Introducción

Uno de los principales problemas al que se enfrenta el oftalmólogo oculoplástico al intentar rehabilitar una cavidad anoftálmica es el déficit volumétrico orbitario. Para compensar este inconveniente se han descrito distintos implantes orbitarios de materiales, formas y tamaños diversos. Bajo estos principios fue que, en el año 1884, Mules desarrolló una técnica de evisceración con colocación de una esfera de vidrio en la esclera remanente, lo que representó la piedra angular en los esfuerzos para el tratamiento y rehabilitación de la cavidad anoftálmica¹-⁵.

Debido a la extrusión de las esferas de vidrio, se utilizaron posteriormente diversos materiales (p. ej., hule, madera, marfil, corcho, plata, oro y otros), y desde entonces continúan en desarrollo. A partir de 1989 surgieron implantes orbitarios elaborados a partir de silicona, polimetilmetacrilato y, más recientemente, otros polímeros sintéticos biocompatibles⁶.

En la actualidad no existe un consenso para el manejo volumétrico de la cavidad anoftálmica. Debido a esto, se planteó una discusión con expertos para conocer lo descrito en la literatura y su experiencia, y lograr determinar el mejor implante orbitario disponible actualmente en condiciones ideales.

Metodología

Se realizó una discusión dirigida interactiva entre el panel de expertos y los asistentes al VI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Oculoplástica, en la que se presentó la experiencia basada en evidencia y personal para la selección del implante ideal en la cavidad anoftálmica.

Al encuentro asistieron alrededor de 200 médicos oftalmólogos especialistas en oculoplástica originarios de norte, centro y sudamérica, así como de España y Portugal. La discusión se centró en los siguientes subtemas: implantes orbitarios en la cavidad anoftálmica, manejo quirúrgico del anoftalmos y criptoftalmos, alternativas a implantes orbitarios.

El panel de expertos se constituyó por la Dra. Rocío Ardito (Lima, Perú), que expuso cómo compensar una prótesis ocular en una cavidad con déficit de volumen orbitario, la Dra. Alejandra Valenzuela (West Forest University, Carolina del Norte, EE.UU.), presentó el manejo quirúrgico actual de anoftalmos y criptoftalmos, y el Dr. Alfredo Medina (Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSTE), México), presentó otras alternativas quirúrgicas a implantes orbitarios tradicionales. La discusión fue coordinada por la Dra. Ana María Vera (médico adscrita al Servicio de Oculoplástica, Asociación para Evitar la Ceguera en México).

Epidemiología

Actualmente, los procedimientos de enucleación y evisceración son más comunes que la exenteración⁷. La incidencia de enucleación se estima en 2.8 personas por cada 100,000 habitantes⁸. En las últimas décadas se ha reportado un cambio de tendencia, de enucleación por evisceración, y la edad promedio de enucleación es aproximadamente a los 50 años de edad. Por una pequeña diferencia, este tipo de procedimientos es más frecuentemente realizado en hombres⁹.

Un estudio en EE.UU. reportó una incidencia de 2.2 casos de microftalmia y anoftalmia clínica por cada 10,000 embarazos¹⁰, mientras que estudios reportados en el Reino Unido muestran una incidencia de anoftalmia de 0.6 casos por cada 100,000 nacimientos y de 2.5 casos para microftalmia, sin mostrar predilección de género¹¹.

Etiología y patogénesis

Los defectos de anoftalmia ocurren entre los días 22 al 27 de gestación (3 mm)¹⁰. La anoftalmia primaria resulta por un fallo a nivel del tubo neural¹², mientras que la anoftalmia secundaria se refiere a una degeneración de la vesícula óptica después de ya iniciada su formación y, como consecuencia, están presentes elementos del neuroectodermo¹³. Diversas mutaciones genéticas están asociadas, el primer gen identificado fue el gen PAX6, aunque el gen SOX2 es el mayor causante de esta patología. Otras causas asociadas incluyen rubeola, citomegalovirus, exposición intrauterina a talidomida, dietilamida de ácido lisérgico (LSD, por sus siglas en inglés) y deficiencia de vitamina A¹⁴.

En adultos, las causas principales para una cavidad anoftálmica incluyen: tumores, glaucoma en etapas avanzadas, trauma, infecciones y otras enfermedades que resulten en ceguera, dolor y cambios morfológicos oculares.

