Introducción

El SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) se identificó por primera vez, en China, a principios de enero de 2020¹. El 11 de marzo, con casos reportados en más de 110 países, la Organización Mundial de la Salud declaró la enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19) como una pandemia². Se han implementado una plétora de medidas de salud pública en todo el mundo para limitar la propagación del virus, entre las que destacan el distanciamiento social, el uso de cubrebocas y mascarillas faciales, y la higiene de manos³. Por otro lado, otras medidas han recibido menos énfasis y se han implementado en un grado variable según los países, como lo son la suspensión de actividades comerciales, los toques de queda y la identificación y el rastreo de casos⁴,⁵.

En México, la Secretaría de Salud esbozó un enfoque de tres fases para escalar las medidas tomadas de acuerdo con el grado de contagios en los primeros meses de la contingencia. Las fases se definieron según el origen y el número de casos. En la fase 1, los casos se originaron en el extranjero y se importaron al país; la fase 2 correspondía a la transmisión local esporádica; y la fase 3 involucró la detección de brotes importantes en distintos lugares dentro del país⁶. El 24 de marzo se anunció la fase 2 y una semana después se declaró el estado de emergencia de salud pública⁷. El 21 de abril se declaró el inicio de la fase 3⁶. A pesar de la preocupante situación en Europa y Asia, el gobierno mexicano no impuso toques de queda como lo hicieron otros países latinoamericanos⁸-¹¹. Como parte de sus esfuerzos para limitar la propagación del virus, el gobierno impuso restricciones a las actividades económicas de la mayoría de las industrias, mientras que al mismo tiempo permitió el libre movimiento y transporte de personas⁷. A la fecha, queda por ver cómo estas acciones impactarán la trayectoria de la pandemia.

En contraste con la situación en otros países, no hubo instrucciones oficiales del gobierno mexicano sobre las acciones recomendadas para médicos y trabajadores de la salud¹¹. Numerosas sociedades oftalmológicas internacionales han emitido guías y recomendaciones sobre las medidas que debían tomarse durante esta crisis¹²-¹⁴. El Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva (CMSVP) ha trabajado en colaboración con la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) para brindar sugerencias específicas a los médicos sobre cómo proceder¹⁵. Las recomendaciones nacionales para oftalmólogos se publicaron por primera vez el 23 de marzo, y se revisan y actualizan continuamente. Sin embargo, la emisión de pautas y recomendaciones no se traduce necesariamente en su implementación. Se han propuesto varias razones para explicar este fenómeno: desacuerdo con las recomendaciones, limitaciones organizativas y falta de conocimiento sobre la disponibilidad de las guías, entre otras¹⁶.

Como parte de los esfuerzos del CMSVP para brindar asistencia durante esta crisis, se circuló una encuesta para comprender mejor las medidas adoptadas por los oftalmólogos mexicanos durante el estado de emergencia de salud pública declarado por el gobierno. El objetivo del estudio fue reportar las percepciones y las acciones de los miembros activos de la SMO durante los primeros 3 meses de la pandemia de COVID-19. El presente trabajo se centra en el impacto de la COVID-19 en las prácticas oftalmológicas, el grado de implementación de las recomendaciones emitidas por la SMO y la asociación entre dichas medidas y las características profesionales de los participantes.

Método

Se desarrolló y distribuyó una encuesta de 21 elementos a través de la plataforma Google^® Forms, de manera confidencial. La encuesta se envió por correo electrónico a los oftalmólogos que figuraban en el registro electrónico de la SMO. Se notificó a los encuestados la intención de publicar el trabajo, y el hecho de contestar la encuesta sirvió como consentimiento informado para el estudio. Todos los procedimientos se ajustaron a los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio siguió las pautas para informar sobre la investigación basada en encuestas de la Association of American Medical Colleges (AAMC)¹⁷.

Resultados

La encuesta se envió a 3296 oftalmólogos registrados en la base de correos electrónicos de la SMO. Se obtuvieron 363 respuestas (tasa de respuesta del 11.01%) al final de las 3 semanas (1 de junio de 2020).

