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Introducción
La conjuntivitis neonatal (CN) es una infección aguda de la membrana conjuntival frecuente en la edad neonatal, que, de no tratarse, conlleva el riesgo de pérdida visual1-3. La prevalencia oscila entre el 1.6 y el 11.3%4, aumenta en países en desarrollo y es causa de ceguera en cerca de 10.000 neonatos por año. De ellos, la mitad en el continente africano2,5.
La causa de la CN puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. Dentro del primer grupo, en el siglo XX, antes del uso generalizado de profilaxis ocular, la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae, microorganismos relacionados con infecciones de transmisión sexual, eran los principales agentes etiológicos6. Estudios publicados recientemente continúan reportando la C. trachomatis como causa importante de CN en algunos países en desarrollo7,8, pero en menor proporción comparado con tiempos pasados.
Actualmente, en diferentes estudios realizados sobre la epidemiología de la CN, los agentes bacterianos de la flora de la piel y del ambiente (Staphylococcus sp.) es decir, bacterias no gonocócicas, son aislados con mayor frecuencia en cultivos de secreción conjuntival2,9,10.
Esta transición de la epidemiología de la CN obedece a la introducción de la profilaxis ocular en el recién nacido (RN), mejoras en la calidad de los programas de atención materna, del parto y tratamientos oportunos11,12. En las regiones donde no se encuentren estas mejoras, la prevalencia por microorganismos de origen genitourinario continúa siendo alta3.
Hay pocos estudios sobre la etiología microbiana de la CN a nivel local, y los que hay fueron publicados hace más de una década13,14. Por estas razones, se desarrolló el presente trabajo con el objetivo de establecer los principales agentes causales, su sensibilidad antibiótica y posibles factores de riesgo asociados.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, ambispectivo, en dos fases, en el total de pacientes con diagnóstico de CN atendidos en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación, en Medellín, Colombia, entre enero de 2012 y diciembre de 2017 (fase retrospectiva) y entre enero y noviembre de 2018 (fase prospectiva). Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico clínico de CN, menores de 30 días de edad, con cultivos positivos de secreción conjuntival y con registro de los resultados de sensibilidad a los antibióticos disponibles para cada cultivo. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de dacrioestenosis, celulitis preseptal, o queratoconjuntivitis.
Se identificaron las siguientes variables sociodemográficas de la madre y el RN (edad, género, procedencia), de la madre (vía de parto, infecciones asociadas periparto, número de controles prenatales, complicaciones periparto no infecciosas) y del RN (cultivo para bacterias aerobias en agar sangre y agar chocolate, detección de antígeno para C. trachomatis y cultivo especial en Thayer-Martin para N. gonorrheae, presencia de dacrioestenosis u otra enfermedad ocular asociada, enfermedad sistémica concomitante, factores de riesgo periparto en la madre, tipo de antibióticoterapia recibida tópica y sistémica en el neonato y sensibilidad antibiótica).
La información de los resultados de los cultivos de secreción conjuntival positivos fue proporcionada por el laboratorio clínico del Hospital Universitario de San Vicente Fundación. La información de las variables demográficas y clínicas se extrajeron de las historias clínicas electrónicas de los pacientes, las cuales reposan en el sistema operativo SAP del Hospital Universitario San Vicente Fundación.
Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos en Microsoft Excel Office 365® (Vermont, EE.UU) con las variables mencionadas. El análisis estadístico se llevó a cabo con el software R. Las variables cualitativas se describen según frecuencias absolutas y relativas para cada categoría. Las variables cuantitativas se seguían con una distribución normal empleando la prueba Kolmogorov Smirnov. Las variables que distribuyen normal se describen según su promedio y desviación estándar. Todos los investigadores participaron en la producción y aprobación del documento final. La investigación fue avalada por el Comité de Ética del Hospital Universitario de San Vicente de Fundación y de la Universidad de Antioquia.
