Introducción

Los procedimientos para corregir los defectos refractivos a través de la modificación de la córnea han tenido un proceso evolutivo encaminado fundamentalmente a obtener la mayor posibilidad de emetropía, predictibilidad, eficacia y seguridad. En su devenir tecnológico, las técnicas de superficie no han quedado exentas a esta evolución. Si bien el LASIK ha sido el protagonista de estos perfeccionamientos a lo largo de la historia, las técnicas de superficie también han sido objeto de investigaciones con el fin de optimizar sus resultados¹-³.

El método original de remover el epitelio corneal antes de realizar la ablación con excímer láser fue durante años el mecánico (manual) y continúa utilizándose a nivel internacional con la obtención de altos estándares refractivos. En 2003, Camellin⁴ propone una nueva técnica asistida con alcohol absoluto llamada queratectomía subepitelial asistida con láser (LASEK), la cual preserva el epitelio, que es repuesto posterior a la ablación con láser. El láser epitelial in situ keratomileusis (Epi-LASIK) es otro método que usa el flap epitelial, en este caso con la utilización de microquerátomo⁵.

A finales de los años noventa, la queratectomía fotorrefractiva transepitelial (trans-PRK) comienza a surgir como una técnica en la que en un primer momento se realiza la ablación fototerapéutica del epitelio corneal para luego realizar la ablación refractiva con excímer láser del estroma corneal. En aquel momento, la técnica quirúrgica no obtuvo los resultados esperados en el camino de obtener resultados refractivos superiores, teniendo en cuenta el mayor tiempo quirúrgico del procedimiento, el mayor dolor postoperatorio del paciente y la necesidad del ajuste de nomogramas de tratamiento⁶-⁹.

El continuo desarrollo de los láseres refractivos, específicamente la disminución del tiempo de ablación y el advenimiento de los láseres rápidos, ha posibilitado un resurgir de la trans-PRK como técnica refractiva cada vez más utilizada en la actualidad, donde en un solo paso se realiza la ablación del epitelio y del estroma corneal, lo que disminuye el tiempo quirúrgico y aumenta el confort del paciente durante el procedimiento. Teniendo en cuenta estos aspectos y la adquisición de esta tecnología en nuestra institución hemos decidido realizar la actual investigación.

Objetivo

Establecer una comparación entre la técnica PRK convencional, asistida con alcohol (PRKaa), y la trans-PRK de un solo paso, en cuanto a variables clínico-refractivas y quirúrgicas.

Método

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, longitudinal, en 72 pacientes candidatos a cirugía refractiva corneal con excímer láser, con el diagnóstico de astigmatismo miópico compuesto, en el Centro Oftalmológico Exiláser, Cuenca, Ecuador, de septiembre a diciembre de 2019.

Resultados

Se obtuvo disminución del equivalente esférico en ambas técnicas quirúrgicas, con valores promedio cercanos a la emetropía. No se obtuvieron diferencias significativas en el promedio del equivalente esférico obtenido entre ambos procedimientos en los dos momentos postoperatorios evaluados (Tabla 1).

La tabla 2 muestra la agudeza visual sin corrección promedio de cada grupo. En ambas técnicas se obtuvieron valores cercanos al 1.0 (20/20) como media, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos procedimientos.

En cuanto al tiempo de ablación (Tabla 3), este fue superior en la trans-PRK con diferencia estadísticamente significativa, comparado con el tiempo de ablación promedio de la muestra en la PRKaa. Sin embargo, el tiempo del procedimiento quirúrgico fue mayor en la PRKaa, en relación con el tiempo promedio empleado en la trans-PRK, con diferencia estadísticamente significativa.

