Introducción

El término avulsión significa «extracción por la fuerza». La avulsión postraumática del globo ocular es una condición clínica muy infrecuente. Está asociada a traumatismos faciales y craneoencefálicos¹.

Se clasifica en: avulsión incompleta, cuando afecta solo el nervio óptico, y avulsión completa, cuando compromete el nervio y los músculos extraoculares²,³.

Según Morris, existen tres posibles mecanismos de acción: a) un objeto que entra en la órbita y ejerce la función de cuña o palanca al globo ocular; b) fracturas del hueso de la órbita que desplazan el globo, y c) la fuerza de desaceleración. Existen otros mecanismos como: estrechamiento de la órbita por fractura, hemorragia orbitaria⁴.

El objetivo es describir un caso de avulsión postraumática del globo ocular posterior a un trauma en el macizo facial y el cráneo y discutir su manejo más apropiado.

Presentación del caso

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 20 años, que estando en estado etílico sufre un accidente de tránsito cuando iba como pasajero en la parte posterior de una motocicleta. El paciente señala que se golpeó la cara y el ojo derecho, y que presentó pérdida súbita de visión en este ojo. Niega pérdida de conciencia.

El paciente fue auxiliado y llevado a un hospital general donde fue examinado por un neurocirujano, quien a la clínica y al solicitarle una tomografía computarizada de cráneo y órbitas no evidencia signos de fractura o de edema cerebral y lo cataloga como un paciente neurológicamente estable con un Glasgow de 15/15, por lo que decide enviarlo a nuestro instituto para que se le realice una evaluación oftalmológica. No se realizó resonancia magnética por falta de medios económicos y porque el paciente no contaba con un seguro médico.

El paciente llega a nuestra institución aproximadamente después de 15 horas de pasado el suceso. Al examen ectoscópico se evidencia que el globo ocular derecho se encuentra íntegro, pero fuera de la cavidad orbitaria (Figs. 1 y 2). Se observa que la córnea tiene un edema de una cruz (+), lo cual permite visualizar detalles de la cámara anterior, pupila semidriática que no reacciona a la luz y fondo de ojo no evaluable por presencia de hemovítreo, desinserción total de los músculos recto medial y recto inferior.

Figura 1 Avulsión postraumática del globo ocular derecho. Nótese la córnea totalmente lateralizada hacia el canto externo. 

Figura 2 Tomografía que muestra la ausencia del globo ocular derecho en la órbita. No se evidencia signos de fractura ósea en pared orbitaria. 

Presentó al ingreso en nuestra institución una agudeza visual en el ojo derecho de no percepción de luz y 20/30 en el izquierdo. Se decide realizar una exploración quirúrgica para evaluar los daños anatómicos y ver la posibilidad de recolocación del globo ocular en la órbita. Se encontró que el nervio óptico estaba seccionado conjuntamente con las arterias ciliares cortas posteriores y que el globo ocular solo contaba con la circulación colateral de los músculos extraoculares, por lo que se decide completar la enucleación (Figs. 3 y 4). Al evidenciar la sección total del recto medial e inferior y el daño extenso en la superficie ocular, se consideró alta la posibilidad de exposición y extrusión de un implante, por lo que se decidió no colocarlo (Fig. 4).

Figura 3 Globo ocular avulsionado con 25 mm de nervio óptico. 

Figura 4 Paciente postenucleación. 

La muestra fue enviada para su estudio al laboratorio de patología ocular, el cual encontró presencia de fibrina en la cámara anterior, sinequias iridocristalinianas, desprendimiento del cuerpo ciliar, hemorragia coroidea y supracoroidea, hemovítreo denso, necrosis retinal, atrofia óptica y meninges sin nervio óptico.

Discusión

La avulsión postraumática del globo ocular es una condición clínica muy infrecuente y, por lo general, está relacionada con el trauma de las estructuras maxilofaciales¹,². En nuestro caso no hubo fracturas de huesos de la órbita, cráneo, según imágenes tomográficas.

Todo paciente con avulsión del nervio óptico y luxación del globo ocular postrauma debe tener primero un examen clínico neurológico completo que incluya un control tomográfico y de resonancia magnética. Se recomienda iniciar terapia antibiótica de amplio espectro para prevenir infecciones¹,³.

Dependiendo del estado anatómico y visual del globo ocular, se debe tratar de reposicionar en la órbita por su beneficio estético y psicológico. La reposición del globo ocular depende del estado funcional del ojo, la integridad anatómica del globo ocular, la presencia de infecciones, el estado vascular ocular, la vitalidad de los tejidos oculares, la presencia de dolor⁴,⁵. El recolocar el globo ocular en la órbita permite evitar al paciente la sensación de mutilación, conseguir un mejor resultado estético. En el caso de los niños favorece y estimula el desarrollo orbitario⁶,⁷.

Aunque en algunos casos el globo ocular evolucione después a la ptisis bulbi, se ha visto que, un tiempo después, el paciente muestra más aceptación a someterse a una cirugía de evisceración para mejorar su aspecto estético⁷. Si el daño no involucró totalmente la arteria oftálmica, el globo ocular difícilmente llegará a la ptisis bulbi⁷.

La literatura señala que, en este tipo de traumas, el orden de avulsión de los músculos extraoculares según la frecuencia es: recto medio, recto inferior, recto lateral y oblicuos⁵,⁶,⁸. En nuestro paciente, este dato es concordante.

Teniendo en cuenta los mecanismos de acción, nuestro paciente refiere que no se le introdujo ningún objeto extraño en su órbita, por lo que presumimos que uno de los principales mecanismos fue la desaceleración, la cual es descrita por Song y Carter⁶.

Conclusiones

La avulsión postraumática del globo ocular es una condición clínica muy infrecuente, pero está muy relacionada con el trauma de estructuras faciales y orbitarias.

Se debe evaluar a estos pacientes de manera integral, desde la perspectiva de cada especialidad: neurología, oftalmología, cirugía de cabeza y cuello.

Dependiendo del estado anatómico y visual del globo ocular, se debe tratar de reposicionar en la órbita por su beneficio estético y psicológico.