Resultados
Variables demográficas
Entre enero de 2012 y noviembre de 2018 se revisaron 106 historias clínicas de neonatos con diagnóstico clínico de CN y cultivos positivos de secreción conjuntival. En 24 casos (22%) se diagnosticó dacrioestenosis y en 3 (2.8%) celulitis periorbitaria, por lo cual fueron excluidos del análisis. Hubo 10 pacientes que tenían una edad de más de 30 días y no cumplían con la definición de CN, por lo que tampoco se incluyeron en el estudio. Finalmente se incluyeron en el análisis un total de 69 pacientes, 45 (65.2%) eran del sexo masculino y 24 (34.78%) del sexo femenino. Las características demográficas se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Variables demográficas (n = 69)
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Edad neonatos (días)* | 15 ± 8.3 | |
| Género neonato | ||
| Masculino | 45 | 65.2 |
| Femenino | 24 | 34.8 |
| Procedencia madre | ||
| Urbana | 32 | 46.4 |
| Rural | 35 | 50.7 |
| Sin registro | 2 | 2.9 |
| Edad gestacional madre (semanas)* | 35 ± 4.8 | |
| Número controles prenatales* | 5.3 ± 3.2 | |
| Vía del parto | ||
| Vaginal | 52 | 75.4 |
| Cesárea | 17 | 24.6 |
| Servicio de atención y diagnóstico del neonato | ||
| Urgencias de pediatría | 41 | 59.4 |
| Salas generales de hospitalización | 11 | 15.9 |
| UCIN | 14 | 20.3 |
| UCEN | 3 | 4.4 |
| Infección genitourinaria en la madre | ||
| Ninguna | 31 | 44.9 |
| ITU | 7 | 10.1 |
| Vulvovaginosis | 5 | 7.3 |
| Estreptococo agalactiae | 4 | 5.8 |
| Complicaciones periparto | ||
| Ninguna | 44 | 58.7 |
| RPMO | 16 | 21.3 |
| SPP | 6 | 8.0 |
| THAE | 4 | 5.3 |
| Pacientes con CN sin y con enfermedad sistémica | ||
| Sin enfermedad sistémica (neonatos | 21 | 30.4 |
| con CN solamente) | ||
| Con enfermedad sistémica asociada | 48 | 69.6 |
*Promedio ± desviación estándar.
CN: conjuntivitis neonatal; ITU: infección del tracto urinario; RPMO: ruptura prematura de membranas ovulares; SPP: síndrome de parto pretermino; THAE. trastorno hipertensivo asociado al embarazo; UCEN: unidad de cuidados especiales neonatales; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales.
El 75.3% (n = 52) de los partos fueron por vía vaginal y el 24.6% (n = 17) por cesárea. La mayoría de estos pacientes se diagnosticaron en el servicio de urgencias (n = 41, 59.2%), unidad cuidados intensivos neonatales (n = 14, 20.2%) y salas generales pediátricas (n = 11, 15.9%). Todos los pacientes recibieron manejo intrahospitalario.
Se evaluó la presencia de infección genitourinaria asociada al periodo periparto en las madres de los RN, y se encontró la infección del tracto urinario (ITU) en el 10.4% (n = 7), seguida de la vulvovaginosis en el 7.25% (n = 5) y tamizaje para S. agalactiae positivo en el 5.8% (n = 4). En el 44.93% (n = 31) de los casos no se reportó ninguna infección genitourinaria asociada al periodo periparto.
Se estudiaron las complicaciones periparto en las madres y su relación con los neonatos que desarrollaron CN, y se determinó que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) (n = 16, 21.3%), el síndrome de parto pretérmino (SPP) (n = 6, 8%) y, en menor porcentaje, el trastorno hipertensivo asociado al embarazo (THAE) (n = 4, 5.3%) fueron los factores más frecentes (Tabla 1).
