Introducción

Actualmente los implantes orbitarios de polietileno poroso (PP) son ampliamente utilizados después de una enucleación o evisceración. Las complicaciones reportadas incluyen la aparición de secreciones, dolor persistente, dehiscencia conjuntival, granuloma piógeno, exposición e infección del implante¹. Aunque esta última es rara, es la complicación más grave debido a que suele conllevar la necesidad de la retirada del implante².

Caso clínico

Paciente varón de 48 años eviscerado de urgencia en otro centro, con implante de PP de 20 mm tras un estallido ocular de su ojo izquierdo secundario a un accidente de tráfico tres años antes. Acude por dolor y molestias con su prótesis desde la cirugía, que no han mejorado a pesar de haberla cambiado en varias ocasiones. En la anamnesis dirigida, el paciente refiere que tras el accidente de tráfico requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante tres semanas. Al examen oftalmológico se aprecia una dehiscencia conjuntival central con exposición del implante de PP de 6 x 7 mm sin signos de infección (Fig. 1).

Figura 1 Dehiscencia conjuntival central con exposición del implante de Medpor de 6 x 7 mm. 

Ante los hallazgos encontrados al examen físico, se decidió realizar la reconstrucción de la cavidad orbitaria con fresado del implante y colocación de un injerto de pericráneo para cubrir el defecto conjuntival. Se realizó un cultivo de las secreciones que emanaban del implante expuesto, que resultó negativo. La evolución postoperatoria inicial fue lenta pero favorable, con la conjuntivalización completa del injerto en cuatro meses. El paciente siguió controles periódicos hasta que un año después acude a urgencias refiriendo secreciones mucopurulentas y dolor en el ojo izquierdo. En la exploración se observó una dehiscencia conjuntival central con exposición del implante y secreciones blanquecinas (Fig. 2). Se decidió realizar un nuevo cultivo y antibiograma de exudado conjuntival, que resultó positivo para Serratia marcescens. Se pauta ciprofloxacino 750 mg cada 12 h, omeprazol 20 mg cada 24 h y moxifloxacino hidrocloruro 0.5% cada 2 h según antibiograma. Una semana después se realizó el explante del implante y se repitió el cultivo, que confirmó la colonización por S. marcescens. Dado que precisaba un volumen importante, se mantuvo dos semanas sin implante con antibioterapia según antibiograma hasta considerar la infección curada. Tras lo cual presentó una notable mejoría, por lo que se pautó una dosis preoperatoria de ceftazidima intravenosa y se realizó una reconstrucción de la cavidad. Para ello utilizamos un implante dermograso de glúteo que se colocó sobre un implante orbitario de PP de 20 mm con inyección de ceftazidima subconjuntival 100 mg/0.5 ml e inyección en tejidos de colirio reforzado de ceftazidima 50 mg/ml. Tras tres años de seguimiento está asintomático, con buen resultado funcional y buena adaptación a la prótesis externa.

Figura 2 Exposición del implante un año después de la reconstrucción de la cavidad orbitaria con injerto de pericráneo. 

Discusión

Los implantes de PP fueron utilizados como implantes orbitarios por primera vez por Dresner en 1991³. Se trata de un material sintético (PP de alta densidad), de superficie hidrofóbica y cargada negativamente, que actúa como una capa protectora que inhibe la adherencia de bacterias. Presenta poros de entre 150-400 µm de tamaño (media 200 µm) que permiten la integración del tejido orbitario fibrovascular del receptor y la fijación del implante, por lo que disminuye el riesgo de infección y extrusión⁴.

La complicación más frecuentemente asociada a su uso es la exposición del implante¹,⁵-⁸. La infección del mismo es una complicación rara pero temida por la gravedad que reviste. La puerta de entrada de los gérmenes puede estar en el momento de colocación del implante o postoperatoriamente a través de una zona de dehiscencia conjuntival. Los gérmenes dentro del implante se multiplican y migran a la superficie donde propician la inflamación y dehiscencia de la conjuntiva. Esta puede actuar como puerta de entrada, por lo que el problema se perpetúa. Jung, et al., en una serie de 314 casos con implante orbitario de PP, tuvieron tres casos de infección, sin respuesta al tratamiento médico, en los que se aislaron en el cultivo Staphylococcus aureus en dos casos y Staphylococcus epidermidis en el resto⁶. You, et al, en una serie de pacientes con infección del implante orbitario de hidroxiapatita por S. aureus, S. epidermidis, estreptococos a-hemolíticos y peptoestreptococos no obtuvieron respuesta al tratamiento médico. El único caso que pudo ser controlado con antibioterapia tenía un implante de PP⁸. En nuestro caso, el agente causante de la infección del implante resultó ser S. marcescens, un bacilo gramnegativo frecuentemente asociado a infecciones nosocomiales graves en UCI, especialmente pediátricas⁹. A pesar de que la endoftalmitis por S. marcescens es rara, ha sido relacionada con blebitis postrabeculectomía, facoemulsificación, queratoplastia penetrante, exposición de cerclaje escleral, exposición de implante de drenaje para glaucoma, queratoprótesis y después de la inserción de un implante orbitario aloplástico tras fractura de suelo orbitario¹⁰,¹¹. Seyhan, et al. presentan un caso de implante intranasal de PP infectado por S. marcescens siete años después de su inserción en una paciente con enfermedad de Hashimoto que requirió ser explantado¹². Sin embargo, no hemos encontrado ningún caso publicado de infección de implante orbitario secundario a evisceración. La infección podría haber ocurrido durante el ingreso en la UCI antes de que la vascularización del implante se desarrollase totalmente (puede llevar varios meses) y los gérmenes quedasen acantonados en el implante en sitios de difícil acceso para los antibióticos y las células defensivas del huésped. Esto explicaría que desde el primer momento tras la evisceración refiriera molestias y un estado de inflamación crónica conjuntival que no mejoraba con tratamiento tópico ni con el recambio de la prótesis.

Conclusión

La aparición de secreciones mucopurulentas en presencia de una dehiscencia conjuntival en un paciente con un implante orbitario debe alertarnos de una posible infección profunda del implante. Por ello, deberemos realizar cultivos para detectarla. Cuando el tratamiento antibiótico no puede controlar la infección, se requerirá la explantación del implante.