Introducción

El tumor Phyllodes es una neoplasia muy rara dentro de los tumores de mama. Fue descrita por primera vez por Johannes Müller en 1838¹, denominándolo inicialmente cistosarcoma Phyllodes, término que se dejó de utilizar, ya que realmente no son auténticos sarcomas, dado su comportamiento biológico y su origen celular. El tumor Phyllodes constituye menos del 1% de todos los tumores de mama y del 2 al 3% de las neoplasias fibroepiteliales²,³. En 1931 se describió el primer caso de tumor Phyllodes metastásico⁴.

En 1981, la Organización Mundial de la Salud adoptó el término de tumor Phyllodes y la subclasificación como benignos, borderline o malignos. Entre un 35 y un 64% de los tumores Phyllodes son benignos y el resto se subdividen en borderline y malignos⁵.

Se trata de un tumor bifásico que presenta elementos estromales y epiteliales. Afecta principalmente a mujeres en torno a la cuarta década de la vida. El pronóstico de los tumores Phyllodes, en general, es favorable, aunque varía en función de si se trata de formas benignas, borderline o malignas, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los cinco años de hasta el 80% para las formas malignas⁶. El tratamiento debe de ser conservador, dado su comportamiento biológico y su baja agresividad en formas benignas y borderline.

Objetivo

Describir el caso de un paciente con tumor Phyllodes de alto grado tratado quirúrgicamente con cirugía radical y radioterapia. Se revisan los factores pronóstico y manejo quirúrgico de acuerdo con los reportes de la bibliografía médica mundial.

Métodos

Se revisa el caso de un paciente con tumor Phyllodes de alto grado que fue atendido en el Servicio de Oncología Quirúrgica del Hospital General Centro Médico de Toluca. Los datos clínicos se obtuvieron del expediente clínico. Además, se analizó la bibliografía médica mundial publicada sobre los factores pronósticos y manejo quirúrgico, usando las bases de datos Medline y PubMed.

Reporte de caso

Mujer de 63 años, la cual con cuadro clínico de dos años de evolución al presentar nódulo de crecimiento progresivo a nivel de glándula mamaria derecha, de crecimiento progresivo, acude a valoración. Se realiza mastografía (Fig. 1) y Ultrasonido mamario (Fig. 2) con evidencia de lesión tumoral mamaria bilateral de localización retroareolar, clínicamente con evidencia de lesión ulcerodestructiva a nivel periareolar de glándula mamaria derecha (Fig. 3). Se realiza biopsia mediante aguja de corte, con reporte histopatológico compatible con tumor Phyllodes bilateral. Se propone procedimiento quirúrgico, se realiza tumorectomía bilateral con estudio transoperatorio con reporte de tumor Phyllodes de alto grado. Se realiza mastectomía radical modificada derecha tipo Madden y disección radical de axila niveles I, II y tumorectomía con márgenes de protección en glándula mamaria izquierda.

Figura 1 Imagen mastográfica de lesión mamaria bilateral altamente sugestiva de tumor Phyllodes bilateral. 

Figura 2 Imagen ultrasonográfica de la lesión mamaria principal donde se aprecia la hipervascularidad de la lesión y los márgenes irregulares e infiltrantes. 

Figura 3 Imagen clínica previa a la resección de la lesión con evidencia de infiltración a piel y región periareolar de mama derecha. 

Reporte histológico definitivo: tumor Phyllodes de alto grado de 8 x 7 x 6 cm, con infiltración y ulceración de la piel, índice mitótico de 20 mitosis en 10 campos de alta resolución, metástasis ganglionar en 1 de 11 ganglios con infiltración de la cápsula y tejido adiposo pericapsular (Fig. 4).

Figura 4 Imagen histológica con evidencia de patrón foliáceo. Hematoxilina-eosina 4x. 

Evolución posquirúrgica óptima, con adecuada cicatrización. Recibe adyuvancia mediante radioterapia a lecho quirúrgico y zonas linfoportadoras, actualmente en vigilancia.

Discusión

El tumor Phyllodes de mama representa menos del 0.5% de todos los tumores de mama. Se engloban dentro de los tumores mixtos de mama. El término Phyllodes se debe a las proyecciones papilares características que se observan al microscopio.

Este tipo de tumores se da en mujeres en torno a la cuarta década de la vida, con un rango de edad que varía entre los 10-82 años, tal y como se comprueba en la serie publicada por Orribo, et al.⁷. Otras revisiones recientes apuntan que a mayor edad en el momento del diagnóstico, mayor grado histológico⁸.

