Introducción

El melanocitoma del nervio óptico es una neoplasia benigna que, debido a sus características, confunde a sus observadores, ya que simula ser una neoplasia maligna con posible compromiso vital del paciente. Anteriormente, los pacientes que presentaban esta neoplasia eran enucleados por sospecha de malignidad y compromiso sistémico.

Gracias a Zimmerman, en 1962¹-⁸ se documentó una serie de casos enucleados en quienes al realizar el correspondiente estudio histopatológico se descubrió las características benignas del melanocitoma. Esto, asociado a las nuevas tecnologías como fotografía, angiografía y tomografía de coherencia óptica (OCT), ha hecho posible dar un mejor abordaje a estos pacientes y evitar enucleaciones innecesarias, lo que les ha permitido conservar su visión y anatomía. Asimismo, esta condición se ha asociado con complicaciones raras pero que pueden ocurrir, como por ejemplo, alteraciones del campo visual (40-90%)⁹,¹⁰, crecimiento de la neoplasia (15%) y transformación maligna (1-2%)¹⁰. Entre otras, cabe mencionar el edema de la papila (25%), compresión vascular (3%) y exudación retiniana (12%)²,⁴,⁵.

El propósito de esta revisión es identificar información básica y actualizada sobre el tema para resaltar la importancia en su diagnóstico y manejo para su aplicación en el contexto oftalmológico.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura utilizando las bases de datos PubMed y Web of Science. En la base de datos de PubMed (MEDLINE) se utilizó una estrategia de búsqueda con términos (MeSH) usando los operadores booleanos AND y OR de la siguiente manera: («Optic Nerve Neoplasms»[Mesh] OR «Optic Nerve Diseases»[Mesh]) AND «Melanocytes»[Mesh]. Como resultado se obtuvieron 13 artículos. La búsqueda en Web of Science se llevó a cabo con la estrategia de búsqueda: Optic Nerve AND Melanocytoma. Como resultado se obtuvieron 50 artículos. La palabra «Melanocitoma» no existe como término Mesh, por lo que se usaron otros términos para tratar de englobar a este último y lograr completar la exploración. Se obtuvo como resultado un total de 63 artículos. No se revisó la literatura gris ni se usaron filtros de limitación, como fecha de publicación. Solo se seleccionaron artículos en inglés y en español, por lo que se eliminaron 9 artículos por esta razón. Al realizar la lectura de los abstracts se eliminaron 10 artículos más, ya que no correspondían a la temática a tratar en esta revisión. Se incluyó un capítulo de un libro y un artículo tomado de las referencias bibliográficas de uno de los artículos seleccionados y se eliminaron los artículos repetidos. Con lo que quedó una revisión total de 45 documentos.

Epidemiología

La edad media de diagnóstico es a los 50 años, con un rango entre 1 y 91 años según la revisión de Shields⁹-¹⁴. Sin embargo, en otros reportes se encuentra un rango entre los 17 y los 74 años¹⁴. Un hallazgo similar se encontró en un estudio en población coreana con una edad media de diagnóstico de 46 años¹⁵.

El melanocitoma forma parte del 0.55% de los tumores intraoculares pigmentados, y su localización intraocular más frecuente es el nervio óptico¹⁶. Existen reportes con incidencia de más casos en mujeres (62%) que en hombres (38%)¹⁴,¹⁷, datos que son correspondientes en población coreana (63%)¹⁵ y europea (62%)⁷.

Se ha encontrado igual incidencia entre razas⁹, sin embargo, otros reportes indican mayor frecuencia en personas con piel densamente pigmentada y caucásicos⁴,¹⁴. Shields, et al., en un estudio de 115 pacientes, encontraron que esta lesión se presentaba en el 65% de personas de raza blanca, el 29% de personas de raza negra y el 7% entre indios (1%), árabes (1%), asiáticos (3%) e hispanos (2%)²,¹⁰,¹⁸. La mayoría de las veces es unilateral⁹ (99% de los pacientes¹⁰), y afecta más al ojo derecho (56%) que al izquierdo (43%)².

