Introducción

El glaucoma primario por cierre angular (GPAC) se estima que es responsable de aproximadamente la mitad de la ceguera en todo el mundo¹. Aproximadamente el 22% de los pacientes asiáticos con sospecha de cierre angular primario (PACS) evolucionaran a cierre angular primario (PAC) en 5 años y el 28% de estos desarrollarán GPAC². El conocimiento de la configuración del ángulo de la cámara anterior es una parte esencial del diagnóstico y manejo de los pacientes glaucomatosos³. La gonioscopia es la técnica de referencia para su evaluación⁴,⁵, ya que permite la valoración de detalles como presencia de pigmento, depósitos, material pseudoexfoliativo, así como la diferenciación entre el cierre aposicional del sinequial; aunque presenta inconvenientes, como su subjetividad, lo que la hace muy dependiente del examinador, y la consiguiente baja reproducibilidad, además de la habilidad requerida por parte del evaluador y la adecuada colaboración por parte del paciente³,⁶.

Existen algunas alternativas para la evaluación del ángulo camerular, entre ellas la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT-SA), que ha mostrado ser confortable y de gran resolución espacial a este nivel anatómico⁷-⁹.

La iridotomía láser periférica (ILP) es el procedimiento de elección en caso de PACS y PAC, dado que causa un aumento significativo en la apertura del ángulo de la cámara anterior¹⁰,¹¹. El objetivo de este estudio es evaluar los cambios a corto plazo que ocurren después de una iridotomía en la presión intraocular (PIO) y en el ángulo camerular mediante OCT-SA en pacientes PACS.

Metodología

Estudio prospectivo, observacional, comparativo, en 31 ojos de 17 pacientes que acudieron a la consulta del Centro Diagnóstico Oftalmológico de Oriente y Unidad Oftalmológica Dra. Mirna Hernández desde mayo de 2016 hasta mayo de 2017. Previamente, los pacientes firmaron el consentimiento informado, se obtuvo la aprobación del comité de ética del colegio de médicos del estado Anzoátegui y se acataron los lineamientos de la declaración de Helsinki.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años y menores de 78, con ametropías esféricas de −3.00 a +6.00 dioptrías y cilindros inferiores a 3 dioptrías, con PIO normal < 21 mmHg y diagnóstico de PACS según Clasificación de Foster¹².

Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de cirugía intraocular previa, traumatismo ocular, presencia de sinequias anteriores periféricas, cristalino intumescente, uveítis, que estuvieran recibiendo tratamiento médico hipotensor o que presentaran alteraciones sugestivas de neuropatía óptica glaucomatosa.

A todos los participantes se les realizó evaluación oftalmológica completa, incluyendo: agudeza visual (cartilla de Snellen), biomicroscopia, tonometría de aplanación de Goldmann, gonioscopia, fundoscopia (lente de 78D), paquimetría ultrasónica de contacto (marca Tomey modelo SP-100). Los parámetros biométricos, profundidad de cámara anterior (ACD) y longitud axial (LA), fueron tomados con biómetro de no contacto IOL master (Marca Carl Zeiss). Todos los exámenes los llevó a cabo el mismo oftalmólogo.

La evaluación gonioscópica se realizó con lente de 4 espejos de apoyo corneal, se instiló proparacaína tópica al 0.5%, y se empleó baja iluminación ambiental. Con el paciente sentado en la lámpara de hendidura, en posición primaria de la mirada, el haz de luz de 1 mm se orientó horizontalmente para evaluar el ángulo nasal y temporal; mientras que para evaluar el superior e inferior, el haz de luz se dirigió verticalmente. Si la porción pigmentada de la malla trabecular no era visible en 270°, se consideraba un ojo con PACS según Foster¹².

El equipo empleado para la adquisión de imágenes del segmento anterior fue el OCT RTVue^® (Optovue Inc., Fremont, CA), y el lente empleado para medirlas fue el CAM-L. Se evaluaron los cuadrantes nasal y temporal (ángulo 0° y 180°) en condiciones mesópicas. Se capturaron imágenes con el paciente sentado con la mirada hacia el lado contrario del ángulo a explorar. Se aceptaron solo las imágenes de calidad que indicaban intensidad de potencia de señal mayor a 30. Cada cuadrante se escaneó dos veces y se escogió la imagen que mostraba la mejor calidad, el menor ruido y donde se identificaran con más facilidad la mayor cantidad de estructuras anatómicas.

