Introducción

La metástasis a glándulas tiroides y parótida, de otros tumores primarios, ocurre muy raras veces. En el caso de tiroides, aunque diversos estudios en autopsias han identificado una incidencia variable de enfermedad en esta glándula, que va del 1.25 hasta un 24% en pacientes fallecidos por neoplasias malignas, es raro que se observe dicha condición en la práctica clínica¹,². Se ha descrito que el sitio de tumor primario más común en autopsias es el pulmón, mientras que en series clínicas es el riñón³. Sin embargo, estos tumores primarios no son los únicos que pueden dar metástasis a tiroides, también los de mama, el melanoma, bronquios, útero, hígado, recto y testículo, entre otros⁴,⁵. El 33% corresponde a riñón, seguido por pulmón (16%), mama (16%), esófago (9%) y útero (7%)⁶. En el caso de riñón, el carcinoma de células claras es el patrón histológico de cáncer renal más habitual⁷. Este cáncer tiene un alto potencial metastásico. Las metástasis a la región de cabeza y cuello comprenden del 8 al 14%, mientras que a glándula tiroides puede variar desde el 0.5 al 30%⁸.

Por otro lado, aún más raro encontramos la metástasis a las glándulas salivales. La mayoría de las metástasis a la glándula parótida corresponden a tumores primarios provenientes de la cabeza y cuello, sobre todo los carcinomas escamosos y melanomas de piel del cuero cabelludo, cara y cuello, constituyendo así el 80% de todas las metástasis parotídeas⁹. También esta puede ser el sitio de localización metastásica de tumores primarios distantes e infraclaviculares.