Debido a la ausencia o baja incidencia de síntomas, su diagnóstico usualmente es en un control oftalmológico de rutina.

Un estudio en población europea publicado por el Dr. Zografos encontró síntomas visuales en el 26% de los pacientes⁷. Del mismo modo, en población coreana, los síntomas visuales estuvieron presentes en un 22% de los pacientes¹⁵, y en un 26% de los pacientes estadounidenses evaluados por Shields⁹,¹⁰,¹⁹.

A pesar de ser una lesión benigna, su contraparte, el melanoma, es una condición fatal. La malignización del melanocitoma es rara, sin embargo, se ha documentado en un 1 a 2% de los casos²,¹⁰,¹²,¹⁴,¹⁵,¹⁷,¹⁹-²⁵.

Presentación clínica

El melanocitoma del nervio óptico en la mayoría de casos es asintomático, es por ello que su diagnóstico principalmente se da en una valoración oftalmológica de rutina³,²³,²⁴, sin embargo, existen reportes de síntomas presentados por los pacientes con esta afección. La disminución de la agudeza visual se ha encontrado hasta en el 26% de los pacientes⁹,¹⁰,¹⁹, que han tenido compromiso isquémico de la arteria central de la retina o necrosis del tumor⁷,⁹,¹⁰,²²,²⁶-²⁸, no obstante, también se ha descrito que la pérdida de visión puede ser secundaria a un edema axonal por compresión del nervio³,⁷,²¹,²²,²⁷,²⁹. Se describió un caso con ceguera secundaria a compresión por melanocitoma en un niño de 12 años, a pesar de este reporte, una pérdida profunda de la visión es rara³⁰.

Aparte de la disminución de la visión, se han descrito otros síntomas, por ejemplo, Shields, en su estudio de 115 casos encontró que entre los síntomas presentados por los pacientes había: visión borrosa (16%), destellos de luz (4%), miodesopsias (4%) y sin síntomas (76%)².

Se ha documentado la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en el 30% de los ojos con melanocitoma, incluso sin afección de la agudeza visual¹⁹,³¹. A pesar de este hallazgo, Shields hace referencia al 9% de los pacientes en uno de sus estudios².

Estos síntomas, al parecer, son secundarios a pequeñas compresiones en las fibras nerviosas o al tamaño del tumor, lo que también llevó a cuestionarse su compromiso en el campo visual, y se encontró que hasta el 90%⁹ de los pacientes con DPAR tenían algún tipo de defecto.

La mejor forma de observar el tumor y sus características es por medio de la oftalmoscopia. En cuanto a la coloración del tumor, se sabe que es una lesión que varía entre el café oscuro y el negro²⁶,³¹. Particularmente, en el estudio de Shields tuvieron un 97% de casos de color negro y solo un 3% de color café²,¹⁰.

Su localización en el disco óptico suele ser inferotemporal¹¹,¹⁵,²⁴,³²,³³. Puede centrarse únicamente en el nervio óptico en el 15% de los casos, sin embargo, en el 54% puede comprometer la coroides adyacente y en el 30%, la retina neurosensorial⁹,¹⁰,¹⁹. En cuanto al área comprometida, Shields encontró que, en el 75% de los casos, el 50% o menos del área del disco está comprometida, mientras que en el 12% compromete más del 90%⁴.

Con relación a la forma, los márgenes del disco tienden a ser de tipo fibrilado o plumoso⁴,¹⁶,¹⁹,²⁴.

Estas lesiones se han visto asociadas a melanocitosis ocular en el 8% de los pacientes²,⁹, y se han encontrado otras asociaciones oculares en pacientes con melanocitoma, sin embargo, no existe evidencia científica que compruebe su relación, como por ejemplo, hipoplasia del nervio óptico (2%), retinitis pigmentosa (1%) e hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (EPR)². También se ha descrito la presencia de un nevo coroideo concomitante con melanocitoma hasta en el 47 a 50% de los pacientes³,⁴,¹³,³³.