Con respecto al tipo de práctica, 165 (45.3%) encuestados trabajaban solo en la práctica privada, 31 (8.5%) trabajaban en el sector público o en un centro de asistencia privada y 167 (45.9%) trabajaban en ambos. Según la encuesta, 81 (22.3%) tenían de 1 a 10 años de experiencia clínica, 106 (29.2%) tenían de 10 a 20 años, 89 (24.5%) tenían de 20 a 30 años y 87 (24%) más de 30 años. Se observó una asociación significativa entre mayor experiencia y trabajo en la práctica privada (p < 0.001). En la tabla 2 se muestran el tipo de práctica y la antigüedad de los encuestados.

En el momento del estudio, la mayoría de los participantes (223, 61.3%) continuaban dando consulta, mientras que 140 (38.5%) habían cesado sus actividades debido a la pandemia. De estos últimos, 42 (30%) interrumpieron las visitas cuando se declaró la fase I, 71 (50.7%) durante la fase 2 y 9 (6.4%) al inicio de la fase 3. Cesaron sus prácticas de manera intermitente 18 (12.9%) participantes, independientemente de las declaraciones nacionales. No hubo asociación significativa entre el tipo de práctica y la interrupción de actividades (p = 0.7). Por el contrario, en comparación con los más jóvenes, los participantes con mayor experiencia tenían más probabilidades de cesar sus actividades (p = 0.002).

Con respecto al impacto de la pandemia en su práctica diaria, de los 223 participantes que continuaron trabajando, en comparación con los números previos a la contingencia, 157 (70.4%) informaron una disminución del 80% en el número de pacientes atendidos por mes, 47 (21.1%) informaron una disminución del 50% y 17 (7.6%) informaron una caída del 20%. Solo 2 (0.9%) no informaron cambios en el número de pacientes.

En cuanto a los motivos para suspender las actividades (n = 129), 54 (41.8%) manifestaron que su principal preocupación era convertirse en un centro de transmisión, 48 (37.2%) temían contagiarse, 19 (14.7%) se vieron obligados a cerrar por la caída en la demanda de servicios, y las autoridades locales pidieron a 8 (6.2%) que cesaran sus actividades. No respondieron a esta pregunta 11 participantes. Se encontró una diferencia significativa entre las razones para el cese de las actividades clínicas según las fases de la pandemia (p = 0.001). En la tabla 3 se resumen estos hallazgos.

De los 223 participantes que continuaron con sus actividades clínicas, la mayoría brindó servicios solo a pacientes urgentes o que requerían seguimiento por riesgo de pérdida de visión (162, 72.6%). No hubo diferencia estadística entre los tipos de pacientes recibidos y el tipo de práctica, ya fuese pública o privada (p = 0.12). Aunque no fue estadísticamente significativo, el análisis mostró una tendencia a que los participantes más jóvenes recibieran todo tipo de pacientes (p = 0.07).

Continuaron realizando procedimientos quirúrgicos 107 (29.7%) participantes. A estos médicos se les preguntó qué tipos de cirugías continuaban practicando. El análisis mostró que los participantes con menos de 10 años de experiencia tenían una mayor probabilidad de participar en procedimientos de emergencia (p = 0.04). El análisis también mostró que los que trabajaban en consultorios privados tenían más probabilidades de administrar tratamientos intravítreos dirigidos contra el factor de crecimiento endotelial vascular a todos los casos en comparación con los participantes que trabajaban en el sector público o en centros de asistencia (p = 0.04). En la tabla 4 se resumen estos hallazgos.

A la pregunta sobre el riesgo percibido de contagio para los oftalmólogos, 241 (66.6%) respondieron que era mayor, 103 (28.5%) creían que el riesgo era similar y 18 (5%) respondieron que era menor en comparación con otras especialidades médicas. Nuestro análisis no mostró una asociación entre la experiencia y el riesgo percibido de contagio. Asimismo, no hubo asociación entre dicho riesgo percibido y la probabilidad de suspender procedimientos quirúrgicos. Por el contrario, sí la hubo con la suspensión de consultas (p = 0.05).