Debido a su baja incidencia no existen muchos estudios en cuanto a su etiología y factores pronósticos, sin embargo, actualmente solo se ha identificado como factor predisponente el síndrome de Li- Fraumeni, síndrome autosómico dominante, en el que existe una sobreexpresión de p53 que favorece la aparición de múltiples tumores, entre los cuáles se ve una predisposición a desarrollar tumores Phyllodes de mama⁹.

Las formas benignas se caracterizan por un incremento del epitelio estromal con un grado moderado de atipia celular, márgenes circunscritos y baja tasa de mitosis (menos de 4 mitosis por campo). En cambio, las formas malignas se caracterizan por marcado tejido estromal con atipia, infiltración de márgenes y alta tasa de mitosis (> 10 mitosis por campo). Se ha sugerido, por tanto, que el sobrecrecimiento estromal se relaciona con la agresividad de la enfermedad y el desarrollo de enfermedad metastásica⁸.

No solo los parámetros microscópicos se han correlacionado con el pronóstico; diversos estudios sugieren que tumores con aneuploidía son clínicamente agresivos. La aneuploidía del ADN ha sido señalada como predictor de recurrencia, por tener una fracción más alta de fase-S¹⁰. La expresión del factor inductor de hipoxia (HIF-1α) está asociada a la supervivencia y al periodo libre de enfermedad, y desempeña un papel importante en la progresión estromal del tumor Phyllodes. La transición de los tumores borderline a tumores Phyllodes malignos se ha relacionado con un aumento en la expresión estromal de p53, similar a la expresión estromal de HIF-1α¹¹. También la expresión de p53 se puede asociar a las características histológicas de malignidad, pero no predice el comportamiento maligno¹². Se ha visto que la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial indica la presencia de tumores Phyllodes de alto grado, siendo más reactivo en los estromas de los malignos que en los benignos. El CD10 también presenta reactividad en las células estromales de los tumores Phyllodes, siendo más frecuente en los malignos. El Cromosoma 1q está implicado en la progresión del cáncer de origen epitelial y mesenquimatoso; el aumento de 1q es un indicador para el tratamiento radical del tumor Phyllodes¹³.

El crecimiento excesivo estromal es el factor más significativo para el desarrollo de metástasis sistémica. Algunos autores señalan que el tamaño del tumor, la necrosis, la celularidad marcada y las células pleomórficas corroboran el diagnóstico de malignidad¹⁴.

En la mayoría de los casos, los ganglios axilares no son palpables. Una razón es que la extensión metastásica de estos tumores es por vía hematógena. Entre el 10 y el 15% de los pacientes desarrollarán adenopatía axilar, pero esta generalmente corresponde a una hiperplasia reactiva de un tumor infectado o necrótico, más que a metástasis. Las metástasis más frecuentes afectan pulmón, pleura y huesos. Del 3 al 12% de pacientes mueren debido a recurrencia local o secundaria a metástasis a distancia. Las metástasis aparecen en un lapso de cinco años posterior al diagnóstico. Los tumores Phyllodes benignos y malignos recurren localmente en el 25% y teniendo esta última variante el potencial de metástasis principalmente por vía hematógena².

La probabilidad de recurrencia por histología sigue siendo indeterminada. Los datos demuestran que gran parte de los tumores mayores de 10 cm tienen un índice de recurrencia siete veces mayor, mientras los márgenes positivos un riesgo cuatro veces mayor de recurrencia¹⁵.

La recurrencia ocurre los dos primeros años con intervalo medio de 32 meses para tumores benignos y de 22 para tumores malignos. El 10% de pacientes con tumor Phyllodes desarrollan metástasis distantes y estos ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes con histología maligna; la mayoría de las metástasis distantes se presentan sin evidencia de recurrencia local. La tasa de supervivencia a cinco años es del 90%¹⁶.

Conclusión

A pesar de la publicación de múltiples factores pronósticos reportados en la recurrencia del tumor Phyllodes existen en la bibliografía mundial muy pocos estudios prospectivos que confirmen estadísticamente el impacto de estos factores en la recurrencia locorregional de los pacientes con tumor Phyllodes maligno, derivado de su baja incidencia de presentación. Con base en lo anterior concluimos que los factores de mayor impacto en el pronóstico de recurrencia locorregional del tumor Phyllodes maligno están determinados por los siguientes criterios clínicos, histopatológicos y biomarcadores tumorales:

Las recurrencias locales no parecen afectar la supervivencia; por consiguiente, la resección amplia debe ser el tratamiento primario, asociado a una vigilancia estrecha y permanente.