Se reportaron dos casos indicando la asociación de melanocitoma con la membrana neovascular coroidea peripapilar, que causaba disminución de la visión y ponía en duda la benignidad de la lesión. Los criterios que permitieron a los cirujanos un abordaje crítico del caso fueron la estabilidad del tamaño del tumor por angiografía y ultrasonografía, así como la ausencia de otras características que hicieran sospechar malignidad²⁷. En el primer caso decidieron dar manejo quirúrgico a la membrana, con mejoría de la agudeza visual²⁷. En el segundo caso existía presencia de membrana neovascular coroidea con edema macular que se trató con bevacizumab con buenos resultados visuales¹². La incidencia de esta patología se ha descrito en el 1% de los pacientes con melanocitoma¹²,³⁴.

Entre otras asociaciones, se han reportado hallazgos típicos de vasculopatía polipoide coroidea en un paciente con melanocitoma del nervio óptico¹⁸, que se presenta como lesiones subretinianas redondeadas pequeñas de color rojo-naranja, en relación con el nervio óptico³⁵, sin embargo, no es el único caso reportado en la literatura. Específicamente el doctor Rouvas describe la asociación y su posible tratamiento con terapia fotodinámica + aflibercept intravítreo con buenos resultados¹⁸.

Por otro lado, algunas investigaciones han encontrado la presencia concomitante de melanocitoma del nervio óptico con tumores de células derivadas de la cresta neural tipo meningioma. No obstante, al ser reportes de caso, no se conocen las implicaciones, por lo tanto, solo se puede afirmar que un meningioma puede estar presente de forma concomitante en un paciente con melanocitoma³⁶.

Kaliaperumal, et al. encontraron el vínculo entre hipertensión arterial (HTA) y melanocitoma fundamentados en el origen de las células pigmentarias, las células de la médula adrenal y los feocromocitos, ya que todas provienen de la cresta neural¹¹. Estos investigadores encontraron HTA asociada a melanocitoma del disco óptico y metabolitos hormonales en orina¹¹.

Con respecto a lo anterior, en Corea, un 19% de los pacientes se asociaron a HTA y un 8% a tumores coexistentes derivados de la cresta neural¹⁵.

Con relación a algunas enfermedades sistémicas, el melanocitoma se ha encontrado en condiciones como la neurofibromatosis tipo 2²,⁹, carcinoma de células basales⁹, vitíligo⁹, facomatosis pigmentovascularis¹⁰ y meningioma intracraneal⁹,¹⁰, aunque al existir solo algunos reportes de caso, su relación aún no se ha podido confirmar.

Para concluir las asociaciones encontradas, un extraño caso mostró la presencia de fosfenos inducidos por sonidos fuertes, predominantemente en la oscuridad, en el ojo con melanocitoma de un paciente. Se cree que esta relación tiene un componente más central, al presentarse persistencia de los fosfenos luego de la enucleación²⁹.

Entre algunas complicaciones asociadas a la presencia del melanocitoma, hay estudios que han evidenciado edema del disco (25%)¹⁹, palidez del disco (2%)²,¹⁰, edema intrarretiniano (16%)¹⁹,²⁶, fluido subretiniano (14%)¹⁹,²⁶, exudados intrarretinianos (12%)¹⁹,²⁶, neovascularización retiniana/coroidea (1%)²,¹⁰, hemorragias focales (5%)¹⁹. Estas últimas usualmente son leves, y se cree que son secundarias a vascularización yuxtapapilar.

Se han reportado siembras vítreas en un 4%²,⁹,¹⁹, en ocasiones estas siembras se extienden a la cámara anterior y forman un pseudohipopion negro, además, en estos pacientes se producen necrosis isquémicas del tumor con compromiso severo de la visión.

Las oclusiones vasculares se reportan en un 3% de los casos¹⁹,²⁶, divididas así: arteria central de la retina (2%) y de rama (1%)². Por lo tanto, son causa de disminución considerable de la agudeza visual. Se describió, en una paciente australiana, el crecimiento y transformación maligna de un melanocitoma, que causó oclusión vascular y glaucoma neovascular secundario, que asociado al dolor y, más que nada, al efecto de masa produjo bradicardia sintomática por un reflejo oculocardíaco¹⁷.

