad foveal4-25,28. Muchos autores creen que la HTO podría estar asociada, pero no existen estudios con metodología de peso para afirmar ninguna de estas teorías. Las tasas van del 3.3% al 5.9% de los casos15-32.
Teniendo en consideración toda la información disponible sobre las posibles complicaciones del uso de AS y su asociación con el tiempo de permanencia, surge la pregunta sobre el momento apropiado para el retiro del AS; sin embargo, no existe hasta el día de hoy un consenso establecido, ya que muchos de estos pacientes tienen patologías complejas y de curso impredecible. Si bien el AS es un excelente tamponador retiniano a largo plazo, su uso debe de ser provisional debido a las complicaciones que surgen por su uso prolongado. Un evento importante es la emulsificación del AS; a mayor duración intraocular, mayor probabilidad de emulsificación15-35. Un estudio encontró que el tiempo promedio para que empiece la emulsificación del AS tras la cirugía es de 13 meses33. La evidencia disponible no permite responder a la pregunta sobre el tiempo óptimo para el retiro del AS, por lo que se sugiere que debe de ser individualizado en cada paciente; no obstante, la mayoría de los autores coinciden en un mínimo de 3 a 6 meses de taponamiento12-33.
Referente a las limitaciones del estudio, debido a la heterogeneidad de los artículos incluidos no fue posible realizar un metaanálisis para consolidar la información disponible. Producto de nuestros criterios de inclusión y metodología de estudio, se pueden haber omitido otros trabajos relevantes, por lo que para minimizar esto se realizó una evaluación por tres autores por separado y luego en conjunto.
En conclusión, las complicaciones más frecuentes reportadas fueron, en orden decreciente, cataratas, emulsificación en la cámara anterior, HTO, reDR, queratopatía, hipotonía, migración de AS subretinal, resangrado, glaucoma secundario, pérdida visual inexplicable, bloqueo pupilar, depósitos conjuntivales de AS y hemorragia expulsiva.
