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Introducción
El número de visitas a la sala de emergencias ha aumentado espectacularmente en las últimas dos décadas, no solo en Colombia1, sino en muchos otros países. Hay pocos departamentos de emergencias de oftalmología específicos en Bogotá, y la mayoría de los pacientes van a un hospital general si tienen una emergencia oftálmica. El tratamiento en la sala de emergencias es hasta 10 veces más costoso que una cita ambulatoria2 y contribuye a los largos tiempos de espera en una sala de emergencias abarrotada. Además, muchas consultas de urgencias no son en realidad urgentes (alrededor del 37%, en general)3. En oftalmología, las condiciones no urgentes observadas en la sala de emergencias son aún más frecuentes, y van del 50% al 80%4-9. Las visitas a urgencias que en realidad no son urgentes más comunes se deben a conjuntivitis, hemorragia subconjuntival y orzuelo4,10,11. Las afecciones urgentes más comunes son la abrasión corneal, el cuerpo extraño corneal y la celulitis orbitaria4,10.
En consecuencia, para poder diseñar políticas para mejorar la atención al paciente y disminuir los tiempos de espera, es crucial identificar la frecuencia de afecciones urgentes y no urgentes en nuestra población y los factores de riesgo asociados con una emergencia ocular.
Este estudio describe la frecuencia, la urgencia y el tipo de visitas a urgencias que se derivaron al departamento de oftalmología de un gran hospital general en Bogotá, Colombia. También evaluamos los factores de riesgo para una consulta urgente y evaluamos la concordancia entre el diagnóstico dado por el médico de la sala de emergencias y el oftalmólogo.
Métodos
Este fue un estudio analítico transversal. Se revisaron los registros médicos de todos los pacientes consecutivos que ingresaron a la sala de emergencias de la Fundación Cardioinfantil (un gran hospital general de enseñanza en Bogotá, Colombia) y que fueron remitidos para una evaluación oftálmica desde el 1 de noviembre de 2016 hasta el 30 de abril de 2017. La aprobación ética se obtuvo del Comité de Ética Institucional. Estimamos un tamaño de muestra de 320 pacientes, considerando una prevalencia del 50% para visitas no urgentes a la sala de emergencias4,12,13 (10 eventos por variable para un número mínimo de 15 parámetros). Las variables demográficas evaluadas incluyeron edad, sexo, día de visita y tipo de seguro de salud (básico [seguro universal], complementario [pacientes con ingresos más altos] y seguro de trabajo [para condiciones relacionadas con el trabajo]). También se registró la causa (traumática versus no traumática). Se registró para cada paciente el diagnóstico inicial del médico de urgencias y del oftalmólogo. Los resultados de los pacientes se clasificaron en tres categorías: 1) tratados y dados de alta, 2) ingresados para cirugía o tratamiento de emergencia, y 3) no requirieron tratamiento. Los diagnósticos oftálmicos se clasificaron como urgentes (evaluación por un oftalmólogo en minutos-horas), semiurgentes (pueden ser evaluados por un oftalmólogo dentro de 2-7 días) o no urgentes (programar una cita ambulatoria cuando esté disponible), de acuerdo con un consenso de los oftalmólogos del departamento (Tabla 1).
Tabla 1 Clasificación de diagnósticos según el nivel de urgencia
| URGENTE | SEMIURGENTE | NO URGENTE |
|---|---|---|
| Evaluación inmediata | Evaluación en 2-7 días | Cita ambulatoria |
| Quemadura química de moderada a grave | Trauma químico leve* | Conjuntivitis infecciosa |
| Cuerpo extraño corneal | Trauma contundente leve‡ | Hemorragia subconjuntival |
| Queratitis infecciosa | Desprendimiento de vítreo posterior‡ | Blefaritis/orzuelo/chalazión |
| Glaucoma agudo | Paresia muscular (con examen por lo demás normal) | Glaucoma crónico |
| Trauma ocular penetrante | Celulitis orbitaria preseptal | Ojo seco |
| Uveítis | Herpes zoster oftálmico (sin queratitis) | Pterigión |
| Neuritis óptica/papiledema | Migraña con dolor ocular | |
| Traumatismo cerrado de moderado a grave | Error refractivo/catarata | |
| Desprendimiento de retina | ||
| Celulitis orbitaria postseptal |
*El trauma químico leve incluyó pacientes con exposición a una sustancia no corrosiva, con un examen normal o hiperemia leve como único signo presente.