Se ha reportado también, en la literatura, la presencia de neurorretinitis secundaria a necrosis e inflamación⁸.

Hay estudios que han demostrado que estas lesiones son estables, con un promedio de tamaño basal de 2 mm (1-10 mm) y grosor de 1mm (0,5-3 mm) para población americana²,¹⁰, y de 3.1 mm (1.6-4.4 mm) y 1.9 mm (0.8-2.4 mm), respectivamente, para población coreana¹⁵.

El crecimiento de lesiones benignas confirmadas por patología postenucleación se ha documentado en un 10 a 15% de los casos⁹-¹³,¹⁶,¹⁷,²¹-²⁴,³⁰,³¹,³³,³⁷,³⁸, luego de varios años de seguimiento, aproximadamente de 5 a 20 años⁴.

Por lo tanto, un crecimiento mínimo no debe confundirse con transformación maligna. Asimismo, una disminución del tamaño se ha evidenciado en un 3% de los casos⁴.

La malignización, aunque rara, también es posible, y se ha evidenciado en el 1 a 2%¹²,¹⁴,¹⁵,¹⁷,¹⁹-²³,²⁵,³⁴. Algunas de las características que pueden hacer sospechar una transformación maligna son, por ejemplo, una lesión pequeña que inicialmente solo comprometa el disco óptico, que presente crecimiento y extensión con pérdida de la visión secundaria a una oclusión vascular⁹,¹⁰. Otra característica sospechosa es el grosor mayor a 1.5 mm en el momento del diagnóstico, que a su vez es un factor de riesgo para crecimiento del tumor¹⁰,¹⁵,¹⁹. Dentro de los reportes de caso en donde se ha documentado la malignización, se habla de lesiones al inicio planas (2 mm), con crecimiento en altura de 4 y 6.7 mm en un periodo de 5 y 6 años de seguimiento, respectivamente³. Por lo que, en el reporte del Dr. Sharma, en India, pudieron sospechar una lesión maligna que contaba con todas las características de un melanocitoma a excepción de una altura en ecografía de 5.2 mm³.

Por lo que se refiere a estudios genéticos, recientemente se ha demostrado una asociación genética en la mutación de GNAQ/11 en varias lesiones de tipo pigmentado, como en el nevo azul, melanosis ocular, melanocitoma ciliocoroideo, melanoma y lesiones en piel. Otro estudio confirma su asociación con melanocitoma del nervio óptico y del iris⁶. Por otro lado, las mutaciones en BAP1 están presentes hasta en el 84% de los melanomas uveales metastásicos, y en este estudio sugieren confirmar con estudios de mayor muestra las implicaciones de un BAP1 en un paciente con melanocitoma, ya que su presencia podría implicar tratamientos agresivos en pacientes con lesiones aparentemente benignas⁶.

Patología

En los análisis histopatológicos se han descrito dos tipos de células:

Así mismo se pueden encontrar macrófagos llenos de pigmento flotando en el vítreo que pueden causar glaucoma secundario¹⁴.

Un estudio realizó la correlación histopatológica del tumor evidenciando edema del tejido neural prelaminar, desplazamiento retiniano y pliegues. Las capas comprimidas también se vieron como pliegues en la patología⁵.

Fisiopatología

Se piensa que es una lesión congénita, tipo hamartoma que se desarrolla de melanocitos aberrantes de la lámina coroidalis³,¹¹,²³,³²,³⁹,⁴⁰, sin embargo, es raro encontrarla en niños. Shields reportó un caso, en el que se documentó la aparición de una lesión pigmentada del nervio óptico en un paciente con reportes fotográficos previamente normales, lo que sugiere una aparición de novo en la edad adulta o una pigmentación de una lesión congénita amelanótica⁹,¹⁰,⁴⁰.