Como muestra la figura 1, los pacientes refirieron mayor dolor en las primeras horas postoperatorias. Este fue mayor en pacientes intervenidos con PRKaa, con diferencia estadísticamente significativa, comparada con el valor promedio de dolor referido en pacientes intervenidos con trans-PRK. En ambas técnicas quirúrgicas hubo un pico máximo de dolor el primer día posquirúrgico, sin diferencias entre ambas técnicas. Hubo disminución progresiva del dolor hasta el quinto día posquirúrgico, con comportamiento muy similar en ambos procedimientos (Tabla 4).

Figura 1 Curvas de dolor postoperatorio promedio por día, en ambas técnicas quirúrgicas. Centro Oftalmológico Exiláser, septiembre-diciembre de 2019. 

Como se observa en la tabla 5, los pacientes intervenidos con trans-PRK tuvieron un cierre epitelial más temprano, con diferencia estadísticamente significativa comparado con los pacientes intervenidos con PRKaa.

En el postoperatorio de 1 mes no fue constatado al examen biomicroscópico la presencia de haze corneal en pacientes del estudio, sin embargo, a los 3 meses de la cirugía tres pacientes mostraban presencia de haze corneal grado I. No se reportaron otras complicaciones transoperatorias o postoperatorias durante el seguimiento de los pacientes (Tabla 6).

Como muestra la tabla 7, no se obtuvieron variaciones significativas de la densidad celular endotelial, entre el valor promedio preoperatorio, con respecto a los valores promedios obtenidos al mes y a los 3 meses de seguimiento, en ambas técnicas quirúrgicas. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes intervenidos.

Discusión

Los resultados refractivos de ambas técnicas quirúrgicas fueron satisfactorios. No se obtuvieron diferencias entre ambos procedimientos, desde el mes hasta los valores obtenidos a los 3 meses, lo que evidencia la eficacia de ambas en el tratamiento del astigmatismo miópico compuesto. Los valores de AVSC corroboran este resultado, y se alcanzaron altos estándares como promedio de la muestra en los dos grupos de estudio.

En el caso de la PRKaa, la ablación láser se realiza de forma directa y única en el estroma corneal, una vez que se ha retirado de forma mecánica el epitelio corneal, lo cual brinda una mayor seguridad en términos de exactitud del tejido estromal removido y su relación exacta con la cantidad de dioptrías a tratar, si lo comparamos con el procedimiento de la trans-PRK, teniendo en cuenta que en este procedimiento se produce una doble ablación: primero, al epitelio corneal, y después, al estroma corneal.

En la trans-PRK, el perfil de ablación se obtiene a partir de un valor de grosor epitelial de referencia, tomado como estándar para la población. El grosor del epitelio corneal de una córnea normal oscila entre 55 y 65 μm en los 4 mm centrales. En el actual estudio tomamos como 55 μm de grosor, el valor de referencia para la realización de los tratamientos. Este hecho puede resultar controversial, teniendo en cuenta que todos los pacientes no tienen el mismo grosor epitelial, por lo que en pacientes con epitelios delgados se puede ablacionar más estroma que el programado, por otra parte, en pacientes con epitelios gruesos, la ablación con fines refractivos comenzaría con presencia de epitelio en la superficie y, por tanto, los pacientes podrían quedar ligeramente hipo o hipercorregidos.

Diferentes autores se han pronunciado respecto a las diferencias de grosor epitelial a lo largo de la superficie corneal. Reinstein, et al.¹⁰ obtienen que la ubicación del epitelio más delgado se encuentra algo desplazado temporalmente (0.33 mm) y hacia la córnea superior (0.90 mm), muestran un grosor epitelial medio de 53.4 ± 4.6 μm en el vértice corneal utilizando ecografía digital de muy alta frecuencia. Además, en su análisis de mapas de grosor epitelial obtuvieron mayor grosor del epitelio en la córnea inferior comparada con la córnea superior, y en la córnea nasal comparada con la temporal.

