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Introducción
Bajo ciertas condiciones clínicas como inmunosupresión y cáncer, se han aislado microorganismos poco comunes como Actinomyces y sus variantes que se convierten en patógenos, desencadenando bacteriemias y disfunción multiorgánica severa, como el caso que presentamos a continuación. El aislamiento de microorganismos de dudosa patogenicidad es uno de los mayores retos para el laboratorio de microbiología1,2.
Caso clínico
Mujer de 58 años de edad, sin antecedentes clínicos, con diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix estadio clínico IIIC vs. IVB, en segunda línea de quimioterapia con gemcitabina y cisplatino. Presenta disuria de varias semanas de evolución, en últimos días dolor abdominal, náuseas y vómito. Acude a emergencias, somnolienta, hipotensa, taquicárdica y taquipneica, abdomen tenso poco depresible, dolor a la palpación superficial, llenado capilar 6 segundos, lactato 8 mmol/l, leucocitos 5,041, segmentados 87%, plaquetas 60,000, creatinina 3.36 mg/dl, procalcitonina 212 ng/ml. Catalogado como abdomen agudo. Cirugía realiza laparotomía exploradora encontrando líquido purulento 1,500 ml, omento mayor con gleras fibrinopurulentas y parcialmente necrótico, útero necrótico con perforación en cuerno izquierdo y presencia de piometra, tumoración en cérvix de gran tamaño que no invade vejiga o recto; lesiones de apariencia metastásica en hígado. Ingresa a cuidados intensivos con choque séptico refractario, fallo respiratorio que requirió ventilación mecánica invasiva y lesión renal aguda KDIGO III. Inicialmente recibe ureidopenicilina (piperacilina tazobactam), por choque refractario y disfunción multiorgánica se escala a las 24 horas a carbapenémico más oxazolidinona y equinocandina; para la cobertura de gérmenes de la microbiota vaginal se adiciona clindamicina. Hemocultivos 2 sets: Actinomyces turicensis. Cultivo de líquido abdominal: A. turicensis. Se desescala antibioticoterapia a clindamicina sola. Egresa de cuidados intensivos luego de nueve días de manejo con remisión de todos los fallos orgánicos.
Descripción microbiológica y epidemiología
A. turicensis fue identificado en 1995. Es un bacilo grampositivo, no esporulado, filamentoso, no resistente a ácido-alcohol, puede tardar entre 5-7 días e incluso semanas en desarrollarse en medios selectivos y bajo condiciones anaeróbicas estrictas o microaerófilas, para su crecimiento óptimo requiere temperaturas mayores a 30 °C3,4.
A pesar de su baja incidencia existen varias especies, siendo Actinomyces israelii el más frecuente, sin embargo existen otras especies como A. turicensis, que es un microorganismo microaerofilico, no productor de pigmentos, que se desarrolla bien en agar sangre presentando colonias de color gris, lisas, convexas y alfa hemolíticas. Se caracteriza por ser catalasa y oxidasa negativa y no es motil (Fig. 1)3-5.
Generalmente se encuentra como microbiota normal de la cavidad oral, del tracto gastrointestinal y genitourinario3,6. A pesar su baja virulencia puede causar infecciones mediante invasión, proliferación y diseminación cuando las barreras de las mucosas se alteran causando infecciones crónicas y severas7.
Los factores de riesgo para adquirir actinomicosis son los procesos dentales, cirugías abdominales, neoplasias malignas, uso de dispositivos intrauterinos o antecedentes de alcohol y tabaco. El compromiso sistémico puede darse por el uso de drogas supresoras, uso de corticosteroides o enfermedades autoinmunes6,7 (Fig. 1).
