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Introducción
La intususcepción es una patología poco frecuente en la población adulta, su presentación tiene una incidencia del 2 a 3% de las oclusiones que se presentan en pacientes adultos1. El mecanismo por el cual ocurre la intususcepción consiste en que un segmento de intestino se invagina en la luz del segmento adyacente. En adultos, más de 2/3 de las intususcepciones colónicas son de etiología maligna2.
El cáncer colorrectal (CCR) es un tumor con una incidencia en los países desarrollados y se ubica dentro de las primeras tres causas de muerte por cáncer. En México en el 2020 se diagnosticaron 14,901 nuevos casos, (7.6%). En hombres ocupa el segundo lugar con 7,936 nuevos casos anuales, correspondientes al 8.9%. En mujeres el CCR ocupa el 4.o lugar detrás del cáncer de mama, cervicouterino y tiroideo. El CCR es el 6.o como causa de defunción en México respecto a todas las defunciones oncológicas3.
El CCR en orden de frecuencia se localiza en: región rectosigmoidea (55%), ciego (13%), colon transverso (11%), colon ascendente (9%) y colon descendente (6%)4.
La etiología del CCR es compleja, es la combinación de diversos factores ambientales y genéticos. Los factores de riesgo ambiental incluyen el tipo y cantidad de la dieta, estilo de vida y uso de terapia de restitución hormonal. Los factores genéticos son disposición hereditaria, síndromes de poliposis familiar, síndromes no polipósicos familiares, otras causas familiares y no familiares5.
La poliposis adenomatosa familiar representa el 1% de los casos CCR. Esta se hereda de manera autosómica dominante con penetrancia del 100%. Se caracteriza por una gran cantidad de pólipos adenomatosos que pueden ser cientos o hasta miles, que sin tratamiento desarrollan CCR a edad temprana. El antecedente de CCR en familiares de primer grado aumenta el riesgo en dos a tres veces; este riesgo aumenta a mayor número de familiares afectados entre más jóvenes sean al diagnóstico. En los familiares de segundo grado con CCR, el riesgo aumenta en un 25 a 50% con respecto a la población promedio6.
Presentación de caso
Paciente de sexo femenino de 25 años que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: cáncer de colon en dos primos maternos, tío y prima maternos, tabaquismo positivo, inicio a los 22 años a razón de un cigarro cada siete días suspendido hace cuatro meses. Comienza padecimiento actual con dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda de inicio súbito, de intensidad 7/10, sin irradiación, acompañado de hematoquecia abundante, sin evacuaciones ni canalización de gases, mareo, diaforesis, náuseas que llegan al vómito en varias ocasiones. Se realizan estudios de imagen (Fig. 1). Se ingresa a cirugía y se realiza laparotomía exploradora, en donde se encuentra colon descendente y colon sigmoides dilatado de aproximadamente 10 cm de diámetro, se localiza sitio de estenosis en sigmoides (Fig. 2). Se inicia disección de colon sigmoides de medial a lateral, se diseca mesocolon y se realiza control vascular. Se efectúa resección intestinal de aproximadamente 20 cm, se revisa masa intraluminal al extraer pieza quirúrgica y se observa pólipo sésil de característica tubular, agrandado y deformado de las papilas. Hallazgos quirúrgicos: dilatación de sigmoides de 10 cm aproximadamente secundario a estenosis de sigmoides secundario a pólipo sésil ocluyendo el 60% de la luz intestinal. Se envía la pieza a patología, lo cual nos arroja el diagnóstico de adenocarcinoma (Fig. 3). La paciente evoluciona de manera adecuada al tratamiento quirúrgico y se egresa tolerando vía oral y con colostomía funcional. Se realiza colonoscopia a los 15 días de manera ambulatoria (Fig. 4). La paciente continúa con manejo oncomédico.
Figura 1 Tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis que reporta asas intestinales de colon con presencia de abundante material de residuo prácticamente en todo el marco colónico. En colon descendente cambio en la configuración del patrón colónico, observando un asa dentro de otra con paso de su mesenterio, identificando al menos dos imágenes adyacentes al sitio, de morfología ovalada, de bordes regulares y definidos, con pared delgada, que registra 31 y 76 UH en la pase simple y venosa respectivamente, así como centro hipodenso con índices de atenuación de -51 UH. Además, adyacente a dicha área se identifican vasos mesentéricos que conforman parcialmente el signo del torbellino, ganglios circundantes, los cuales conservan su morfología e hilio graso, con diámetro en su eje corto en el plano axial menores a 8 mm con diagnóstico de imágenes sugerentes coprostasis y lipomas colónicos que asocian invaginación colo-colónica, ganglios cecales de aspecto inflamatorio, líquido libre abdominal.