†El traumatismo contundente leve incluyó pacientes con un mecanismo de trauma de baja energía, con un examen normal o hiperemia leve como único signo presente.
‡El desprendimiento de vítreo posterior incluyó pacientes con una agudeza visual normal que se quejaban de miodesopsias sin destellos ni disminución del campo visual.
Se realizó un análisis de regresión logística multivariado para determinar los factores demográficos asociados con un diagnóstico urgente/semiurgente versus no urgente. Los diagnósticos urgentes y semiurgentes se agruparon en el análisis para incluir todas las condiciones potencialmente mortales. Las covariables incluyeron la edad, el sexo y el tipo de seguro (básico, complementario [pacientes con mayores ingresos] o seguro de trabajo [accidentes laborales]). Los individuos se clasificaron por edad en las siguientes categorías: niños (edad 0-12), adolescentes (edad 13-20), adultos (edad 21-60) y adultos mayores (edad 61 años o más), dado que el tipo y la etiología de las afecciones oculares varía con la edad. Se utilizó un modelo separado para determinar si el tipo de lesión (traumática versus no traumática) se asoció con un diagnóstico urgente/semiurgente versus no urgente. El modelo se ajustó para las mismas covariables enumeradas anteriormente.
Resultados
Se incluyeron un total de 473 pacientes en el análisis de visitas realizadas desde el 1 de noviembre de 2016 hasta el 30 de abril de 2017. En la tabla 2 se presentan las variables demográficas y las características de las visitas de los pacientes. La media de edad en la presentación fue de 40.9 ± 17.7, y el 64% de los sujetos eran hombres. Lunes y martes fueron los días con mayor frecuencia de visitas (19.2% y 23.3%, respectivamente). Alrededor del 74% de los pacientes ingresaron con cobertura de salud básica, el 11.2% con seguro complementario y el 14.8% con seguro de trabajo. Las lesiones oculares traumáticas representaron el 44.4% de todas las consultas: el 80% de estos pacientes eran hombres y la edad promedio era de 36.3 ± 13.8. Aproximadamente el 83% (83.1%) de los pacientes fueron dados de alta después del tratamiento, el 10.6% ingresaron para cirugía o tratamiento, y el 6.3% no requirió tratamiento (o el examen fue normal o la condición era autolimitada sin tratamiento).
Tabla 2 Características sociodemográficas y de las visitas de los pacientes
| Característica | Total | |
|---|---|---|
| Sujetos, n (%) | 473 | (100) |
| Edad, media (DE), años | 40.9 | (17.7) |
| Género, n (%) | ||
| Masculino | 301 | (63.6) |
| Femenino | 172 | (36.4) |
| Urgencia de la visita, n (%) | ||
| Urgente | 250 | (52.9) |
| Semiurgente | 81 | (17.1) |
| No urgente | 142 | (30) |
| Tipo de lesión, n (%) | ||
| Traumática | 210 | (44.4) |
| No traumática | 263 | (55.6) |
| Día de visita, n (%) | ||
| Lunes | 91 | (19.2) |
| Martes | 110 | (23.3) |
| Miércoles | 79 | (16.7) |
| Jueves | 62 | (13.1) |
| Viernes | 83 | (17.5) |
| Sábado | 37 | (7.8) |
| Domingo | 11 | (2.3) |
| Tipo de seguro, n (%) | ||
| Básico | 350 | (74) |
| Complementario | 53 | (11.2) |
| Trabajo | 70 | (14.8) |
| Resultados del paciente, n (%) | ||
| Tratado y dado de alta | 393 | (83.1) |
| Admisión para cirugía/tratamiento | 50 | (10.6) |
| No requirió tratamiento | 30 | (6.3) |
Alrededor del 52.9% de los pacientes tenía una afección oftálmica urgente, el 17.1%, una afección que se consideró semiurgente y el 30%, una afección que no era urgente. Las consultas no urgentes fueron más comunes entre los grupos de edad de 0-12 años (40%) y > 60 años (42.7%) en comparación con los pacientes de 13-60 años (27%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los resultados de un modelo de regresión logística multivariado (Tabla 3) mostraron que las visitas urgentes o semiurgentes fueron más frecuentes entre los hombres (cociente de probabilidades, [OR]: 2,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.36-3.13) y en pacientes con seguro de trabajo (OR: 3.99; IC 95%: 1.76-9.06). Del mismo modo, las lesiones traumáticas fueron más frecuentes en los hombres (OR: 3.46; IC 95%: 2.01-5.94) y en pacientes con seguro de trabajo (O: 6.56; IC 95%: 1.82-23.7).