Manejo

La órbita adquiere aproximadamente el 90% de sus dimensiones finales durante el quinto año de vida, lo que es crítico para poder iniciar un tratamiento efectivo temprano¹⁵. La meta de tratamiento es agrandar el tejido óseo orbitario, así como la conjuntiva y fondos de saco, con el fin de desarrollar simetría facial. Inicialmente se deben utilizar conformadores. Entre los 2 a 3 años se alcanza el límite para usar conformadores expansores, y, entonces, son necesarios los procedimientos quirúrgicos para expandir la cavidad. Las cirugías para expandir el fondo de saco conjuntival incluyen implantar tejido, como mucosa oral o de paladar¹⁶. La expansión del volumen orbitario puede lograrse por varios métodos, como el uso de implantes de acrílico o polimetilmetacrilato, otra opción, es el implante dermograso, el cual tiene la ventaja de proveer una excelente expansión volumétrica en niños.

Pacientes con hipoplasia medio facial y hendiduras palpebrales estrechas deben iniciar el uso de conformadores desde el primer mes de vida, con cambios cada 4 semanas, hasta lograr un volumen anteroposterior y lateral adecuado. Posteriormente, entre los 18 a 24 meses, se puede colocar un implante (diámetro 16 a 18 mm) o un injerto dermograso. La colocación de ambos de forma separada es posible entre los 6 a 24 meses de edad.

Los implantes orbitarios heterólogos pueden clasificarse como porosos o no porosos, en cualquier categoría estos pueden integrarse o no, dependiendo de la conexión del implante con la cavidad orbitaria¹⁷ (Tabla 1).

Otras alternativas a los implantes orbitarios

La transferencia de grasa autóloga (técnica de lipoescultura de Coleman) fue descrita para el tratamiento de la atrofia de grasa facial y ha demostrado ser útil en el aumento de volumen orbitario en las cavidades anoftálmicas¹⁸,¹⁹. La duración del injerto es variable según la literatura, Coleman reportó una retención del injerto cercano al 100% en el área nasolabial²⁰, mientras que autores como Fulton, et al. encontraron una viabilidad del tejido del 57 al 100%, dependiendo de la zona de aplicación²¹.

Existen dos factores principales para la supervivencia del injerto graso, estos son los factores quirúrgicos (aspiración, procesamiento e infiltración) y factores del sitio donante. Otros factores relacionados incluyen el tamaño de la zona a injertar y la vascularidad, ya que las zonas alejadas de una buena vascularización pueden presentar necrosis y requieren múltiples procedimientos para alcanzar volúmenes satisfactorios²².

Conclusiones

Los implantes de acrílico continúan siendo los más utilizados entre los miembros de la SIAO para reponer el volumen en cavidades anoftálmicas, ya que han demostrado efectos predecibles con menores complicaciones y bajos costos a largo plazo, sin embargo, también pueden presentar serios inconvenientes, como la migración, que representa un complejo reto terapéutico.

Algunas posibles complicaciones que presentan los implantes porosos son la erosión del tejido suprayacente, que facilita la colonización bacteriana, y que puede requerir el retiro del mismo para su manejo definitivo. Por sus características de porosidad, la remoción suele ser compleja, y tomar mayor tiempo durante el transoperatorio. Algunos cirujanos prefieren asegurarse que la infección esté controlada, previo a una nueva reconstrucción, por lo que se requiere un segundo tiempo quirúrgico para su rehabilitación. Así mismo, la erosión de la conjuntiva y cápsula de Tenon puede producir un acortamiento del fondo de saco, lo que genera una mayor dificultad para el ajuste de la prótesis.

Aunque cada caso debe individualizarse, en términos generales se sugiere la colocación de implantes de polimetilmetacrilato en caso de cirugías de evisceración como método de rehabilitación volumétrica, mientras que en los casos de enucleación puede resultar más efectiva la colocación de implantes porosos.

Finalmente, en cuanto a métodos alternos a los implantes tradicionales, el injerto dermograso en niños y el lipomicroinjerto en adultos bajo la técnica propuesta por Coleman son buenas opciones, existiendo aún controversia entre la utilidad de la centrifugación o simplemente decantación grasa, así como la adición de factores estimulantes y hormonas para mejorar la supervivencia del injerto durante su preparación e implantación.