Figura 3 Estudio histopatológico. Producto de hemicolectomía izquierda (con descendente y sigmoides): adenocarcinoma con diferenciación mucinosa invasor moderadamente diferenciado de 7.5 cm de eje mayor, extensión tumoral a través de la muscular propia, originado en un adenoma tubulovenoso, abundante desmoplasia, necrosis tumoral del 30%, a más de 1 cm de borde referido proximal, a 19 cm del borde designado distal y a más de 1 cm del borde radial, resto de márgenes negativos, invasión linfovascular no identificada, 15 ganglios linfáticos con hiperplasia mixta y sustitución adiposa, mucosa colónica residual con inflamación crónica, edema de pared y fibrosis marcada sin displasia epitelial.
Figura 4 Colonoscopia en donde se observa íleon terminal con forma y distensibilidad conservada, mucosa de aspecto normal en toda su extensión, patrón mucosa y vascular conservado. Ciego, colon ascendente y colon trasverso: forma alterada por antecedente quirúrgico, distensibilidad conservada, en colon transverso se observa una lesión elevada de aproximadamente 4 mm de diámetro, sésil, con mucosa que la recubre similar a la adyacente, a la aplicación de cromoendoscopia digital patrón criptoglandular tubular largo, patrón vascular regular. Recto: forma alterada por antecedente quirúrgico, se observan líneas de sutura a los 25 cm del margen anal, se observan múltiples lesiones elevadas, la más grande de 4 mm de diámetro sésiles a la aplicación de cromoendoscopia digital patrón de criptas tubular largo. Diagnóstico: pólipos en colon transverso París 0-1s, KUDO IIIL, múltiples pólipos en recto París 0-1s, KUDO IIIL.
Discusión
Se efectuó una búsqueda en PubMed con las palabras colon, intususcepción, cáncer y México con la aplicación de filtro «que tenga disponible abstract» y «artículo», lo cual nos arrojó cuatro trabajos del periodo del 2014 a 20227-10. Se descarta el trabajo de Romano-Zamudio et al. debido a que no hace referencia a intususcepción. Se realizó una tabla para realizar comparación de los datos (Tabla 1) y se encontró que el promedio de edad de presentación de los casos es de 557,8,10, ninguno de estos pacientes presentaba antecedentes familiares al manifestar intususcepción. El dolor abdominal fue la forma de presentación clínica más frecuente de los casos que se reportaron. El estudio de imagen que se utilizó para el diagnóstico de la intususcepción fue la tomografía axial computarizada en todos los casos, lo cual se comparte en el caso que se presenta en esta ocasión7,8,10. Solo uno de los casos reportó origen oncológico. No existe una relación entre intususcepción con respecto al sitio anatómico de la intususcepción en los adultos. En comparativa al caso que se presenta en esta ocasión, se puede mencionar que la paciente cuenta con antecedentes familiares de cáncer de colon y la edad a la que se presenta es muy prematura con respecto al origen de la patología, así como la forma en la que aparece. En la bibliografía mundial, el origen de las intususcepciones en gran porcentaje es oncológico, como es en este caso; pero en pocas ocasiones existe el antecedente de poliposis adenomatosa familiar y que inicien con la intususcepción3.
Tabla 1 Comparación de los casos presentados en los trabajos estudiados
| Autor | País | Sexo | Edad | Intususpección | Presentación clínica | Estudio de imagen | Localización | Antecedente familiar | Estudio histopatológico | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Wiener et al., 20148 | México | F | 70 | Sí | Dolor abdominal | TC | Válvula ileocecal | No | Tumor carcinoide |
| 2 | López-Zamudio et al., 20159 | México | M | 59 | Sí | Dolor abdominal | TC | Píloro-duodenal | No | Lipoma gástrico |
| 3 | Romano-Munive et al., 201610 | México | F | 41 | No | Pérdida de peso | ||||
| 4 | Álvarez-Bautista et al., 20217 | México | M | 50 | Sí | Dolor abdominal | TC | Colon ascendente | No | Lipoma colónico |
| 4 | Álvarez-Bautista et al., 20217 | México | M | 42 | Sí | Distensión abdominal | TC | Colon transverso | No | Lipoma colónico |
| 4 | Álvarez-Bautista et al., 20217 | México | F | 54 | Sí | Dolor abdominal | TC | Colon ascendente | No | Lipoma colónico |
F: femenino; M: masculino; TC: tomografía computarizada.
Conclusión
La intususcepción secundaria a un proceso oncológico es una forma de presentación muy inusual. Se debe sospechar de malignidad en cuanto se diagnostique una intususcepción en un paciente adulto y verificar en el historial clínico los antecedentes oncológicos del paciente independientemente de la edad de este. El estudio de imagen con más certeza para el diagnóstico es la tomografía. La presentación de intususcepción, intestinal en el paciente adulto debe hacer sospechar etiología maligna en el 2/3 de los casos. El tratamiento en la gran mayoría de los casos es la intervención quirúrgica. La intususcepción en adultos es una forma de presentación de cualquier patología que está poco documentada.