Al realizar este estudio en un tercer nivel de complejidad, un importante número de RN presentaban una enfermedad sistémica además de la CN (n = 40, 69.6%). De estas enfermedades sistémicas, la sepsis (n = 18, 23%), seguida de bronquiolitis (n = 14, 18%) y la neumonía (n = 10, 13%) fueron las más frecuentes. En el 30.4% (n = 21) no se encontró ningún tipo de infección sistémica. Registrar la presencia de enfermedad sistémica fue relevante para determinar el tipo de terapia antibiótica sistémica recibida en estos pacientes, comparado con quienes solo presentaban CN. Esto se discutirá más adelante en tratamiento (Tabla 2).
Tabla 2 Enfermedad sistémica asociada en el neonato (n = 69)*
| Enfermedad sistémica en el neonato | n | % |
|---|---|---|
| Ninguna | 21 | 30.4 |
| Sepsis | 18 | 25 |
| Bronquiolitis | 14 | 19 |
| Neumonía | 10 | 13.3 |
| Distrés respiratorio | 7 | 9.7 |
| Meningoencefalitis | 1 | 1.3 |
| Otitis | 1 | 1.3 |
| Total | 72 | 100 |
*Un paciente podía tener más de una enfermedad sistémica asociada.
Hallazgos microbiológicos
Los microorganismos encontrados con mayor frecuencia fueron: Staphylococcus epidermidis (n = 20, 28.99%), seguido de Staphylococcus aureus (n = 12, 17.39%) y Haemophilus influenzae (n = 9, 13.04%). Con las pruebas realizadas no se obtuvo crecimiento de N. gonorrhoeae, ni hubo resultado positivo para C. trachomatis. En ocho casos (11.54%) se encontró una infección polimicrobiana. A todos los pacientes se les realizó agar sangre y agar chocolate (n = 69), al 90% de los pacientes (n = 62), antígeno para C. thacomatis, y al 60% (n = 41), Thayer-Martin. En la tabla 3 se muestra la totalidad de los microorganismos aislados.
Tabla 3 Frecuencia de microorganismos aislados en muestras de secreción conjuntival de neonatos
| Microorganismo | n | % |
|---|---|---|
| Staphylococcus epidermidis | 20 | 28.99 |
| Staphylococcus aureus | 12 | 17.39 |
| Haemophilus influenzae | 9 | 13.04 |
| Staphylococcus hominis | 5 | 7.25 |
| Escherichia coli | 4 | 5.80 |
| Serratia marcescens | 4 | 5.80 |
| Staphylococcus haemolyticus | 3 | 4.35 |
| Streptococcus pneumoniae | 3 | 4.35 |
| Klebsiella pneumoniae | 2 | 2.90 |
| Enterobacter cloacae | 1 | 1.45 |
| Klebsiella oxytoca | 1 | 1.45 |
| Staphylococcus coagulasa negativo | 1 | 1.45 |
| Staphylococcus sciuri | 1 | 1.45 |
| Staphylococcus warneri | 1 | 1.45 |
| Stenotrophomonas maltophila | 1 | 1.45 |
| Streptococcus vestibularis | 1 | 1.45 |
| Chlamydia trachomatis | 0 | 0 |
| Neisseria gonorrhoeae | 0 | 0 |
| Total | 69 | 100 |
Al evaluar el tipo de microorganismo aislado de acuerdo con la infección periparto reportada en la madre, se encontró que la infección del tracto urinario, seguida de la vulvovaginosis, fue la infección más frecuente en las madres de los neonatos con CN por S. epidermidis y S. aureus. También se evaluaron las complicaciones periparto en relación con estos microorganismo, y se encontró la RPMO y el SPP como las principales. Estos fueron los factores de riesgo detectados con mayor frecuencia, y, aunque no puede establecerse una relación causal, sí podría considerarse como un factor predisponente (Tabla 4).