Kanellopoulos, et al.¹¹ y Sin, et al.¹² han seguido esta línea de investigación con el empleo de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de dominio espectral. El grosor epitelial obtenido en el centro pupilar fue de 53.28 ± 3.34 μm, en la córnea inferior, de 53.81 ± 3.44 μ m y en córnea superior, de 51.86 ± 3.78 μm, por lo que concluyen que no se puede aseverar que el mapa de grosor del epitelio es rotacionalmente simétrico.

Diferentes publicaciones coinciden en la alta variabilidad interindividual del grosor epitelial central y mapas epiteliales tridimensionales¹³-¹⁵. Teniendo en cuenta los aspectos teóricos mencionados anteriormente, pudiera pensarse en el deterioro de los resultados refractivos en la trans-PRK si tomamos como estándar un valor de grosor epitelial único para la realización del procedimiento. Sin embargo, en la práctica, no se han logrado constatar resultados visuales insatisfactorios de esta técnica comparada con la PRKaa.

Un factor determinante en los óptimos resultados refractivos de la trans-PRK es la presencia de un perfil de ablación libre de aberración esférica. Además, el sistema láser se ajusta para compensar la diferencia entre la tasa fotoablativa del estroma y del epitelio corneal (20% superior). El epitelio es removido con un perfil de corte de caras paralelas, es decir, se remueve en la misma proporción en toda la extensión en que se está retirando el epitelio hasta llegar a la zona de transición, donde paulatinamente deja de remover tejido. Por lo tanto, esta remoción no genera ningún efecto correctivo¹⁶-¹⁸.

Desde los inicios de la utilización de la trans-PRK en un solo paso, varios estudios mostraron los resultados preliminares. Luger, et al.¹³ realizaron un estudio donde en el mismo paciente se operaba un ojo con trans-PRK y el ojo contralateral con PRKaa, con el láser Amaris (Schwind), en 33 pacientes con 1 año de seguimiento. Se obtuvieron diferencias significativas entre ambas técnicas en términos de agudeza visual sin corrección. Igualmente, con la plataforma Amaris, Fadlallah, et al.¹⁵ obtuvieron parámetros de agudeza visual similares en ambas técnicas quirúrgicas. Aslanides, et al.¹⁴ realizaron un estudio en 30 pacientes utilizando una técnica en cada ojo, y obtuvieron valores similares de agudeza visual en ambos procedimientos.

Kaluzny, et al.¹⁶ realizaron un estudio en 148 pacientes donde utilizan una versión más moderna de trans-PRK (plataforma Amaris, versión 750 S, sexta generación), comparada con los estudios citados anteriormente. No obtuvo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de trans-PRK y el grupo PRKaa en términos de AVSC, 3 meses después de la cirugía. Aslanides, et al.¹⁴ no reportaron diferencias significativas en la refracción final alcanzada en ambas técnicas quirúrgicas con equivalencia en seguridad. Ortueta, et al.¹⁹, en un estudio más actual, concluyeron que la trans-PRK tiene resultados refractivos similares a las técnicas intraestromales, con menor posibilidad de complicaciones. Xi, et al.²⁰ demuestran que la trans-PRK en un solo paso puede corregir la miopía de forma efectiva.

Antonios, et al.²¹ obtienen en la mayoría de la muestra de estudio pacientes que se encontraban en el rango de ± 0.50 D y ± 1.0 D al año del procedimiento. Fadlallah, et al.¹⁵ exponen una tendencia a la sobrecorrección que pudiera estar explicada por la deshidratación corneal durante el procedimiento. Adib-Moghaddam, et al. ²²-²⁵ indican que la trans-PRK de un solo paso con modo libre de aberración mejora la agudeza visual y la refracción en los ojos miopes altos, así mismo se obtienen mejores resultados de calidad de visión comparado con otras técnicas refractivas. La plataforma de un solo paso de trans-PRK utiliza un perfil poblacional de grosor corneal para calcular la cantidad de energía entregada a diferentes partes de la córnea, lo cual evita el suministro de cantidades desiguales de energía a la córnea central en comparación con la córnea periférica. Esta diferencia podría explicar una mejor calidad de los resultados de visión de trans-PRK en la miopía alta²⁶-²⁹.