Diagnóstico

El diagnóstico de estas lesiones se realiza típicamente por oftalmoscopia, sin embargo, suelen ser necesarios ciertos paraclínicos como las fotografías, angiografía fluoresceínica, OCT y ecografía como parte del apoyo diagnóstico de las posibles complicaciones y síntomas asociados a la lesión, así como también para documentar su estabilidad y crecimiento. Shields sugiere seguimiento fotográfico de las lesiones cada 1 a 2 años²,⁴ y Sharma, el seguimiento del tamaño de la lesión por ecografía³.

Angiografía retinofluoresceínica

En cuanto a la angiografía retinofluoresceínica, se evidencia hipofluorescencia y autohipofluorescencia⁴,¹⁹,²¹,³⁴,³⁸, probablemente secundarias a las células densamente pigmentadas y compactadas¹⁹,³⁸, con relativa poca vascularización y ausencia de lipofuscina³⁸. La retina adyacente en la autofluorescencia es isoautofluorescente⁴¹. La región adyacente del tumor puede verse hiperfluorescente cuando existe edema asociado del disco⁴,¹⁹ o fluido subretiniano² (Fig. 1). Esto coincide también con los hallazgos en la angiografía con verde de indocianina, donde esta lesión se muestra hipofluorescente¹⁰,²¹.

Figura 1 Superior izquierda: Corresponde a la foto a color de un melanocitoma del nervio óptico. Superior derecha: Angiografía fluoresceínica. Inferior Izquierda: Fase temprana. Inferior derecha: Fase tardía. En esta foto se evidencia compromiso del disco óptico por la lesión pigmentada, y el bloqueo en la fluorescencia secundario a la densa pigmentación (fotografía cortesía de la Dra. Zeiad Eldaly, de Eldaly, et al.²³). 

En términos de fluorescencia, en China se realizó un estudio con autofluorescencia con luz infrarroja, que parte del principio de ser hiperfluorescente en lugares con alta concentración de melanina como la coroides, especialmente en la fóvea, y muestra así una hiperfluorescencia del melanocitoma que permite resaltar y delinear de forma adecuada la lesión³⁸.

Ultrasonografía ocular

Una lesión de más de 0.5 mm de elevación puede ser detectada por una ecografía ocular o una tomografía axial computarizada, sin embargo, este examen no puede diferenciar un melanocitoma de otro tipo de lesiones elevadas ni la extensión microscópica del tumor⁹,¹⁰,¹⁹,³⁸. Los hallazgos típicos de un melanocitoma en ecografía modo B son solidez acústica y reflectividad interna de media a alta (Fig. 2)³,¹⁹.

Figura 2 Fotografías seriadas de una ultrasonografía modo B del ojo izquierdo de un paciente con melanocitoma del nervio óptico en 2011 (superior), 2012 (central) y 2013 (inferior). Evidencia que no hubo cambios en el tamaño de la masa, ecogenicidad o excavación coroidea (fotografía cortesía de la Dra. Zeiad Eldaly, de Eldaly, et al.²³). 

Tomografía de coherencia óptica

Es posible también la realización de una OCT, sin embargo, será útil únicamente evaluando las condiciones asociadas, como el fluido subretiniano y el edema retiniano cistoide⁹,²⁰,³⁸,⁴¹, así como el grosor retiniano sobre el tumor²⁰, ya que la densidad del tumor bloquea el paso de la luz y evita observar otros detalles internos.

Entre técnicas de spectral domain (SD) o time domain (TD), el SD muestra ventajas sobre el TD, es más rápido y tiene mayor resolución³². Es posible observar una masa prepapilar, lisa y en forma de domo de alta reflectividad que es continua con la capa de fibras nerviosas adyacente⁵,¹⁹,²⁶,³²,³⁸,³⁹, y que genera una densa sombra acústica⁵,¹⁰,¹⁹,²⁶,³²,³⁸,³⁹ que representa el vacío interno de la masa sin otros detalles (Fig. 3)⁵,²⁶. Al realizar una correlación histopatológica, la superficie hiperreflectiva corresponde a un área de degeneración gliótica e hiperpigmentación⁵. En algunos casos también es posible documentar las siembras vítreas¹⁰, sobre todo cuando se combina la OCT con la oftalmoscopia láser de barrido⁵.