Tabla 4 Microorganismos relacionados con factores de riesgo periparto
| Infección materna | Microorganismos aislados |
|---|---|
| Ninguna (n = 31) | Staphylococcus epidermidis (n = 9) Staphylococcus aureus (n = 5) |
| Infección urinaria (n = 7) | Staphylococcus epidermidis (n = 2) |
| Vulvovaginosis (n = 5) | Staphylococcus epidermidis (n = 1) |
| Estreptococo agalactiae (n = 4) | Staphylococcus epidermidis (n = 1) |
| Complicación materna no infecciosa | |
| Ninguna (n = 42) | Staphylococcus epidermidis (n = 17) Haemophilus influenzae (n = 6) |
| Ruptura prematura membranas (n = 16) | Staphylococcus epidermidis (n = 3) Staphylococcus aureus (n = 3) |
| Síndrome parto prematuro (n = 6) | Staphylococcus aureus (n = 2) Staphylococcus hominis (n = 2) |
| Trastorno hipertensivo (n = 4) | Staphylococcus aureus (n = 3) |
| Infección neonatal | |
| Ninguna (n = 27) | Staphylococcus epidermidis (n = 11) Escherichia coli (n = 3) |
| Sepsis (n = 14) | Staphylococcus aureus (n = 5) Staphylococcus epidermidis (n = 4) |
| Bronquiolitis (n = 18) | Haemophilus influenzae (n = 8) Staphylococcus aureus (n = 4) |
| Neumonía (n = 10) | Staphylococcus epidermidis (n = 3) Haemophilus influenzae (n = 2) |
Terapia antibiótica tópica y sistémica
La antibioticoterapia sistémica más utilizada fue la ampicilina. Se usó en el 29% de los casos (n = 29), seguida de la amikacina (n = 18, 18%) y la ampicilina/amikacina (n = 14, 14%). El antibiótico tópico más empleado fue la sulfacetamida en el 67% de los casos (n = 46), la gentamicina en el 23% (n = 16) de los casos y el ciprofloxacino en el 4% de los casos (n = 3). Estos resultados reportados fueron en pacientes que tenían una enfermedad sistémica concomitante con la CN. Asimismo, se relacionó el tratamiento sistémico utilizado en los pacientes con CN sin presencia de enfermedad sistémica, y la combinación de azitromicina y ceftriaxona fue la más empleada (33%, n = 7). En los pacientes sin enfermedad sistémica asociada, la sulfacetamida sódica también fue el antibiótico tópico más usado (Tablas 5, 6 y 7).
Tabla 5 Terapia antibiótica sistémica utilizada en conjuntivitis neonatal (n = 69)*
| Tratamiento sistémico | Total | % |
|---|---|---|
| Ampicilina IV | 29 | 29 |
| Amikacina IV | 18 | 18 |
| Ampicilina/amikacina IV | 14 | 14 |
| Azitromicina IV | 8 | 8 |
| Piperacilina/tazobactam IV | 7 | 7 |
| Ceftriaxona IV | 7 | 7 |
| Ampicilina/gentamicina IV | 7 | 7 |
| Claritromicina IV | 2 | 2 |
| Vancomicina IV | 2 | 2 |
| Cefotaxima IV | 2 | 2 |
| Ceftriaxona IM | 1 | 1 |
| Ampicilina/cefepima IV | 1 | 1 |
| Oximetazolina IV | 1 | 1 |
| Cefazolina IV | 1 | 1 |
| Claritromicina IV | 1 | 1 |
| Total | 101 | 100 |
*Un paciente pudo recibir más de un antibiótico IV.
IM: intramuscular; IV: intravenoso.
Tabla 6 Terapia antibiótica sistémica utilizada en conjuntivitis neonatal sin enfermedad sistémica (n = 21)
| Tratamiento sistémico | Total | % |
|---|---|---|
| Azitromicina/ceftriaxona | 7 | 33 |
| Amikacina | 4 | 19 |
| Ampicilina/amikacina | 3 | 14 |
| Ampicilina | 2 | 10 |
| Cefotaxima | 2 | 10 |
| Piperacilina/tazobactam | 2 | 10 |
| Ceftriaxona | 1 | 4 |
| Total | 21 | 100 |
Tabla 7 Terapia antibiótica tópica utilizada en conjuntivitis neonatal (n = 69)
| Tratamiento ocular | Total | % |
|---|---|---|
| Sulfacetamida | 46 | 67 |
| Gentamicina | 16 | 23 |
| Ciprofloxacino | 3 | 4 |
| Tobramicina | 2 | 3 |
| Moxifloxacino | 2 | 3 |
| Total | 69 | 100 |
El perfil de resistencia antibiótica se analizó para todos los microorganismos aislados. La mayoría de microorganismos no tenían resistencia antibiótica. Sin embargo, para la familia de Staphylococcus se encontró resistencia a la oxacilina en el 26% (n = 18), y a las tetraciclinas en el 15% (n = 11), lo que indica un importante número de pacientes con Staphylococcus aureus meticilinorresistente.