Tabla 3 Análisis de regresión logística multivariado de los factores asociados con visitas a urgencias que fueron urgentes/semi-urgentes o traumáticas/no traumáticas
| Variables | Número de sujetos, (%) | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Urgencia de la visita | Tipo de lesión | |||||||||||
| Urgente/Semiurgente | No urgente | OR (IC 95%) | Traumática | No traumática | OR (IC 95%) | |||||||
| Total | 331 | (70.0) | 142 | (30.0) | 210 | (44.4) | 263 | (55.6) | ||||
| Grupos de edad, años | ||||||||||||
| Referencia: | ||||||||||||
| 21-60 | 257 | (73.0) | 95 | (27.0) | 180 | (51.1) | 172 | (48.9) | ||||
| 0-12 | 12 | (60.0) | 8 | (40.0) | 0.6 | (0.23-1.57) | 5 | (25.0) | 15 | (75.0) | 0.44 | (0.12-1.61) |
| 13-20 | 19 | (73.1) | 7 | (26.9) | 1.1 | (0.42-2.70) | 12 | (46.2) | 14 | (53.8) | 0.73 | (0.27-2.24) |
| > 60 | 43 | (57.3) | 32 | (42.7) | 0.59 | (0.35-1.01) | 13 | (17.3) | 62 | (82.7) | 0.23 | (0.11-0.49) |
| Género | ||||||||||||
| Referencia: | ||||||||||||
| Femenino | 100 | (58.1) | 72 | (41.9) | 42 | (24.4) | 130 | (75.6) | ||||
| Masculino | 231 | (76.7) | 70 | (23.3) | 2.06 | (1.36-3.13) | 168 | (55.8) | 133 | (44.2) | 3.46 | (2.01-5.94) |
| Asegurador | ||||||||||||
| Referencia: | ||||||||||||
| Básico | 237 | (67.7) | 113 | (32.3) | 132 | (37.7) | 218 | (62.3) | ||||
| Complementario | 31 | (58.5) | 22 | (41.5) | 0.75 | (0.41-1.37) | 19 | (35.9) | 34 | (64.2) | 0.7 | (0.31-1.59) |
| Relacionado con el trabajo | 63 | (90.0) | 7 | (10.0) | 3.99 | (1.76-9.06) | 59 | (84.3) | 11 | (15.7) | 6.56 | (1.82-23.7) |
La figura 1 muestra los 15 diagnósticos más comunes clasificados por urgencia. El diagnóstico más común fue cuerpo extraño corneal (22.4%), generalmente secundario a un accidente laboral. El segundo, tercer y cuarto diagnósticos más comunes fueron diagnósticos no urgentes, como trauma ocular leve, conjuntivitis infecciosa y hemorragia subconjuntival (6.3%, 6.3% y 5.1%, respectivamente). En quinto lugar, las abrasiones corneales (5.1%), que también fueron un accidente laboral frecuente. En el 5.1% de los pacientes, el examen oftálmico era normal, y el paciente no requirió tratamiento.
La tabla 4 muestra los 10 diagnósticos más frecuentes registrados por los médicos de urgencias y su concordancia con el diagnóstico del oftalmólogo. Fue difícil comparar directamente la precisión de los diagnósticos dado que el diagnóstico proporcionado por el médico de la sala de emergencias a menudo no era específico (el 28.3% de los pacientes fueron remitidos con un diagnóstico de «dolor ocular», «disminución de la agudeza visual» y «ojos rojos»). En general, el diagnóstico coincidió en el 34.1% de los casos. El diagnóstico más frecuente del médico de urgencias fue «cuerpo extraño» en 130 casos (75.4% de concordancia). Veinticinco pacientes fueron diagnosticados en la sala de emergencias con una lesión ocular penetrante o glaucoma agudo, pero ninguno tenía la afección. En contraste, los ocho pacientes que tuvieron una lesión penetrante o glaucoma agudo tuvieron un diagnóstico inicial diferente.