Figura 3 Tomografía óptica coherente de la cabeza del nervio óptico. Evidencia una superficie altamente reflectiva con sombra óptica de las estructuras posteriores a la lesión (fotografía cortesía de la Dra. Zeiad Eldaly, de Eldaly, et al.²³). 

Se realizó un estudio en Japón donde usaron el SD-OCT para identificar características en los vasos retinianos de personas con melanocitoma del disco óptico, y se observaron ciertas estructuras tubulares sobre la superficie apical y retiniana del tumor, que correspondieron a las primeras ramas de la arteria y vena central de la retina, lo que se presume genera el componente irregular de las superficies. Los vasos más profundos son oscurecidos por la sombra acústica, y estos típicamente mostraban ciertos puntos hiperreflectivos perivasculares de distintos tamaños a diferencia de las ramas principales y los vasos en las porciones donde no había tumor²⁰.

Estos vasos, además, mostraban un curso tortuoso desde la superficie del tumor hacia la retina, lo que puede ser asociado a las complicaciones vasculares del tumor²⁰. Los puntos hiperreflectivos perivasculares observados pueden corresponder a extravasaciones de lípidos y proteínas desde el tumor, melanófagos o células tumorales²⁰. Un estudio evaluó la presencia de drusens enterradas en el disco óptico en asociación a melanocitoma, que por su ausencia de calcificación no son visibles por otras técnicas, pero sí por medio de OCT⁴².

Campo visual

En el campo visual, se han observado alteraciones en un 40%¹⁰ a 90%⁹,²³,³⁴ de los pacientes. Comprendiendo defectos como, por ejemplo, aumento mínimo y mayor de la mancha ciega⁴ en el 15 y 75% de los pacientes, respectivamente⁴],⁹,¹⁶, escalones nasales en el 10%⁹, y defectos relativos y arqueados absolutos del haz de fibras nerviosas en el 20% en cada caso⁴,⁹. Shields en su estudio encontró que el 24% de sus pacientes tenían campos alterados, el 32% con aumento de la mancha ciega y el 24% con un defecto en uno de los cuadrantes (Fig. 4)².

Figura 4 Mapa de grosor de capa de fibras nerviosas (ojo derecho e izquierdo, respectivamente). Se puede apreciar una configuración normal en patrón de doble colina en el ojo derecho y una pérdida de capa de fibras nerviosas correspondiente a la localización de la lesión en el ojo izquierdo (fotografía cortesía de la Dra. Zeiad Eldaly, de Eldaly, et al.²³). TEMP: cuadrante temporal; SUP: cuadrante superior; NAS: cuadrante nasal; INF: cuadrante inferior. 

Diagnóstico diferencial

Dentro de las lesiones que se debe tener en cuenta a la hora de valorar un paciente con sospecha de melanocitoma, encontramos las siguientes: melanocitoma yuxtapapilar de la coroides, nevus coroideo, hiperplasia del EPR, hamartoma combinado de la retina y EPR, adenoma del EPR, melanoma metastásico al nervio óptico, hemorragia vítrea epipapilar, melanoma coroideo, Pits del nervio óptico, entre otros²⁴-²⁶,³⁴,³⁷,⁴⁰.

Tratamiento

Dada su condición benigna, no es necesario realizar manejo alguno de la lesión. La documentación fotográfica anual de la lesión y la evaluación fundoscópica, así como la indagación de posibles síntomas que sugieran progresión son suficientes en estos casos⁹,¹⁰. Existen casos en los que puede ser necesario realizar una biopsia con aguja fina y su consiguiente enucleación en caso de demostrarse malignidad por las características en la biopsia o la expresión genética¹⁰,¹⁴,²⁴,²⁸. El tratamiento de condiciones asociadas al melanocitoma como membranas epirretinianas, edema macular o glaucoma puede ser necesario para conservar o mejorar la agudeza visual, así como el manejo de sus posibles complicaciones.