Discusión
La CN es la inflamación más común de la conjuntiva en el neonato. Está causada en la mayoría de los casos por agentes infecciosos y representa una de las principales causas de ceguera prevenible en el primer mes de vida15,16, especialmente en países en desarrollo, con deficiencias en la calidad de la atención materna y del neonato, por lo que claramente sigue siendo una condición grave y de interés17 para este grupo de población. El tipo de microorganismo, riesgo de infección y prevalencia varían con la zona geográfica, condiciones del parto y manejo profiláctico tópico aplicado18,19.
En la década de 1970, la CN era causada principalmente por microorganismos asociados a infecciones de trasmisión sexual adquiridos en el canal del parto16,17: N. gonorrhoeae era reportada hasta en un 50% de los casos21,22, y, en segundo lugar, C. trachomatis. En un estudio realizado en Corea del Sur, reportaron una prevalencia acumulada de la CN gonocócica en descenso, del 25% en 1982, del 9% en 1991 y del 0.9% en 199723.
En cuanto a clamidia, si bien ha disminuido su prevalencia, no ha sido paralela a la del gonococo24. Un estudio realizado a nivel local en 199725 reportó la etiología de la conjuntivitis neonatal en 102 niños. Obtuvieron aislamientos de C. trachomatis en el 33% de los casos, H. influenzae en el 18% y S. aureus en el 15%. Analizando estos resultados se puede considerar que, si bien C. trachomatis fue la primera causa de CN en los últimos años del siglo XX, los microorganismos de la piel y vías respiratorias (no gonocócicos) ya empezaban a cobrar un lugar importante.
La mayoría de los estudios realizados en las últimas décadas coinciden en que ha habido un cambio en la etiología microbiana de la CN10,11,15,18,24-27, pasando de microorganismos adquiridos en el canal del parto (N. gonorrhoeae y C. trachomatis) a microorganismos de la piel y de las vías respiratorias superiores10,28.
Los agentes encontrados con mayor frecuencia en este estudio fueron de origen bacteriano no gonocócico: S. epidermidis (28.9% de los casos), S. aureus (17.39% de los casos) y H. influenzae (13.04% de los casos). Si bien se ha considerado al S. epidermidis como flora saprofítica y su papel patogéno no es del todo claro, se plantea que la combinación de condiciones específicas del neonato (su estructura epidérmica, un sistema inmune neonatal aún inmaduro y el uso inapropiado de antibióticos) podría convertir en patógenas a bacterias menos virulentas29.
En otro estudio más reciente, desarrollado también en Corea del Sur y publicado en el año 2017, no obtuvieron ningún caso de infección por C. trachomatis ni N. gonorrhoea y los principales agentes causales aislados pertenecían a la famila de Staphylococcus sp.10. Estos resultados18 son muy similares a los obtenidos en nuestro estudio, donde predominaron las bacterias no gonocócicas, y no identificamos ningún aislamiento positivo para N. gonorrhoeae ni para C. trachomatis.
En más del 50% de los casos no se encontró un factor de riesgo claramente relacionado con una mayor prevalencia de estos microorganismos, sin embargo, la ITU fue la infección periparto más frecuente. No fue reportada ninguna materna con infección vaginal por gonococo ni clamidia, lo que podría indicar que en nuestro medio existen estándares adecuados en la atención prenatal de la materna, similares a los descritos en países desarrollados30.
