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Introducción
La radioterapia adyuvante posmastectomía se implementó en 1997 y desde entonces es parte del tratamiento multidisciplinario del cáncer de mama. Sus indicaciones tradicionales incluyen cáncer de mama avanzado con tumores mayores de 5 cm, 4 o más ganglios linfáticos positivos e invasión de la piel o fascia pectoral. Sin embargo la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha expandido sus indicaciones, «sugiriendo fuertemente» radioterapia posmastectomía en pacientes con tumores más pequeños, menor número de ganglios positivos y en pacientes a las que se les realiza algún tipo de mastectomía conservadora de glándula1,2. A pesar de los avances técnicos y tecnológicos en el tratamiento del cáncer de mama y los potenciales resultados cosméticos, las terapias adyuvantes siguen teniendo efecto adversos en la reconstrucción.
Los estudios han demostrado una disminución en la recurrencia local y mejoría en las tasas de mortalidad3. Sin embargo, existe una asociación entre radioterapia posmastectomía y malos resultados reconstructivos, ya que la radioterapia posmastectomía aumenta la tasa de complicaciones como infecciones, cirugías de revisión, contractura capsular y reconstrucción fallida (retiro del expansor o implante)4,5.
Además, la calidad de los resultados reportados por las pacientes, después de la reconstrucción seguida de radioterapia, es menor en cuanto a resultado estético, satisfacción general y calidad de vida6. El efecto de la radioterapia en las propiedades químicas de los materiales no está muy claro; algunos estudios han demostrado que la radiación no tiene un efecto significativo en la superficie y propiedades de materiales derivados del polidimetilsiloxano. Sin embargo, otros estudios demostraron cambios en las propiedades químicas de la superficie de los implantes de silicona disponibles comercialmente, después de la radioterapia (50 Gy en 25 fracciones). MacGill et al. utilizaron expansor implante Mentor Siltex Contour Profile Becker 35, eliminando el relleno de gel de silicona, y radiaron la cobertura externa con dosis de 40.05 en 15 fracciones. Se demostró que esta dosis no tiene un efecto en la mecánica, la química de la superficie y la respuesta celular de fibroblastos. Sin embargo este estudio tuvo limitaciones ya que la muestra fue limitada y se utilizó una única marca de implantes7. Existen dos principales tipos de reconstrucción protésica: en un solo tiempo (implante directo) y en dos tiempos (implante a expansor)1.
Casos clínicos
Caso 1
Paciente de sexo femenino de 51 años con el antecedente de sarcoma Phyllodes mama derecha. Se le realizó mastectomía radical modificada y reconstrucción con implante en plano subcutáneo. Por estadificación tumoral recibió 25 sesiones de radioterapia. Al término del tratamiento con radioterapia presentó cambios en la textura, calidad y coloración de la piel y posteriormente pérdida de solución de continuidad de la cobertura cutánea con extrusión de implante.
Clínicamente presentó importante retracción cutánea, hiperpigmentación, contractura capsular grado IV, ulceración cutánea con extrusión de implante en el radio de las 10 en la mama derecha (Fig. 1). Se le realizó procedimiento reconstructivo, mediante la rotación de colgajo miocutáneo dorsal ancho con isla cutánea de 16 x 8 cm y colocación de expansor tisular para sustituir todas las unidades cosméticas de la mama. Finalmente se realizó segundo tiempo de reconstrucción mamaria y simetrización contralateral, obteniendo adecuado resultado cosmético bilateral (Fig. 2).
Caso 2
Mujer de 58 años con antecedente de mamoplastia de aumento con implantes en posición retroglandular, abordaje por surco inframamario. Durante revisión de tamizaje se identifica lesión sospechosa en mama izquierda. Se realizó biopsia con reporte histopatológico de papilomatosis esclerosante, con áreas sólidas asociadas a foco de carcinoma in situ de 3 mm, grado nuclear 2, receptores estrogénicos 62%, receptores de progesterona 64.97%. Se le realizó mastectomía conservadora, sin retirar los implantes mamarios y recibió 50 Gy de radioterapia con técnica conformacional.
Ocho años después acude a valoración por asimetría mamaria a expensas de mamá izquierda y dolor. A la exploración física se encontró asimetría de volumen, forma y proyección de mama izquierda con contractura capsular grado IV y atrofia de tejidos blandos. Mama derecha con contractura capsular grado III (Fig. 3). Se realizó resonancia magnética nuclear, la cual evidenció atrofia de tejidos blandos, en presencia de implante en posición retroglandular y sospecha de ruptura intracapsular de implante izquierdo. Se realizó reconstrucción mamaria con capsulectomía total con retirada de implante, rotación de colgajo miocutáneo dorsal ancho con implante definitivo liso, redondo, con volumen de 125 cc. Se dejó una isla cutánea mínima como monitor en abordaje primario en surco inframamario. En el mismo tiempo, se realizó simetrización contralateral con capsulectomía y colocación de implante definitivo en posición retromuscular, liso, redondo, con volumen de 150 cc. Obteniendo adecuado resultado cosmético en tamaño, forma, proyección y simetría bilateral (Fig. 4).