En la literatura actual se reportan raros cánceres metastásicos de diferentes primarios de cáncer de mama¹⁰, de células renales¹¹, de células pequeñas del pulmón¹²,¹³, gastroesofágico¹⁴, hepático¹⁵, testicular tipo seminoma¹⁶, próstata¹⁷, piel infraclavicular¹⁸ y colorrectal¹⁹, entre otros.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 60 años de edad, con antecedentes personales de hepatitis en la infancia, hipertensión arterial sistémica y síndrome de canal medular estrecho desde el 2011. Acude a atención médica de primer contacto en febrero del 2009 al Servicio de Tumores Mixtos por hematuria. En tomografía computarizada (TC) de abdomen se evidencia una masa heterogénea en pelvis renal derecha, de 102 x 76mm, hiperdensa, de bordes irregulares, que refuerza con la administración de medio de contraste intravenoso (IV) sin infiltrar vasos renales. Es llevado a nefrectomía radical derecha en abril del 2009. En el transoperatorio se observa una lesión renal central con desplazamiento de estructuras vasculares, pero sin infiltrarlas. Como complicación de la cirugía se diagnosticó colección del lecho quirúrgico en el postoperatorio, manejada con antibiótico IV. Reporte histopatológico del producto de nefrectomía radical derecha: carcinoma renal variante células claras (grado nuclear Fuhrman II), de 8 cm en su eje mayor, localizado en pelvis renal en polo superior, con extensión focal a tejido adiposo perirrenal; borde ureteral y vascular sin neoplasia. No se observa permeación vasculonerviosa. Parénquima renal no neoplásico: intersticio con fibrosis, atrofia focal e infiltrado inflamatorio crónico con formación de folículos linfoides. El paciente es estadificado como una EC III (T3aN0M0), recibiendo adyuvancia con radioterapia 4,500 cGY en 25 sesiones. Termina el 03/07/09. Se deja en vigilancia, con estudios sin evidencia de enfermedad, sin evidencia de metástasis óseas ni actividad ganglionar y/o metastásica intraabdominal. No obstante, seis años después, en mayo del 2015 inicia con aumento de volumen en región anterior de cuello. Es valorado por el Servicio de Oncología de Cabeza y Cuello. Se encuentra al examen físico tumoración de 8 x 7 cm a expensas del lóbulo tiroideo derecho, móvil con deglución, superficie lisa, desplaza tráquea hacia izquierda, no se palpan ganglios en resto de cuello. La TC simple y contrastada de cuello confirma tumoración tiroidea heterogénea que involucra el lóbulo derecho e istmo y se extiende desde nivel de cartílago tiroides hasta nivel supraclavicular, adherido a tráquea, esófago, desplaza vasos carotídeos sin envolverlos. Perfil tiroideo normal (triyodotironina total 1.05, tiroxina [T4] libre: 1.29, T4 total 10.6, hormona estimulante de la tiroides: 0.853). La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) del lóbulo tiroideo derecho concluye neoplasia de células claras. Se lleva a tiroidectomía total en julio del 2015, encontrando en el transoperatorio tumoración de 12 x 15 cm dependiente del lóbulo derecho de tiroides, firmemente adherido a cara lateral derecha de tráquea, esófago, faringe, extendiéndose desde el borde superior del cartílago tiroides hasta la clavícula, con desplazamiento de las estructuras a la izquierda por el gran volumen tumoral. No se identifica nervio laríngeo recurrente derecho. Sin complicaciones postoperatorias. El reporte definitivo de histopatología concluye carcinoma de células claras de 7 cm de eje mayor, localizado en lóbulo derecho y se extiende a istmo, con necrosis focal. Invasión vascular presente, tiroides residual con hiperplasia nodular e inflamación crónica inespecífica. Inmunohistoquímica: CD10 (+) difuso, vimentina (+) focal, TG tiroglobulina (TG) y factor de transcripción tiroideo 1 (TTF1) (+) en tiroides residual. Nota: la inmunomarcación apoya neoplasia primaria renal. Se continua vigilancia. Se realiza control con tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) en septiembre del 2015, evidenciando actividad metabólica tumoral hacia lecho renal derecho (valor máximo estandarizado de captación [SUVmáx]: 7.1), asociado a adenopatías cervical (nivel V derecho SUVmáx: 4), paratraqueal (SUVmáx: 4.5) y mediastinal (interlobar izquierdo SUVmáx: 4.6) en relación con depósitos de primario conocido. Por dicha actividad se indica terapia blanco a base de sunitinib 37.5 mg/día en un régimen 4/2, el cual se modificó a 2/1 por efectos adversos, cumpliendo este tratamiento desde diciembre del 2015 hasta abril del 2020. Sin embargo, en febrero del 2020 nota aumento de volumen en región parotídea izquierda. Se realiza ultrasonido de esta, en el cual se evidencia imagen hipoecoica intraparotídea izquierda, con lobulaciones acentuadas del contorno y ecogenicidad discretamente heterogénea. Los ejes mayores miden 11 x 12 x 12 mm y existe vascularidad interna. La PET-CT con 18-FDG de control concluye actividad tumoral hipermetabólica a nivel de tumoración intraparotídea izquierda (12 mm con SUVmáx de 2.1) en relación con depósito secundario. Nódulo pulmonar derecho subsólido no asociado a hipermetabolismo (segmento anterior del lóbulo superior derecho de 7 mm). Resto de estudio normal (Figs. 1 y 2). La BAAF guiada de dicha lesión, con reporte citológico de carcinoma en nódulo de parótida izquierda compatible con metástasis de primario conocido (carcinoma renal). Se decide llevar a parotidectomía superficial izquierda en abril del 2020, encontrando en el transoperatorio tumoración de 2 x 2 cm, intraparotídea. Sin enfermedad ganglionar en cuello (Figs. 3 y 4). El reporte histopatológico confirma metástasis de carcinoma de células claras, de 1.5 cm de eje mayor. Tejido parotídeo residual sin alteraciones histológicas. Márgenes de resección libres de lesión. Actualmente en tratamiento a base de sorafenib 600 mg/día.

Figura 1 18-FDG PET-CT. Proyección de máxima intensidad con área focal de captación de FDG en región parotídea izquierda.18-FDG: 18-fluorodesoxiglucosa; PET-CT: tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada. 

Figura 2 18-FDG PET-CT. Fusión PET-CT y CT. Imagen coronal, axial y sagital. Se observa captación patológica intraparotídea izquierda. SUVmáx 2.1.18-FDG: 18-fluorodesoxiglucosa; PET-CT: tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada; SUVmáx: valor máximo estandarizado de captación. 

Figura 3 Lecho quirúrgico posparotidectomía. Se observa nervio facial y sus ramas intactas. 

Figura 4 Herida posparotidectomía superficial izquierda. Buena evolución. 