El tiempo de duración de la cirugía es otra de las variables ampliamente estudiadas, teniendo en cuenta su valor en la eficacia del tiempo de utilización del quirófano, la utilidad de los parámetros del láser y la comodidad del paciente durante el procedimiento. En primera instancia pudiera pensarse que la trans-PRK requiere de un mayor tiempo quirúrgico, teniendo en cuenta la ablación prolongada del epitelio corneal en comparación con la PRKaa, donde se retira de forma mecánica. Sin embargo, la utilización del contenedor de alcohol absoluto, el lavado con solución salina y la necesidad de mayor cooperación del paciente son aspectos que prolongan el tiempo quirúrgico.

Constituye una ventaja de la trans-PRK la reducción del tiempo de cirugía. Kaluzny, et al.¹⁶ obtienen una reducción (35%) del tiempo quirúrgico en la trans-PRK comparado con PRKaa. Luger, et al.¹³ plantean que la trans-PRK es más rápida de realizar. Relacionado con la variable tiempo se encuentra el dolor trans y postoperatorio. La cirugía en sí es menos estresante para el paciente y muy cómoda para el cirujano. El tema del dolor postoperatorio en técnicas refractivas de superficie ha sido estudiado por diferentes autores. Fadlallah, et al.¹⁵ y Aslanides, et al.¹⁴ informaron de una disminución del dolor postoperatorio después de la PRK transepitelial de un solo paso. Kanitkar, et al.⁷ obtuvieron menor dolor en la PRKaa comparado con la PRK precedida de queratectomía fototerapéutica para eliminar el epitelio corneal. Luger, et al.¹³ refieren menor dolor postoperatorio en pacientes intervenidos por trans-PRK comparado con PRKaa, además reportaron mayor confort del paciente durante la cirugía. Aslanides, et al.¹⁴, sin embargo, no obtienen diferencias significativas entre ambos grupos el primer día de postoperatorio, pero, reportan menor dolor en el grupo de trans-PRK al tercer día del procedimiento.

En nuestro estudio, la mayor diferencia en cuanto a dolor referido por el paciente se produjo inmediatamente después del procedimiento, donde obtuvimos mayor valor promedio de dolor en pacientes intervenidos con PRKaa. La ausencia de alcohol en la trans-PRK, el menor tiempo quirúrgico, la realización de la cirugía en un solo paso y la no manipulación directa por el cirujano del globo ocular son factores que pueden explicar estas diferencias. En los días consecutivos no hubo diferencias significativas de dolor referido por el paciente, entre ambos grupos de estudio. El dolor en los días sucesivos tiene mayor relación con el efecto fotoablativo, los mediadores inflamatorios, el proceso de reepitelización corneal, comunes a ambas técnicas quirúrgicas.

En cuanto al haze corneal, en ambas técnicas se produjo, pero en una minoría de casos, todos con grado I. Fueron tratados con esteroides tópicos (fluorometalona) y sin implicaciones visuales significativas. Los defectos refractivos tratados en estos pacientes con haze no superaron las 4 D en suma algebraica de esfera y cilindro. La energía del láser, entre otras consecuencias, provoca un aumento de la temperatura a nivel del estroma corneal, lo cual constituye uno de los principales factores relacionados con la presencia del haze, aunque se han citado otros, como la regularidad del borde del epitelio corneal receptor, la magnitud del defecto refractivo tratado, la ausencia de medicación tópica esteroidea postoperatoria, así como factores propios del paciente y su cicatrización³⁰-³³.