La encuesta preguntó sobre las medidas preventivas actualmente empleadas, así como sobre las que los participantes esperaban adoptar en un futuro. Entre los oftalmólogos que continuaron su práctica (223), la medida más comúnmente empleada fue el uso universal de cubrebocas en todos los pacientes, con 214 (96%) encuestados declarando haber adoptado esta práctica. La segunda medida más común fue la colocación de mascarillas N95 por parte de los médicos durante sus interacciones con todos los pacientes (149, 66.8%). Respecto a las medidas que los participantes adoptarían en el futuro, 332 (92.2%) respondieron que limitarían los acompañantes del paciente, mientras que 321 (89.2%) emplearían pantallas o escudos de lámpara de hendidura. El compromiso de implementar el uso de cubrebocas quirúrgicos por parte de los pacientes en el futuro disminuyó del 96% al 82.2%. En la figura 1 se resumen estos hallazgos.

Figura 1 Medidas preventivas tomadas durante la pandemia contrastadas con las que los participantes esperaban adoptar en el futuro cercano. Las barras muestran proporcionalmente el número de respuestas positivas para cada intervención. Las áreas de color gris claro representan a todos los participantes; las áreas de color representan las medidas que se están tomando actualmente y las áreas gris oscuro representan implementaciones planificadas a futuro. Los elementos marcados con un asterisco no figuraban en las recomendaciones publicadas de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. Las medidas se agrupan en tres categorías: recomendaciones administrativas (rojo), adaptaciones ambientales (verde) y equipo de protección personal (azul). 

Discusión

La pandemia por SARS-CoV2 ha tenido repercusiones importantes para las sociedades de todo el mundo, y México no es la excepción. En el campo de la salud, ha tenido un efecto significativo en la forma de practicar la oftalmología. El objetivo de esta encuesta fue evaluar las acciones y las actitudes de los miembros de la SMO durante este periodo excepcional. De los resultados obtenidos destaca que, a pesar de que el 72.6% de los oftalmólogos encuestados continuaron trabajando durante la pandemia, la mayoría reportó una disminución de aproximadamente el 80% en el flujo de pacientes. Aunque las limitaciones a las actividades económicas en el país no fueron tan restrictivas como los cierres en otras naciones, las limitaciones y el estado de ánimo del público llevaron a una situación sin precedentes y una disminución considerable en la demanda de atención oftalmológica. Es probable que las medidas tomadas durante estos meses continúen implementándose en el futuro previsible.

Los encuestados adoptaron una variedad de enfoques durante el brote, y un propósito de este estudio fue asociar dichos enfoques con sus características profesionales. Un número importante había cesado sus actividades clínicas en el momento de la encuesta (38.5%). No encontramos asociación entre el tipo de práctica y estas acciones (p = 0.7), pero sí encontramos que los participantes con mayor antigüedad tenían más probabilidades de interrumpir las actividades en comparación con los más jóvenes (p = 0.002). Para complementar nuestro análisis, queríamos averiguar si la percepción del riesgo podría haber influido en estas decisiones. Logramos encontrar una asociación entre la percepción del riesgo y la suspensión de consultas (p = 0.047). Similarmente, Nair, et al.¹⁹ encontraron que la mayoría de los oftalmólogos en la India perciben un mayor riesgo de contagio al compararse con compañeros de otras especialidades médicas, probablemente por el hecho de llevar a cabo la exploración oftalmológica a menos de 30 cm de la cara del paciente. Esta percepción de riesgo puede estar infundada, ya que un estudio reciente realizado en Wuhan informó que la incidencia general de COVID-19 entre los profesionales de la salud visual fue del 2.52%²⁰, similar a la observada para otras especialidades. Por su parte, sería lógico suponer que los médicos percibirían su propio riesgo de contagio como mayor dependiendo de su edad y que, por lo tanto, los participantes mayores cesarían sus actividades clínicas. Sin embargo, no se observó esta asociación al analizar las respuestas de la encuesta. Es importante señalar que no hubo preguntas específicas sobre comorbilidad, lo que podría repercutir en la decisión de suspender el trabajo clínico.