Las mediciones tomadas en consideración fueron: ángulo trabecular iris (TIA), distancia de apertura angular (AOD500) y el área del espacio trabecular iris (TISA500), estas dos últimas tomadas a 500 micras desde el espolón escleral.

El TIA se definió mediante el trazado de una línea desde el receso del ángulo a la línea de Schwalbe y otra línea en la superficie del iris al punto perpendicular en la línea de Schwalbe. El AOD500 se determinó como la distancia perpendicular desde la malla trabecular, 500 micras en sentido anterior desde el espolón escleral a la superficie anterior del iris. El TISA500 se definió como el área comprendida entre la AOD 500, la superficie del iris, el endotelio corneal y una línea perpendicular que parte desde el espolón escleral hasta el iris³,¹³.

Después de la toma de las medidas basales, se procedió a realizar la iridotomía. Para su realización se instiló pilocarpina al 2%, pasados 30 minutos se colocó proparacaína tópica al 0.5%, y se utilizó el lente de Abraham con gel de acoplamiento. Se seleccionó una cripta en el 1/3 externo del iris periférico ubicada en el sector superior, de preferencia en el cuadrante nasal, hasta observar salida de humor acuoso y pigmento. Para el procedimiento se empleó láser YAG (itrium-aluminio-granate) modelo LIGHTLas YAG de LIGHTMED Corporation. El poder fue ajustado entre 3 a 6 mJ. Se reevaluó la PIO 1 hora después al procedimiento, se indicó prednisolona tópica 1%, 1 gota cada 8 horas durante 6 días y control en 1 semana. La PIO, parámetros biométricos y OCT-SA fueron reevaluados 1 a 4 semanas después de la iridotomía.

Análisis estadístico

Se calculó la media aritmética y desviación típica de las variables continuas: edad, esfera, cilindro, paquimetría, LA, PIO, ACD, TIA, TISA500 y AOD500. Al comparar los promedios se aplicó la prueba de t de Student de datos apareados en edad por género, TIA, TISA500 y AOD500, en los grupos pre y postiridotomía. La prueba de Shapiro-Wilk determinó el comportamiento paramétrico (p > 0.05) de estas variables. En la comparación de las medias de las variables, PIO y ACD, entre los grupos pre y postiridotomía, se aplicó la prueba de Wilcoxon por presentar los datos tendencia no paramétrica de acuerdo a la prueba de Shapiro-Wilk (p < 0.05). Se computó frecuencia y porcentaje de la variable categórica, género del paciente. Los datos se analizaron con el paquete estadístico computarizado SPSS versión 21.0. La validez estadística se ubicó en un nivel de p < 0.05.

Resultados

Al final se analizaron 28 ojos, los 2 ojos de 14 pacientes, con el fin de homogeneizar adecuadamente la muestra, se excluyeron 3 pacientes que tenían solo un ojo en condiciones de análisis. La edad media fue de 56.4 ± 11.1 años, con un rango de edad entre 39 y 78 años, no hubo diferencia estadística entre hombres y mujeres (p = 0.106). De la muestra, 9 pacientes (64.3%) fueron mujeres. En cuanto al error refractivo, la media de la esfera fue de 1.84 ± 1.8 dioptrías, con un rango de −1 a 6, y la del cilindro de −0.49 ± 0.50 dioptrías, con un rango −1.5 a 0.

De los 28 ojos evaluados, la media del espesor corneal central fue de 543.2 ± 45.9 µm, con un rango de 416 a 620 µm; la media de la longitud axial fue de 22.7 ± 0.65 mm, con un rango de 21.5 a 24.1.

La variación de la PIO fue de 16.6 ± 3.1 a 14.4 ± 4.3 mmHg (p = 0.001) pre y postiridotomía, respectivamente, lo que representa una disminución estadísticamente significativa. El promedio de la ACD antes y 4 semanas después de la iridotomía, incrementó de 2.7 ± 0.3 a 2.8 ± 0.2 mm (p = 0.401). Este último dato no fue estadísticamente significativo (Tabla 1).