Diferentes estudios han analizado la respuesta del estroma corneal a la ablación y la consecuente formación del haze corneal. Helena, et al.³⁴ y Kim, et al.³⁵ plantean que la apoptosis de queratocitos y la activación de miofibroblastos son un factor clave en la recuperación del estroma después de los procedimientos de ablación de superficie, y que la ablación transepitelial produce niveles más bajos de apoptosis de queratocitos. Otros autores refieren que la eliminación del epitelio transepitelial produce una superficie uniforme y lisa, ideal para la regeneración epitelial³⁶-³⁹. Los estudios de Chen⁴⁰, et al. exponen el hecho de que la viabilidad de las células epiteliales del limbo se reduce con la aplicación de alcohol, con aumento de la respuesta inflamatoria y daño a los queratocitos del estroma anterior, después de la exposición al mismo.

En la trans-PRK es mayor la carga total de energía del láser excímer. Kaluzny, et al.¹⁶ refieren un tiempo medio de ablación del 163% más largo en el grupo trans-PRK; sin embargo, se debe destacar el hecho de que la mayor parte de la energía del láser se entrega al epitelio, con previa irrigación de gotas de solución salina a 10 °C y con la pausa de 10 segundos antes de continuar a la ablación estromal, factores que atenúan el efecto de aumento de temperatura corneal en estos pacientes.

Aslanides, et al.¹⁴ plantean diferencias significativas de la presencia de haze corneal los primeros 6 meses de postoperatorio, con mayor presencia en el grupo de PRKaa. Al año de tratamiento reportan que no hubo diferencias entre ambos grupos. Kaluzny, et al.¹⁶, hasta 3 meses después de la cirugía, observaron haze con mayor frecuencia en el grupo de trans-PRK, sin diferencias estadísticamente significativas comparado con el grupo PRKaa. Las diferencias no significativas en la intensidad y presencia de haze en los dos grupos pueden explicarse por el uso de mitomicina C, aplicado en ambas técnicas. Sería interesante el análisis comparativo del haze en ambas técnicas sin la utilización de mitomicina C para valorar el efecto real de la ablación. Esto no posible hacerlo en humanos por las evidentes implicaciones éticas.

Aslanides, et al.¹⁴ obtienen que al tercer día del postoperatorio el grupo de pacientes con trans-PRK en su mayoría mostraban cierre epitelial, con diferencias estadísticamente significativas, comparado con el grupo de PRKaa, que en su mayoría se observó cierre epitelial al quinto día del procedimiento. Fattah, et al.⁴¹ obtienen cierre epitelial más rápido con trans-PRK y menor incidencia de erosiones corneales, comparado con el grupo de PRKaa. La razón principal que explica la recuperación más rápida del epitelio corneal en trans-PRK es que el diámetro de la extirpación epitelial coincide con la zona de ablación total, lo que disminuye la superficie de la herida y acorta el tiempo de cierre epitelial²¹,²².

En cuanto a la densidad endotelial corneal no encontramos variaciones posquirúrgicas significativas en los dos procedimientos analizados. No encontramos evidencia científica de alteración endotelial producida por PRKaa o trans-PRK cuando se cumplen de forma óptima los protocolos establecidos para estos procedimientos.

Dentro de las limitaciones del actual estudio se encuentra la evaluación subjetiva del haze corneal en biomicroscopio anterior, siendo otros métodos más objetivos, como la microscopia confocal o la densitometría. Por otra parte, en estudios futuros sería necesario evaluar, además, las diferencias entre ambas técnicas en cuanto a aberraciones corneales y realizar medidas preoperatorias de grosor epitelial con la posibilidad de tratamientos personalizados de trans-PRK.

Conclusiones

La PRK transepitelial de un solo paso y la PRKaa realizadas en pacientes candidatos a cirugía refractiva producen resultados muy similares a los 3 meses de la cirugía en cuanto a AVSC, equivalente esférico obtenido y complicaciones postoperatorias, que son mínimas. La trans-PRK ofrece mayores ventajas al paciente, referentes a menor tiempo quirúrgico, rápido cierre epitelial y menor dolor en el postoperatorio inmediato.