Introducción

Los trastornos hipertensivos durante la gestación son algunas de las principales complicaciones obstétricas en muchos países del mundo, y constituyen una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal. La frecuencia reportada muestra gran variabilidad y sus valores oscilan del 12 al 22%. México presenta cifras semejantes. La preeclampsia/eclampsia origina el 70% de los estados hipertensivos durante el embarazo, y el 30% lo representan pacientes con hipertensión crónica preexistente.

En el año 2000 el Sistema Nacional de Salud de México reportó 466 defunciones por trastornos hipertensivos durante la gestación, lo que representa un 35.17% de las causas de mortalidad materna¹.

Esta descrita la importancia de una adecuada exploración del fondo de ojo y la información valiosa que esta puede proporcionarnos. Durante el embarazo existen cambios oculares fisiológicos, como hipotensión ocular mediada por un aumento en la salida de humor acuoso², disminución de la sensibilidad corneal con probable edema³, cambios patológicos que pueden resultar en el desarrollo de coriorretinopatía serosa central⁴, crecimiento de tumoraciones uveales⁵ o progresión de retinopatía diabética⁶. En la preeclampsia, las pacientes pueden percibir fenómenos ópticos que pueden predecir la evolución de preeclampsia a eclampsia, ya que los cambios oftalmológicos se manifiestan como una retinopatía hipertensiva. El signo clínico más frecuente son los espasmos arteriolares, que se reportan en un 40 a 100% de pacientes con preeclampsia y se acompañan de zonas de isquemia retiniana⁷. Se pueden presentar hemorragias, exudados, edema retiniano difuso y papiledema. Se reportan desprendimientos de retina serosos en el 10% de pacientes con eclampsia y el 1 a 2% de pacientes con preeclampsia severa⁸.

El examen oftalmoscópico nos puede ayudar a estimar el estado vascular de la placenta y predecir el aumento de la severidad de la toxemia relacionado con los hallazgos oculares.

Dentro de la fisiopatología de la preeclampsia, se encuentra una pérdida del balance de factores angiogénicos, tales como factor de crecimiento vascular endotelial y factor de crecimiento derivado de plaquetas. Estos factores se encuentran sobreexpresados durante el embarazo y su inhibición produce hipertensión y proteinuria dependiente de la dosis⁹.

Se han realizado estudios donde se evalúa la severidad de la retinopatía hipertensiva con el grado de severidad en la alteración sistémica por preeclampsia, y se ha encontrado una correlación directa¹⁰.

El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos encontrados en el examen de fondo de ojo durante el puerperio inmediato, en pacientes que previamente habían sido diagnosticadas con preeclampsia. Esto con la finalidad de evaluar y comparar los hallazgos de este estudio con aquellos descritos en la literatura en poblaciones distintas a la mexicana, y de esta forma establecer la importancia de la exploración oftalmológica en pacientes con preeclampsia.

Material y métodos

Este fue un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal que se realizó de agosto de 2014 a diciembre 2014. Se revisaron pacientes de sexo femenino hospitalizadas por diagnóstico de preeclampsia en un hospital maternoinfantil de la Ciudad de México durante el puerperio inmediato. En caso de presentar preeclampsia severa, se revisaron en el servicio de terapia intensiva; y en el caso de presentar preeclampsia leve, se revisaron en el servicio de puerperio patológico.

Se obtuvo la firma de consentimientos informados de las pacientes para poder realizar la revisión y recolección de datos para la realización del estudio. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz y cumpliendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki.

A las pacientes se les realizó un estudio de fondo de ojo mediante oftalmoscopio indirecto (Vantage Plus LED, Keeler, Opthalmic Instruments, Reino Unido) bajo midriasis farmacológica con tropicamida/fenilefrina (T-P Ofteno, Laboratorios Sophia, México) y lente aérea de 20 D (Volk Optical, Inc., EE.UU), utilizando la mínima iluminación y realizando oclusión de puntos lagrimales para minimizar la absorción sistémica del colirio. No hubo eventos adversos relacionados a la aplicación del colirio o a la revisión oftalmológica.

Se estadificó el grado de retinopatía hipertensiva utilizando la clasificación de Keith-Wagener-Barker (KWB)¹¹. Se tomaron registros de resultados de laboratorio y de signos vitales del expediente clínico de las pacientes, así como el registro del tratamiento antihipertensivo instituido.

La clasificación de la preeclampsia se realizó de acuerdo a los lineamientos propuestos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos¹².

Para el análisis estadístico se realizó un modelo de regresión lineal para relacionar el grado de retinopatía hipertensiva con los niveles de enzimas hepáticas, el conteo plaquetario, la tensión arterial media, la proteinuria, la presencia de edema de miembros inferiores, la edad y el tratamiento antihipertensivo. Se utilizó el programa SPSS, Nueva York, EE.UU. y se consideró un valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Se estudiaron 32 pacientes de sexo femenino con una edad media de 23.84 (DE ± 5.7) en el puerperio inmediato de un hospital maternoinfantil de la Ciudad de México (Tabla 1).