Los factores de riesgo relacionados con la aparición de CN bacteriana por S. epidermidis y S. aureus fueron la ITU, la RPMO y el SPP. Diferentes estudios han mostrado resultados similares, lo que significa que estos factores de riesgo deben ser prevenidos, identificados y tratados5,31. Sin embargo, no se identificó ningún factor de riesgo en más del 50% de los casos (Tabla 1).
La sulfacetamida y la gentamicina fueron los antibióticos tópicos más empleados. A nivel sistémico fue la ampicilina y la amikacina, sin embargo, la mayoría de estos pacientes tenían una enfermedad sistémica asociada (sepsis), por tanto, no es posible determinar si el antibiótico sistémico fue usado preferiblemente por la enfermedad de base del paciente o la presencia de CN. Por esta razón, se hizo un análisis de pacientes sin enfermedad sistémica con CN. En este grupo de pacientes, la azitromicina y la ceftriaxona fueron los antibióticos sistémicos más utilizados. Esto demuestra que todavía se continúan utilizando antibióticos de muy amplio espectro que abarquen microorganismos más agresivos (C. trachomatis y N. gonorrhoeae), aunque hoy en día sean los menos frecuentes, lo que aumenta el riesgo de desarrollar resistencia antibiótica.
Por los resultados obtenidos en este estudio se podría considerar que para los casos de CN sin infección sistémica asociada, los antibióticos tópicos tradicionales, como gentamicina, tobramicina y sulfacetamida sódica, son una opción apropiada, puesto que se ha demostrado que estos microorganismos de la piel y del ambiente tienen un comportamiento menos agresivo en el ojo y mínimo riesgo de producir complicaciones sistémicas y locales5,10.
Para el grupo de Staphylococcus, responsables de cerca del 50% de la CN en nuestro estudio, hubo una resistencia a la oxacilina del 26% y a las tetraciclinas del 15%, menor a la reportada en otras latitudes hasta del 83.7% a la meticilina10.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los cultivos especiales de Tayer-Marthyn para N. gonorrhoeae y pruebas específicas para C. trachomatis no se realizaron en todos los pacientes, lo que puede asociarse con un sesgo en los resultados. La evaluación prospectiva entre marzo y noviembre de 2018 pretendió reducir este sesgo. Adicionalmente, el desarrollo del estudio en un único centro de muy alta complejidad limita su validez externa. Sin embargo, se obtuvieron hallazgos similares a otras regiones del mundo, lo que disminuye esta posibilidad.
Conclusión
El perfil epidemiológico de la CN ha cambiado, no solo en nuestro medio sino a nivel mundial. Esto lleva a enfrentarnos a otro tipo de microorganismos no gonocócicos (S. epidermidis y S. aureus) que por fortuna no se asocian con complicaciones graves como sí se observan con microorganismos gonocócicos. La principal vía de infección en tiempos recientes se considera que es la piel y la vía respiratoria, mientras que en el pasado fue el canal del parto. Por esto, la prevalencia de la CN debe disminuir con el lavado adecuado de manos antes de entrar en contacto con los neonatos.
Por el momento, la recomendación es usar los antibióticos tópicos tradicionales, como la tobramicina y la sulfacetamida, para los casos de CN sin enfermedad sistémica asociada, y para los casos de CN con infeccion sistémica, la elección del antibiótico sistémico dependerá del tipo de infección concomitante. A pesar de la emergencia de microorganismos comensales de la piel y del ambiente, para todos los casos se deben solicitar cultivos de bacterias aerobias, N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y orientar el tratamiento según el aislamiento.
La disminución de la prevalencia de microorganismos gonocócicos y de la clamidia en la CN se ha logrado con el tamizaje de infecciones en la madre, la identificación de factores de riesgo (como la ITU, la RPMO y el SPP), mejoras en la calidad de la atención prenatal y profilaxis antibiótica en el neonato. Todas estas medidas han cambiado el panorama de la CN disminuyendo los índices de ceguera que fueron en una época bastante altos.