Tabla 4 Concordancia entre los 10 diagnósticos más frecuentes registrados por el médico de urgencias y el diagnóstico registrado por el oftalmólogo
| Diagnóstico del médico de urgencias | Diagnóstico del oftalmólogo | Porcentaje de concordancia | |
|---|---|---|---|
| Cuerpo extraño | 130 | 98 | 75.4% |
| Dolor ocular | 71 | 0 | 0.0% |
| Disminución de agudeza visual | 55 | 0 | 0.0% |
| Trauma ocular | 38 | 19 | 50.0% |
| Conjuntivitis | 37 | 10 | 27.0% |
| Trauma químico/térmico | 24 | 18 | 75.0% |
| Queratitis/lesión corneal | 23 | 10 | 43.5% |
| Trauma ocular penetrante | 18 | 0 | 0.0% |
| Hemorragia subconjuntival | 10 | 7 | 70.0% |
| Ojo rojo | 8 | 0 | 0.0% |
| Concordancia promedio | 34.1% | ||
Discusión
En Bogotá, como en la mayor parte del mundo, los servicios de urgencias están saturados14. Se estima que hasta una tercera parte de las visitas a los departamentos de emergencias en Bogotá no constituyen una emergencia real15, pero gastan recursos humanos y físicos de urgencias significativos. En nuestra cohorte, las condiciones urgentes constituyeron el 52.9% de todas las visitas, el 17.1% fueron semiurgentes, y las condiciones no urgentes representaron el 30% de todas las visitas. Un estudio que evaluó casi 12 millones de visitas a la sala de emergencias oftálmicas en los EE.UU., clasificó el 44.3% de las visitas como no urgentes4. En Irlanda, Fenton, et al.6 informaron que el 80.9% de las visitas no eran urgentes, y Alotaibi, et al.13, de Arabia Saudita, informaron que el 50.4% de las visitas no eran urgentes (ojo seco, chalazión, blefaritis y conjuntivitis alérgica). En América Latina, una serie en Brasil16 informó que el 55% de las visitas relacionadas con los ojos se consideraron no urgentes y, en Cuba17, el 70.9% se consideró no urgente. Nuestra serie informó un menor porcentaje de visitas no urgentes (30%) en comparación con la literatura. Esto se debe en parte a una menor prevalencia de conjuntivitis infecciosa (6.3%) y blefaritis (1.7%) en nuestra muestra en comparación con otras series (8.7-39.2%)4,16,18. Una explicación probable para esto puede ser que los pacientes con síntomas de conjuntivitis son tratados por su médico de atención primaria o se automedican (una práctica muy común en nuestro país).
Reportamos una prevalencia muy alta de afecciones urgentes (52.9%) que se debe en gran parte a la alta frecuencia de cuerpos extraños corneales observados en nuestra serie (22.4%) en comparación con la literatura global (1.9% en Egipto5, 4.5% en Australia19, 4.7% en Arabia Saudita13, 7.5% en los EE.UU.4 y 9.3% en Irlanda6). Nuestro hospital es un centro de referencia para muchas aseguradoras relacionadas con el trabajo, y esto puede explicar la alta prevalencia de cuerpos extraños corneales. Al mismo tiempo, destaca la frecuencia de las lesiones oculares traumáticas, especialmente las relacionadas con el trabajo. En nuestra serie, el 44.4% de las visitas se debieron a condiciones traumáticas, y el 28% de ellas fueron admitidas con seguro de trabajo. Esto es similar a los informes de Italia20 y Finlandia21, donde el 29.6% y el 34% de las lesiones oculares, respectivamente, ocurrieron en el trabajo. En nuestra serie, la mayoría de los cuerpos extraños corneales fueron diagnosticados en soldadores. Este sería un accidente evitable si se impusiera el uso generalizado de protección ocular en entornos de trabajo. El porcentaje de lesiones oculares relacionadas con el trabajo probablemente se subestima en este estudio porque muchos trabajadores no tienen un seguro laboral formal. Como se esperaba, el análisis multivariado reveló que ser hombre (la mayoría de los soldadores son hombres) y tener un seguro de trabajo, se asoció significativamente con una lesión ocular urgente y traumática.