Al estudiar los factores que determinaron la suspensión de actividades, se evidenció que los médicos cerraron sus consultorios por diferentes motivos según el momento de su decisión. Se encontró una asociación significativa entre estos motivos y las fases de la pandemia (p = 0.001). Los participantes estaban más preocupados por que sus prácticas se convirtieran en centros de transmisión durante las etapas iniciales. A medida que la situación empeoraba, la principal razón para suspender las consultas fue el miedo al contagio. Mientras tanto, la mayoría de los que informaron haber interrumpido sus actividades de forma intermitente lo hicieron debido a una caída en la demanda de atención oftalmológica más que por percibir un riesgo para su salud.

En el momento de la encuesta, entre los médicos que mantenían su actividad clínica, el 72.6% brindaba servicios solo a pacientes con emergencias y seguimiento a aquellos con riesgo de pérdida de visión. Incluso cuando la demanda de servicios flaqueó, los participantes de la encuesta se mostraron reacios a recibir pacientes cuyas necesidades no eran críticas. Esto refleja los hallazgos del estudio de Nair, et al.¹⁹, en el que hasta el 82% de los doctores encuestados en India continuaba atendiendo pacientes urgentes a pesar del cese de actividades. Encontramos una asociación en nuestros datos con la experiencia de los médicos, ya que los participantes más jóvenes, en particular aquellos con menos de 20 años de experiencia, tenían una mayor probabilidad de recibir pacientes con cualquier tipo de problema.

En comparación con las consultas, las actividades quirúrgicas se vieron aún más afectadas: el 70% de los participantes de nuestra encuesta suspendieron cualquier tipo de procedimiento quirúrgico. Los que continuaron operando disminuyeron considerablemente su actividad. Los cirujanos activos operaban predominantemente casos de urgencia. Se encontraron conductas similares en Israel, donde Wasser, et al.²¹ mostraron que la mayoría de los oftalmólogos (72.7%) creían que la actividad quirúrgica debería limitarse a las urgencias. Observamos una clara relación entre la edad de los cirujanos y su renuencia a realizar cirugías, ya que los participantes con menos de 10 años de experiencia tenían una mayor probabilidad de realizar todo tipo de cirugía (p < 0.001). Esto puede ser indicativo de que los cirujanos se abstienen de cirugías electivas según lo indicado por las guías oficiales publicadas por la SMO.

En cuanto a las medidas preventivas de bioseguridad, encontramos que las dos más comúnmente empleadas fueron el uso de cubrebocas en todos los pacientes y de mascarillas N95 por parte de los médicos. Las medidas que se consideraron con mayor probabilidad de implementarse en un futuro fueron las de limitar el número de acompañantes durante las visitas clínicas y adquirir pantallas o escudos para las lámparas de hendidura. Curiosamente, el enfoque de las medidas pasó del uso de equipo de protección personal (EPP) a las adaptaciones ambientales. Este cambio podría reflejar que algunas medidas se consideran de bajo esfuerzo y alto valor. Las adaptaciones ambientales pueden requerir una mayor inversión inicial y, por lo tanto, es posible que no se adopten tan fácilmente durante las primeras etapas de la pandemia. Cabe destacar que el porcentaje de participantes que requerirían que todos los pacientes usaran cubrebocas en el futuro disminuyó en un 14% en comparación con las medidas actualmente empleadas. Es posible que este cambio se relacione con las adaptaciones ambientales previstas.

La figura 1 resume las medidas adoptadas por los integrantes de la SMO que participaron en la encuesta. Las medidas preventivas se agrupan en tres categorías: EPP, adaptaciones ambientales y recomendaciones administrativas. Esta clasificación sigue las pautas internacionales establecidas por diversos países asiáticos, como se discutió en un artículo anterior publicado por el Grupo CONQUER²². La categorización de las medidas en dominios discretos permite un enfoque sistemático de las adaptaciones de seguridad necesarias durante esta crisis. Hong Kong y China aplicaron este enfoque durante la actual pandemia, así como durante el brote de SARS-CoV en 2002²³.

