Introducción

Los tumores benignos de la vaina del nervio periférico incluyen a los schwannomas, perineuromas y neurofibromas, que derivan de células de Schwann, células perineurales o de una mezcla de componentes endoneurales, respectivamente¹. Los schwannomas están compuestos por células fusiformes compactas que son difusamente positivas para proteína S100, Sox-10 (SRY, sex determining región y-box 10) y GFAP (proteína glial fibrilar acídica), y negativas para EMA (antígeno de membrana epitelial), CD34, GLUT-1 (transportador de glucosa de tipo 1) y claudina-1. Los perineuromas son menos frecuentes que los schwannomas y están compuestos de células fusiformes con núcleos «ondulantes» y escaso citoplasma con procesos bipolares y patrón de crecimiento arremolinado a estoriforme. Estas células son positivas para EMA, GLUT-1, claudina-1 y negativas para proteína S100 y Sox-10²,³. Los neurofibromas incorporan una mezcla de todos los componentes de nervio periférico como axones, células de Schwann, células perineurales, fibroblastos, mastocitos y linfocitos. Además, los neurofibromas presentan una población de células positivas a CD34 de histogénesis aún no bien establecida¹,⁴.

En 1998 Feany, et al. describieron por primera vez tumores de la vaina del nervio periférico que presentan más de un tipo histológico⁵. Estos tumores presentan transición abrupta y/o una mezcla íntima de los diferentes componentes celulares del nervio periférico a lo que denominaron «tumores híbridos» de la vaina del nervio periférico. Se han documentado ya numerosos ejemplos de estos tumores, compuestos por mezcla de schwannoma/neurofibroma¹,⁶,⁷ neurofibroma/perineuroma y schwannoma/perineuroma⁸,⁹.

Los tumores híbridos usualmente se originan en la dermis y tejido celular subcutáneo, se presentan a edades variables, sin predilección de sexo y diversos sitios anatómicos¹. Son frecuentes en la región de cabeza y cuello¹. Presentamos el caso de una mujer de 43 años de edad con un tumor híbrido de la vaina del nervio periférico con componentes de schwannoma mixoide, schwannoma tipo neuroblastoma y perineuroma, adherido a la glándula submandibular derecha, y comentamos la utilidad del uso de la inmunohistoquímica para identificar esta variante de tumores de nervio periférico.

Descripción del caso

Una mujer de 43 años de edad se presentó en el Hospital y Fundación Médica Sur de la Ciudad de México con historia de crecimiento de un nódulo firme, móvil, no doloroso y bien delimitado en la región submandibular derecha, de tres meses de evolución. La paciente no tenía datos clínicos de neurofibromatosis y negó fiebre, dolor, disfagia o pérdida de peso. Los estudios de imagenología demostraron un tumor sólido adherido a la glándula submandibular derecha. Se realizó resección quirúrgica del tumor junto con la glándula submandibular derecha a la cual estaba firmemente adherido (Fig. 1A). La glándula submandibular midió 3.5 cm de eje mayor. La superficie externa presentaba una cápsula delgada, y al corte la superficie era firme y homogénea, color café amarillo. El tumor se encontraba firmemente adherido a la cápsula de la glándula submaxilar y era nodular, de 3.7 cm de eje mayor y con peso de 18.0 gramos. Presentaba una cápsula delgada, lisa y brillante, color gris café y al corte la superficie era sólida y blanda. Histológicamente la glándula submandibular no presentaba alteraciones histológicas significativas. El tumor estaba bien delimitado por una cápsula de tejido conectivo denso, y estaba compuesto por una proliferación difusa de células fusiformes con núcleos ovalados de contorno irregular, con citoplasma eosinófilo y bordes celulares poco discernibles. Estas células estaban embebidas en una matriz mixoide positiva al azul alciano. Había algunos vasos dilatados con paredes hialinizadas, rodeadas de hemosiderófagos y macrófagos espumosos. No había cuerpos de Verocay, ni áreas de Antoni A (Fig. 1 B y C). Focalmente, se identificaron estructuras con células fusiformes dispuestas alrededor de procesos citoplásmicos centrales, eosinófilos fibrilares, semejando a las rosetas de Homer-Wright observadas en el neuroblastoma (Fig. 2). No había mitosis ni necrosis. Ambas arquitecturas celulares resultaron positivas a la proteína S100 y a GFAP y con el CD34 se identificaron algunas células fusiformes. Entremezcladas con esta proliferación había una población celular con núcleos alargados con muy escaso citoplasma elongado eosinófilo, que se hicieron más evidentes por medio de inmunomarcación con GLUT-1 y EMA que correspondieron a células perineurales (Fig. 3). Además, focalmente se identificaron axones que fueron resaltados por medio de inmunomarcación con neurofilamentos y numerosos mastocitos positivos al CD117. El índice de proliferación medido con Ki-67 fue baja (1%). Con base en los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos se hizo el diagnóstico de tumor híbrido schwannoma/perineuroma de la vaina del nervio periférico.

Figura 1 A: aspecto macroscópico. El tumor híbrido de la vaina del nervio periférico (derecho) se encuentra adherido a la glándula submandibular (izquierda). B: el tumor estaba bien delimitado por una cápsula de tejido conectivo denso, y (C) compuesto por células fusiformes embebidas en una matriz mixoide. 