Con respecto a los resultados de los pacientes, el 89.4% fueron tratados y dados de alta o no requirieron tratamiento. El 10.6% restante fue ingresado para cirugía o manejo por otra especialidad. Esto significa que casi el 90% de las emergencias oftálmicas en esta serie podrían ser manejadas por un médico de atención primaria o ser examinadas en un entorno ambulatorio. Es necesario implementar un nuevo sistema para dirigir a estos pacientes a instalaciones ambulatorias para liberar los recursos de urgencias que tanto se necesitan para emergencias que ponen en peligro la vida.
En esta serie, los médicos de urgencias que primero atendieron a los pacientes los derivaron al departamento de oftalmología con un diagnóstico preliminar. La concordancia diagnóstica entre el médico de urgencias y el oftalmólogo fue baja (34.1%). Esta discrepancia puede explicarse en parte por el hecho de que el médico de urgencias no necesita comprometerse con el diagnóstico, ya que de cualquier manera el paciente será examinado por un oftalmólogo. Sin embargo, apunta a una falta de capacitación en oftalmología para los médicos de urgencias. Esto es especialmente evidente en el hecho de que, de los 8 pacientes que tuvieron una emergencia oftálmica real (glaucoma agudo o lesión ocular penetrante), la concordancia entre el médico de la sala de emergencias y el oftalmólogo fue del 0%. Se debe crear un plan para capacitar al personal de emergencias para identificar verdaderas emergencias oftálmicas, evitar retrasos en el tratamiento y, por lo tanto, mejorar los resultados.
Este estudio tiene varias limitaciones. Es una instantánea de 6 meses de las visitas a urgencias y puede no reflejar todos los tipos de visitas en nuestro hospital, ya que los contratos de seguro varían a lo largo del año. Sin embargo, dado que el hospital tiene contratos con más de 20 compañías de seguros de salud, creemos que los tipos de afecciones pueden no variar significativamente. Al igual que en todas las revisiones retrospectivas de registros médicos, es posible que falte información o que esté incompleta. No todos los pacientes que llegan con problemas oculares son evaluados por un oftalmólogo por varias razones (el oftalmólogo no está disponible en ese momento; hay problemas con el seguro o el médico de la sala de emergencias prescribe el tratamiento). Por lo tanto, esta serie puede no incluir a todos los pacientes que ingresan a la sala de emergencias con problemas oculares. A pesar de estas limitaciones, proporciona información valiosa para que el hospital prepare mejor al personal de emergencias en la evaluación de pacientes oftalmológicos, y ayuda a arrojar luz sobre la frecuencia de lesiones oculares evitables relacionadas con el trabajo.
Conclusiones
Este es el primer estudio sobre la frecuencia y el tipo de derivaciones oftálmicas urgentes de una sala de emergencias general en Colombia. Determinar la prevalencia y el tipo de emergencias oftálmicas es crucial para la planificación de la salud, la disminución de los tiempos de espera en la sala de emergencias y la mejora de la atención al paciente.
Nuestro departamento de emergencias está recibiendo un número alarmante de pacientes con cuerpos extraños corneales (22.4%) en comparación con la literatura mundial. La mayoría de estos están relacionados con el trabajo y son potencialmente evitables con una protección ocular adecuada. Deben tomarse medidas para garantizar la protección de los ojos tanto en el trabajo como en el hogar.
Además, informamos una menor prevalencia de afecciones no urgentes en comparación con la literatura, especialmente en relación con la conjuntivitis y las afecciones asociadas con la blefaritis. Esto debe investigarse más a fondo para determinar si estos pacientes están siendo tratados por su médico de atención primaria o si se automedican, ya que los antibióticos se pueden comprar sin receta en nuestro país.
Finalmente, se observó una gran discrepancia entre el diagnóstico dado por el médico de urgencias y el oftalmólogo, especialmente con respecto a las verdaderas emergencias oftálmicas. Una mejor capacitación en oftalmología para los médicos de emergencias podría conducir a un manejo más efectivo de las visitas relacionadas con los ojos a la sala de emergencias, y a mejores resultados para nuestros pacientes.