Al momento de la encuesta, la SMO ya había publicado guías oficiales para la práctica oftalmológica durante la pandemia. Aunque dichas guías presentaban recomendaciones sobre EPP y adaptación de instalaciones, se observó que estas no fueron seguidas por todos los participantes de la encuesta, a pesar de su membresía a la SMO. Aunque ilustrativos, los resultados de nuestra encuesta no pueden tomarse como representativos del alcance de la implementación de estas pautas, ya que no hubo una pregunta específica sobre el conocimiento de las guías.

Utilizando el registro de la SMO se logró una tasa de respuesta del 11%. Si bien se obtuvo una muestra representativa, entendemos que los resultados no pueden extrapolarse a toda la población de oftalmólogos del país. Aunque no se pueden obtener conclusiones sobre esta muestra, sí se pueden apreciar patrones y tendencias. Tales tendencias podrían permitir una comprensión más profunda de la justificación para la implementación de determinadas medidas de bioseguridad. Este estudio buscó patrones de comportamiento entre los miembros de la SMO y su asociación con características profesionales específicas. Se logró encontrar una serie de asociaciones estadísticamente significativas entre tales características y la implementación de ciertas medidas. Una tasa de respuesta del 10% para encuestas en línea dentro de un universo definido es adecuada para percibir temas generales. La literatura internacional reconoce la validez de los estudios con una tasa de respuesta inferior al 20%, en particular con encuestas en línea²⁴,²⁵. Una encuesta reciente realizada por la American Academy of Ophthalmology reportó una tasa de respuesta del 18%, a pesar de sus considerables recursos y poder organizativo.

Otra limitación de nuestro estudio fue la falta de información sobre la capacidad de toma de decisiones de los encuestados. En una situación tan dinámica, el tiempo de respuesta de la encuesta fue necesariamente limitado. Además, las conductas reportadas en la encuesta fue la de los propios participantes y dependen en parte de la honestidad y la memoria de estos, por lo que puede haber sesgos.

A pesar de estas limitaciones, los resultados obtenidos brindan información valiosa sobre las percepciones y las acciones de los miembros de la SMO durante el periodo inicial de la pandemia de COVID-19. Considerando el carácter extraordinario de esta época y la importancia de tener datos nacionales para orientar las futuras guías, consideramos que este estudio es válido para generar hipótesis sobre las conductas y la implementación de medidas de seguridad por parte de los oftalmólogos mexicanos en tiempos de pandemia.

Si bien no fue un estudio transversal completo, este tipo de encuestas pueden aportar datos útiles para futuras investigaciones y para la creación de políticas y directrices nacionales. Es posible utilizar instrumentos similares de manera periódica para incrementar el rendimiento de datos y apoyar la formulación de una estrategia nacional para la práctica de la oftalmología. Reconocemos y recomendamos la realización de estudios para conocer más sobre las conductas adoptadas en nuestro medio en tiempos de contingencia sanitaria. La pandemia aún no está menguando y todo parece apuntar a una situación prolongada que requerirá cambios significativos en nuestra práctica.

Conclusión

A pesar de una disminución significativa en el flujo de pacientes y de los temores asociados a la pandemia de COVID-19, la mayoría de los participantes de la encuesta no cesaron su actividad clínica y continuaron atendiendo pacientes, en especial aquellos en situaciones de urgencia. Las medidas preventivas enumeradas en las guías de la SMO no se habían adoptado en su totalidad; sin embargo, se espera que la implementación de las recomendaciones aumente significativamente en el futuro. La experiencia y el tipo de práctica podrían estar asociados con las acciones tomadas durante este periodo extraordinario. Recomendamos dar prioridad a la implementación de estas medidas de bioseguridad con independencia de la percepción individual de riesgo.