Discusión

Las metástasis a tiroides y parótida son raras; es más común que el cáncer renal se presente con enfermedad a otros órganos, como pulmón, hueso y ganglios no regionales, entre otros²⁰. Cabe señalar que existe muy poca información en la literatura internacional y de hecho es mucho menos frecuente que un mismo paciente presente metástasis a dos sitios de cabeza y cuello, sobre todo si uno de estos sitios es una glándula salival, como ocurrió en nuestro paciente. A pesar de esto, existen teorías que respaldan la mayor frecuencia de metástasis a la glándula tiroides. De acuerdo con Willis, el ambiente con alto oxígeno y iodo en esta puede influir en la habilidad de las células metastásicas de instalarse y desarrollarse en este sitio⁴, aunque el rápido flujo sanguíneo puede hacer que las células tengan dificultad para adherirse e implantarse a este nivel. Está reportado que los cambios adenomatosos u otros cambios estructurales en el tejido tiroideo predisponen a metástasis⁴, como en nuestro caso, en el que se evidenció hiperplasia nodular e inflamación crónica inespecífica, condiciones que pueden alterar la vasculatura normal, favoreciendo la captura de émbolos sanguíneos. De todas estas teorías, la más aceptada por el momento se trata de la presencia de una glándula tiroides anormal con alteraciones en su irrigación debido al plexo venoso paravertebral de Batson, lo cual la vuelve propensa a no tener la irrigación adecuada característica de la zona²¹. Esta última también justificaría la forma en que las células tumorales llegan a la glándula parótida.

Por otro lado, se describe que las metástasis frecuentemente ocurren después de la nefrectomía, el cual es el tratamiento de elección para este tipo de cáncer, como sucedió en nuestro caso. Clínicamente las lesiones metastásicas se manifiestan como un nódulo tiroideo o como masas parotídeas de características benignas o inflamatorias, sin afectar la piel. Que la piel esté afectada o tener afección nerviosa confiere mal pronóstico y se ha reportado en el 30% de los casos²¹-²³. Otra característica a tener en cuenta en pacientes con metástasis a tiroides es el predominio del sexo femenino, con una incidencia de 6:1 en mujeres²¹, mientras que los tumores metastásicos de la parótida tienen una predominancia del sexo masculino (70%) y son más comunes en la edad avanzada (7.ª u 8.ª década)²³, coincidiendo con las características de nuestro paciente.

En cuanto a los estudios diagnósticos, a pesar de la utilidad del ultrasonido y de la PET-CT (sensibilidad: 86%, especificidad: 58%) para la identificación de nódulos tiroideos; y de estos mismos, junto con la tomografía y resonancia magnética para la glándula parótida, la BAAF es el método de elección para confirmar la metástasis en las glándulas²²,²⁴, donde a nivel histológico se encuentran células epiteliales atípicas, poca matriz coloide, sin células foliculares, núcleo de gran tamaño. El estudio inmunohistoquímico revela negatividad para TTF1, TG y calcitonina; y será positivo para marcadores específicos: vimentina y CD10²¹,²²,²⁵.

Actualmente el tratamiento de elección para las metástasis a glándula tiroides es la tiroidectomía total, procedimiento realizado en este paciente. Sin embargo, para pacientes inoperables o irresecables el tratamiento paliativo ha sido a base de rapamicina e inhibidores de la tirosinacinasa²⁶.

En el caso de enfermedad metastásica a parótida, algunos autores sugieren como tratamiento quirúrgico la parotidectomía superficial vs. total según la extensión del tumor. Se recomienda la disección ipsilateral del cuello terapéutica, pero en casos de diseminación hematógena, a sitios distantes, la disección del cuello es innecesaria. La radioterapia adyuvante se considera importante para el control locorregional de la enfermedad²⁷.

Conclusiones

A pesar de la poca frecuencia con que se presenta metástasis de carcinoma renal de células claras a dos sitios de cabeza y cuello, como glándula tiroides y aún menos común a glándula parótida, es importante tener presente dicha posibilidad y abordar integralmente a los pacientes con manifestaciones en esta área, considerando siempre como primera posibilidad enfermedad procedente del primario conocido, para así tomar la terapéutica correspondiente, contribuyendo a mejorar la supervivencia de estos.