Figura 2 Schwannoma tipo neuroblastoma con estructuras rosetoides compuestas por células con núcleos dispuestos alrededor de procesos citoplásmicos eosinofílicos centrales fibrilares (A). Estas estructuras resultaron positivas a la proteína S100 (B) y a la GFAP (C).GFAP: proteína glial fibrilar acídica. 

Figura 3 El panel superior, son de las áreas de schwannoma mixoide que expresan S100 (A) y neurofilamentos. B: en el panel inferior se ejemplifica las áreas entremezcladas de perineuroma con positividad al EMA (C) y GLUT-1 (D).EMA: antígeno de membrana epitelial; GLUT-1: transportador de glucosa de tipo 1; AML: actina de músculo liso; TMVNP: tumor maligno de la vaina del nervio periférico; THVNP: tumor híbrido de la vaina del nervio periférico. 

Discusión

Tradicionalmente se ha propuesto que los perineuromas y los schwannomas están compuestos exclusivamente de un tipo de célula (células perineurales y células de Schwann, respectivamente), mientras que el neurofibroma se compone de una mezcla de células de Schwann, células de tipo perineural, fibroblastos y axones dispersos²,¹⁰. En los últimos años se han descrito tumores benignos de la vaina del nervio periférico que contienen una mezcla de células de Schwann y células perineurales, así como de los diversos componentes del nervio periférico. Estos son los llamados «tumores híbridos de la vaina del nervio periférico» y característicamente presentan más de un tipo histológico, ya sea con un patrón bifásico (dos áreas distintas identificables) o monofásico (áreas mezcladas compuestas de los dos componentes), lo que puede causar dificultades en el diagnóstico debido a su morfología «híbrida» y reacciones de inmunohistoquímica entremezcladas¹,⁶-⁸,¹¹.

Los tumores «híbridos» tienen una amplia distribución anatómica. Hornick, et al. describieron 42 casos de tumores híbridos schwannoma/perineuroma donde la mayoría de ellos se localizaron en las extremidades inferiores y la cintura pélvica (45%), seguido de las extremidades superiores y la cintura escapular (29%), el tronco (10%), cabeza y cuello (14%) y, en un caso, el colon (2%)¹. Hay un caso informado de tumores híbridos múltiples, dolorosos, localizados en tejidos blandos⁶. Los tumores localizados en la región de cabeza y cuello han sido descritos en el paladar, seno frontal nasal, frente, piel cabelluda, mejilla y región por debajo del mentón¹. No hay informes de tumores de la vaina del nervio periférico híbridos en la región submandibular. La edad promedio al momento del diagnóstico de pacientes con tumores híbridos es de 38 años, y no existen informes de asociación con neurofibromatosis tipo 1 o tipo 2. En algunas series se ha informado una ligera predilección por el sexo femenino⁶.

El caso que describimos en este informe se trata de un tumor adherido a la glándula submandibular derecha compuesto por áreas entremezcladas de schwannoma con estroma mixoide (schwannoma mixoide) y otras con características de perineuroma. Además, es interesante mencionar que focalmente en las áreas de schwannoma las células mostraron estructuras rosetoides similares a las que se observan en el neuroblastoma, a lo que se le ha llamado schwannoma similar a neuroblastoma (neuroblastoma-like schwannoma)¹². Es de interés que en las áreas de schwannoma además identificamos la presencia de axones positivos a los neurofilamentos (Fig. 3B). La presencia de axones en diversos tipos de schwannomas ha sido descrito por varios grupos de investigación, y no es un dato exclusivo de los neurofibromas¹⁰. La inmunomarcación para S100 (Fig. 3A) y GFAP fue difusa e intensamente positiva en las áreas de schwannoma mixoide, y las células fusiformes delgadas de aspecto perineural resultaron positivas a EMA y GLUT-1 (Fig. 3 C y D).

La patogénica de los tumores híbridos de la vaina del nervio periférico no es clara. Erlandson postuló que existen células intermedias o transicionales en los tumores benignos de la vaina del nervio periférico, y estas podrían diferenciarse hacia ambos tipos celulares¹⁴.

El principal diagnóstico diferencial para tumores híbridos schwannoma/perineuroma en la región submandibular incluyen schwannoma, neurofibroma y perineuroma puros, el tumor fibroso solitario, los diversos tumores de músculo liso y los tumores malignos de la vaina del nervio periférico (schwannomas malignos)¹. En todos estos casos, la histología característica de cada tumor y el uso de diversos inmunomarcadores es clave para confirmar la diferenciación de las células tumorales¹³,¹⁴ (Tabla 1).

El comportamiento de los tumores híbridos es similar a los schwannomas y perineuromas convencionales benignos y rara vez recurren¹. Rekhi, et al. describieron la contraparte maligna de estos tumores híbridos en un tumor localizado en el muslo derecho de un hombre adulto¹⁵. Este puede tener una apariencia histológica diversa, con un patrón celular más arremolinado y formando empalizadas, con áreas de necrosis y células tumorales mitóticamente activas. El tumor híbrido que describimos aquí no tuvo necrosis, pleomorfismo ni mitosis y el índice de proliferación medido con K-67 fue del 1%.

Conclusión

Describimos un caso de un tumor híbrido schwannoma mixoide/perineuroma benigno adherido a la glándula salival submandibular derecha, en una mujer sin datos clínicos de neurofibromatosis o schwannomatosis. En la 4.ª edición de la clasificación de tumores de tejidos blandos y huesos, la Organización Mundial de la Salud ha propuesto a los tumores híbridos de vaina nerviosa periférica como entidades tumorales específicas.