Fisiopatología
Si se produce una lesión en la mucosa, Actinomyces puede invadir estructuras y órganos locales y transformarse en patógenos8-10. Por lo general, se suman otras especies bacterianas a esta infección, que la convierte en polimicrobiana, estas actúan como copatógenos que mejoran la invasividad relativamente baja de los actinomicetos. El periodo de incubación va de una a cuatro semanas, luego estos se multiplican debido a la baja tensión de oxígeno, para formar gránulos duros de color amarillo (gránulos de azufre), de 0,1 a 1 mm de diámetro, compuestas por un conglomerado de fragmentos miceliales y una roseta de masas periféricas, estabilizadas por un complejo proteína-polisacárido, que proporciona un mecanismo de resistencia a las defensas del huésped al inhibir la fagocitosis. Representan los filamentos bacterianos solidificados con exudados del tejido circundante, que será el responsable de desencadenar una reacción inflamatoria, además se liberan mediadores inflamatorios, toxinas bacterianas y enzimas proteolíticas que llevan a la formación de abscesos que se revisten de una pared fibrosa; una vez conformado el absceso, este puede extenderse a la piel mediante la formación de trayectos sinusales con la salida de material purulento8-11.
Por lo general, la infección se propaga de forma contigua, invadiendo los tejidos u órganos circundantes. La diseminación hematógena a órganos distantes puede ocurrir en cualquier etapa de la actinomicosis, mientras que la diseminación linfática es inusual8-11.
Clínica
Las formas clínicas de la actinomicosis se clasifican en relación con el sitio anatómico infectado: orocervicofacial, torácica, abdominopélvica, sistema nervioso central, musculoesquelética, diseminada, siendo la orocervical la más común8.
En la tabla 1 describimos los síntomas de acuerdo con el sitio de presentación y sus causas más comunes8-11.
Tabla 1 Clínica y etiología de infecciones por Actinomyces
| Sitio anatómico | Síntomas | Causas más comunes |
|---|---|---|
| Orocervical | Fiebre e inflamación crónica indolora o dolorosa de los tejidos blandos de la región perimandibular Lesiones de consistencia leñosa firme pudiendo confundir el diagnóstico con malignidad Puede extenderse a estructuras locales como huesos y músculos | Manipulación dental o traumatismo |
| Torácica | Fiebre baja, tos, disnea y dolor torácico Pérdida de peso y hemoptisis Se han descrito complicaciones como empiema, derrame pleural, invasión mediastínica y destrucción de costillas | Aspiración de secreciones orofaríngeas, perforación esofágica, diseminación local por infección cervicofacial o abdominal, o por diseminación hematógena |
| Mediastínica | Fiebre, dolor torácico, disnea, derrame pericárdico | Extensión desde el pericardio o por diseminación hematógena |
| Abdominopélvica | Fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, dolor pélvico, flujo vaginal | Apendicitis aguda, perforación gastrointestinal, cirugía previa, neoplasia y cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal o tracto genitourinario con o sin erosión de la mucosa Dispositivos anticonceptivos intrauterinos |
| Sistema nervioso central | Fiebre, cefalea, alteración del estado de consciencia, signos neurológicos focales | Diseminación hematógena o extensión directa de la infección orocervicofacial |
| Musculoesqueléticas | Edema, dolor y deformidad. Los huesos faciales, especialmente la mandíbula, son los sitios más comunes | Diseminación desde tejidos blandos, traumatismos locales, infección sitio quirúrgico o diseminación hematógena |
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo depende de aislar el organismo de una muestra clínica, pero es difícil, por ello se podrían ayudar con otras propuestas diagnósticas8-11.
Sangre
Los resultados son inespecíficos, entre los más importantes: anemia, leucocitosis leve, velocidad de sedimentación globular elevada y valores elevados de proteína C reactiva. Fosfatasa alcalina elevada en la actinomicosis hepática.
Imagen
La tomografía computarizada o resonancia magnética generalmente arrojan características inespecíficas de un absceso o flemón, pero no proporcionan una localización anatómica precisa, que puede ayudar a la toma de muestras de tejido. En etapas tardías, puede haber infiltración de los tejidos circundantes a través de los planos tisulares, con formación de tracto sinusales característicos, pero no específicos.
Histopatología
Aislar organismos filamentosos grampositivos con gránulos de azufre apoya fuertemente el diagnóstico de actinomicosis, aunque estos gránulos no son específicos también se observan en otras enfermedades, como la nocardiosis, cromomicosis y botriomicosis. El examen histopatológico revela de uno a tres gránulos de azufre en aproximadamente el 75% de los casos, descritos como masas de basófilos en la tinción con hematoxilina y eosina11.