De acuerdo al grado de preeclampsia, se obtuvieron tres grupos: 1) preeclampsia severa, 6 (23.07%) pacientes presentaron retinopatía hipertensiva grado III, 9 (34.61%) presentaron grado II, 5 (19.23%) presentaron grado I y 6 (23.07%) presentaron grado 0; 2. preeclampsia leve, 2 (40%) pacientes presentaron retinopatía hipertensiva grado II, 1 (20%) presentó grado I y 2 (40%) presentaron grado 0; y 3) síndrome de HELLP incompleto, 1 (100%) paciente presentó retinopatía hipertensiva grado I.

En las pacientes con preeclampsia severa, predominaron el vasoespasmo (80.76%) y los cruces arteriovenosos (57.69%) como signos clínicos. Las pacientes con preeclampsia leve tuvieron resultados similares, el 40% presentaron cruces arteriovenosos y el 60% vasoespasmo. La paciente con síndrome de HELLP incompleto presentó vasoespasmo (100%) (Tabla 2).

Durante la exploración de las pacientes, se identificaron 16 con presencia de edema de miembros inferiores, las principales manifestaciones clínicas fueron cruces arteriovenosos (56.2%) y vasoespasmo (68.7%); y 14 pacientes presentaron proteinuria, de las cuales, la mayoría tenían como signo clínico predominante vasoespasmo (85.7%), seguido de cruces arteriovenosos (71.42%). Las enzimas hepáticas se identificaron con niveles alterados en 10 pacientes, de las cuales, el hallazgo clínico oftalmológico más frecuente fue el vasoespasmo (80%) (Tabla 3).

Las pacientes con preeclampsia y edema de miembros inferiores presentaron con mayor frecuencia datos clínicos compatibles con retinopatía hipertensiva grado II y III de KWB. En las pacientes con proteinuria, los grados II y III estuvieron presentes hasta en el 70% de las pacientes, mientras que en las pacientes con enzimas hepáticas alteradas, se identificó retinopatía hipertensiva grado I predominantemente (40%) (Tabla 4).

El 46.87% de las pacientes se encontraba bajo tratamiento con nifedipino, mientras que el 15.62% recibió tratamiento combinado con propanolol y nifedipino y el 37.5% no requirió tratamiento hipotensor, lo que resultó en una tensión arterial media de 104.04 entre los tres grupos.

La comparación entre el grado de retinopatía hipertensiva y la edad fue estadísticamente significativa (p = 0.044), no así al realizar la comparación con las enzimas hepáticas, proteinuria, edema de miembros inferiores, la tensión arterial media y el conteo plaquetario (Tabla 5).

Discusión

El hallazgo fundoscópico más frecuente fueron los cruces arteriovenosos y el vasoespasmo arteriolar en los tres grupos reportados.

En todos los grupos, el hallazgo más frecuente es el vasoespasmo generalizado, sin embargo, son hallazgos diferentes a los publicados por Rasdi, et. al, quienes reportan que hasta el 70% de las pacientes tenían un fondo de ojo sin alteraciones y sin retinopatía hipertensiva hasta en el 82%, pero no hacen la distinción de grupos de acuerdo a la severidad de la preeclampsia. En su estudio reportaron 1 paciente con desprendimiento de retina seroso bilateral, mientras que en nuestro estudio ninguna paciente presentó desprendimiento de retina seroso¹².

Tadin, et al, demuestran una correlación importante entre el grado de hipertensión y la severidad de la retinopatía hipertensiva, en contraste con nuestro estudio, donde no es constante este hallazgo, sin embargo, el grupo de pacientes estudiado por Tadin eran aún gestantes¹⁰.

Existe un mayor grado y proporción de retinopatía hipertensiva en pacientes con preeclampsia severa que en pacientes con preeclampsia leve.

El grupo con mayor grado de severidad de la retinopatía hipertensiva fue el grupo asociado a proteinuria, seguido del grupo asociado a edema de miembros inferiores.

Los resultados de los hallazgos fundoscópicos son homogéneos en todos los grupos.

Solamente se presentaron síntomas visuales, tales como fosfenos en 2 pacientes (6.2%), sin reportes de metamorfopsia, micropsia o alteraciones de la percepción del color.

En los pacientes estudiados no se encontraron pacientes que tuviesen retinopatía hipertensiva grado IV, tampoco desprendimientos de retina serosos. La edad fue el factor que tuvo mayor relación al grado de retinopatía hipertensiva, tal vez explicándose por el desarrollo progresivo de ateroesclerosis, que justificaría los hallazgos clínicos descritos a pesar de encontrarse cifras tensionales con tendencia a la normalidad.

Dentro de las limitaciones del estudio están la necesidad de una muestra más amplia para validar los hallazgos descritos en el mismo y la necesidad de un grupo control para realizar un estudio comparativo con población sana. Así mismo, otra limitante fue que no se tuvo el registro de la presión arterial previa a la instauración del tratamiento antihipertensivo para de esta forma poder tratar de identificar si existían cifras tensionales mayores y su relación con el grado de retinopatía hipertensiva.

Conclusiones

Mediante el estudio realizado se describen los hallazgos fundoscópicos en pacientes con preeclampsia de un hospital en México. Se observó retinopatía hipertensiva grado I, II y III en las pacientes con preeclampsia severa, mientras que en pacientes con preeclampsia leve se observó retinopatía hipertensiva grado I y II. La edad es un factor importante que se asocia con el grado de daño microvascular asociado a hipertensión arterial y, por lo tanto, las manifestaciones oftalmológicas que se puedan identificar.