En la tabla 2 se presentan los valores de TIA, TISA500 y AOD500, medidos tanto en el ángulo nasal como temporal, antes y después al tratamiento con iridotomía. Los valores de TIA, TISA500 y AOD500 mostraron un incremento estadísticamente significativo (p = 0.001), excepto el TISA500 en el ángulo nasal, que no muestra relevancia estadística (p = 0.032).

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios a corto plazo que acontecen después de iridotomía en la PIO y en el ángulo camerular mediante OCT-SA en pacientes PACS. Además, se examinó el efecto de la iridotomía en la ACD, utilizando un biómetro de no contacto. La OCT-SA es una técnica de excelente resolución, de no contacto y de gran facilidad de uso. A pesar de la amplia aceptación de la gonioscopia como el patrón oro en la evaluación del ángulo camerular, las mediciones hechas por OCT-SA tienen como ventaja la realización de análisis cuantitativos, poder hacer medidas en córneas opacas, en posición sentada y en pacientes poco colaboradores, además de ser altamente reproducible¹⁴-¹⁶.

Los resultados obtenidos en este estudio muestran que después de la iridotomía, hubo un aumento significativo del ángulo camerular, que quedó evidenciado por un aumento del TIA, TISA500 y AOD500, similar a lo reportado por diversos autores quienes han publicado sus resultados tras estudiar diversas razas de pacientes y empleando para ello diversos equipos de imagen para medición de parámetros del ángulo de la cámara anterior¹⁷-¹⁹.

How, et al.¹⁹ evaluaron 176 ojos confirmando un aumento de la AOD y TISA posterior a ILP medida por OCT Visante. Ang et al., por su parte, evaluaron 71 ojos de pacientes caucásicos y reportó una ampliación significativa del ángulo camerular periférico medido con OCT-SA Slit lamp¹⁷. Lee, et al.²⁰ obtuvieron similares resultados en 32 ojos de pacientes PACS. Este estudio confirma lo publicado por anteriores investigaciones¹⁷-²¹, que el ángulo camerular se ensancha claramente en ojos de PACS después de la iridotomía.

En este estudio, la medición del TISA nasal no presentó ningún cambio significativo, similar a lo reportado por Jiang, et al.²² quienes encontraron que el 25% de los ojos tenían persistencia del ángulo cerrado después de la iridotomía, posiblemente las razones de estos hallazgos pueden ser explicadas por la existencia de otros factores que afectan la apertura angular distintos al grado de bloqueo pupilar, como son la posición o grosor del iris y el cuerpo ciliar, el cristalino, entre otros, cuya medición escapaban a los objetivos planteados al inicio de este estudio²².

Existe la controversia sobre el efecto de la iridotomía en la ACD²¹,²³-²⁵. Este estudio demostró que, en ojos de PACS, la iridotomía no tiene efecto significativo en la ACD, al igual que fue mostrado por Faramarzi, et al. quienes evaluaron 40 ojos de PACS mediante biómetro Lemstar²⁶.

Un estudio con Pentacam de 20 ojos de PACS mostró una diferencia significativa en el volumen de la cámara anterior, TIA y ACD periférica, pero no en la ACD central, después de realizarse iridotomía²³.

Con respecto al efecto de la iridotomía sobre la presión intraocular, en este estudio, la presión disminuyó significativamente después del procedimiento, a diferencia de lo reportado por Vryonis et al.²⁷, quienes estudiaron 46 ojos de PACS, PAC y GPAC y no demostraron un descenso de la PIO estadísticamente significativa. Probablemente, esta diferencia se deba a que en su muestra incluyeron pacientes con PAC y GPAC, mientras que para este estudio solo se incluyeron pacientes PACS, los cuales por definición presentan niveles de presión intraocular normal.

Haciendo referencia a las limitaciones encontradas en el presente trabajo, tenemos, en primer lugar, el tamaño de la muestra, que nos impide generalizar los resultados obtenidos; en segundo lugar, la dificultad en la identificación del espolón escleral en algunos ojos, bien por ser anatómicamente poco evidente, o por razones de reflectividad o contraste, y en tercer lugar, el no haber considerado otros parámetros como el volumen del lente y grosor iridiano en las medidas empleadas, que nos hubiesen permitido entender mejor las razones por las cuales en algunos pacientes el procedimiento no se obtuvo el efecto deseado de apertura angular.

Con los resultados obtenidos se puede concluir que la iridotomía produce un incremento significativo en el ángulo en ojos de PACS y una disminución significativa de la PIO.