Tratamiento
Susceptibles a la penicilina y a otros antibióticos betalactámicos, así como a la mayoría de agentes usados contra bacilos grampositivos anaerobios, a excepción del metronidazol para el cual tienen resistencia intrínseca. A. turicensis muestra resistencia a tetraciclinas, macrólidos (claritromicina y eritromicina), ciprofloxacino y linezolid12,13.
En casos de actinomicosis severa o extensa se recomiendan dosis de penicilina G de 10 a 20 millones de unidades diarias en dosis divididas14.
En actinomicosis pélvica se recomienda una cobertura que incluya enterobacterias y anaerobios que podrían coexistir en infecciones polimicrobianas. En este escenario clínico piperacilina tazobactam o un carbapenémico (imipenem o meropenem) son buenas alternativas para la fase aguda y continuar con betalactámicos vía oral, como por ejemplo amoxicilina, completando un tiempo total de entre uno a tres meses12,14.
En la actinomicosis el tratamiento antibiótico por experiencia clínica se ha propuesto de larga duración, seis a 12 meses o más. Las propuestas más modernas son individualizadas con regímenes más cortos y dependen del sitio de infección, severidad de la enfermedad y la respuesta clínica del paciente. Se requiere un monitoreo clínico, radiológico y microbiológico para confirmar la resolución de la enfermedad12-14.
El manejo de los abscesos usualmente requiere drenaje quirúrgico y la cirugía con resección se necesita en lesiones con necrosis extensa, lesión pulmonar con hemoptisis masiva, presencia de fístulas o infección en espacios críticos, como por ejemplo infecciones epidurales y abscesos intracraneales14. En actinomicosis pélvica deben ser retirados los dispositivos intrauterinos para eliminar el riesgo de colonización genital como fuente de reinfección.
Discusión
A. Turicensis es un bacilo grampositivo anaerobio facultativo, con apariencia filamentosa, que reside en las superficies mucosas como parte de la flora normal de la boca, intestino y del tracto genitourinario. En las mujeres se incluyen otras especies como Actinomyces meyeri, Actinomyces neuii, Actinomyces radingae y Actinomyces urogenitalis.
La actinomicosis humana es una infección granulomatosa crónica, su presentación clínica depende del sitio afectado y suele ser una consecuencia de procedimientos invasivos. En mujeres es común la actinomicosis pélvica en relación con uretritis, cistitis, endometritis, anexitis, cervicitis y vulvitis14; en nuestra paciente fue la ruptura uterina secundaria al cáncer y a la quimioterapia la fuente de infección por Actinomyces.
Son pocos los casos de bacteriemia por A. turicensis reportados en la literatura mundial15-21, la mayoría de ellos en mujeres, con diferentes sitios de infección, por lo que su sospecha clínica y diagnóstico es poco probable; por ello es de vital importancia considerar estos gérmenes como causa de infecciones letales en pacientes inmunocomprometidos.
La respuesta clínica al tratamiento es buena, pero es necesaria la sospecha clínica para asegurar el tratamiento; en el caso de nuestra paciente, una vez conocido el germen se decide continuar únicamente con clindamicina por reportes de resistencia a la penicilina. La evolución de la paciente fue buena, al 5.ª día se suspendieron vasoactivos y resto de fallos orgánicos en remisión, egresó al área de hospitalización el día 9.
Conclusiones
Actinomyces es un germen de la microbiota normal que en pacientes inmunodeprimidos como el caso de nuestra paciente puede convertirse en patógeno, ocasionando bacteriemia, choque séptico refractario y disfunción multiorgánica severa, que una vez controlada la fuente y con el uso de cualquiera de los antibióticos comunes se logran desenlaces adecuados. La bacteriemia por A. turicensis, a diferencia de otros gérmenes, se describe como benigna y de buen pronóstico, ya que esta bacteria es sensible a la mayoría de los antibióticos.