Discusión
El tiempo idóneo para dar radioterapia posmastectomía sigue sin estar definido y existen tres algoritmos generales para indicar esta adyuvancia: cuando se reconstruye en un solo tiempo, la radioterapia se administra directamente al implante después de la cirugía (1); en la reconstrucción en dos tiempos la radioterapia puede administrarse al expansor tisular después del primer tiempo (2) o administrarse al implante definitivo después del segundo tiempo (3). Hay estudios que comparan el tiempo de radioterapia en cirugías en dos tiempos, sin embargo no existen estudios que comparen la radioterapia en reconstrucción directa con la realizada en dos tiempos. En general, el cirujano plástico duda en colocar un implante definitivo de forma inmediata cuando se planea de antemano dar radioterapia posoperatoria1.
Un metaanálisis realizado por Ricci et al. en 2017 reportó que de 2,348 pacientes sometidas a reconstrucción en dos tiempos con material aloplástico y que recibieron radioterapia adyuvante, 1,479 (63%) fueron radiadas con expansor tisular, mientras que las restantes 869 (37%) fueron radiadas posterior a la colocación del implante permanente. Se reportaron tasas de reconstrucción fallida en el rango de 4.5 a 29%. En general, 413 pacientes (17.6%) tuvieron reconstrucción fallida. La incidencia acumulada de falla en la reconstrucción fue mayor cuando la radioterapia se administró a las pacientes mientras aún tenían el expansor tisular, comparado con pacientes con implante definitivo (20 vs. 13.4%; p = 0.001).
En cuanto a contractura capsular, de 1,286 pacientes en 9 estudios, 482 desarrollaron contractura capsular grado III y IV. La incidencia acumulativa de contractura capsular fue menos cuando se administró radioterapia a pacientes con expansor tisular, comparado con pacientes con implante definitivo (24.5 vs. 49.4%; p = 0.001)3. En general, los resultados comparando la reconstrucción con material aloplástico y radioterapia posmastectomía muestran una tasa de reconstrucción fallida del 17.6% y una tasa de contractura capsular grado III/IV de Baker del 37.5%. Considerando aquellas pacientes que se realizaron algún procedimiento oncológico y posteriormente recibieron radioterapia en presencia de implantes mamarios previos, el comportamiento sería similar al grupo descrito de reconstrucción con implantes3,7.
En 2019 Lin et al. realizaron un estudio retrospectivo donde incluyeron a 1,585 pacientes sometidas a mastectomía y a las que se les realizó una reconstrucción inmediata. De 1,585 pacientes, se identificó que 265 mujeres recibieron radioterapia posmastectomía, 149 (56.2%) con un implante permanente y 116 (43.8%) con un expansor tisular. El seguimiento fue de dos a diez años en cada grupo (media: 37.9 meses) y ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, índice de masa corporal, diabetes mellitus y mutación de BRCA. No hubo diferencias significativas en lateralidad, tipo de mastectomía, dosis de radioterapia y volumen final del implante o expansor tisular. Las pacientes que recibieron radioterapia con expansor tisular tuvieron una tasa significativamente más alta de complicaciones que las pacientes con implante (32.8 vs. 11.4%; p < 0.001). En cuanto a complicaciones específicas, con expansor tisular hubo mayores tasas de necrosis cutánea (10.3 vs. 4.0%; p = 0.043), infección (16.4 vs. 4.0%; p = 0.001) y dehiscencia de herida (9.5 vs. 2.7%; p = 0.029), lo cual llevó a una mayor tasa de retiro del expansor (16.4 vs. 4.0%; p = 0.001) que el grupo con implante. Al comparar los resultados de la reconstrucción, la cohorte de expansor tisular tuvo una tasa más alta de reconstrucción fallida que la cohorte de implante directo (21.5 vs. 11.4%; p = 0.025). No hubo diferencias significativas en cuanto a cirugías adicionales, asimetría, infiltración grasa y contractura capsular. Al igual que en el resto de la literatura, la tasa de complicaciones en pacientes radiadas fue más alta que las de las 1,301 pacientes no radiadas, especialmente en la cohorte de expansor tisular. En pacientes que no recibieron radioterapia no hubo diferencia significativa entre la reconstrucción directa con implante y la reconstrucción en dos tiempos1.
La lesión por radiación ocurre en dos fases, una aguda y otra crónica. La fase aguda se caracteriza por una reacción inflamatoria que consiste en edema, inflamación, eritema, descamación y ulceración. Esta radiodermitis aguda ocurre en el 95% de las pacientes que reciben radioterapia3,8,9. Los cambios crónicos se caracterizan por fibrosis que afectan sobre todo la piel y tejido celular subcutáneo; esta reacción crónica se manifiesta con diversos grados de retracción cutánea, decoloración e induración. En algunos casos puede haber dolor crónico o sensación de tirantez en pecho, hombro o cuello. Esta fibrosis se presenta meses después de finalizar la radioterapia y puede progresar durante varios años, por eso la importancia de tener un seguimiento a largo plazo con estas pacientes10,11.
Conclusión
A pesar de la cantidad importante de publicaciones que evalúan los resultados de la radioterapia posmastectomía, la pregunta de si es preferible radiar un expansor tisular que un implante permanece sin una respuesta. A diferencia de lo que se piensa tradicionalmente, estudios recientes demuestran que la reconstrucción inmediata con implante es una alternativa segura en el escenario de radioterapia posmastectomía. En el contexto reconstructivo debemos considerar que la radioterapia es una parte integral del tratamiento de las pacientes con cáncer de mama y que corresponde informar a la paciente las alternativas que existen e informar de los potenciales riesgos y beneficios de cada una, ya que hasta el momento no existe una recomendación definitiva.
