Introducción

El cáncer es un problema de salud pública que afecta a todo el mundo. Es una enfermedad caracterizada por la alteración o mutación de los genes reguladores normales, este fenómeno conduce al desarrollo de células cancerígenas con la capacidad de invadir y destruir tejidos adyacentes, así como producir metástasis hacia otros órganos¹,².

Los cánceres de cabeza y cuello pueden ser el resultado de la exposición a múltiples factores de riesgo³. Son lesiones con muchas diferencias en su incidencia, origen del tumor, forma clínica, evolución, tratamiento y pronóstico⁴,⁵. Tanto en la prevalencia, como en la incidencia y mortalidad varían considerablemente en las diferentes partes del mundo⁶,⁷. Los cánceres de cabeza y cuello pueden comprometer diferentes regiones anatómicas, como los labios, cavidad bucal, faringe, laringe, senos paranasales y glándulas salivales⁸,⁹.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cánceres de la cavidad bucal y orofaringe son las neoplasias más frecuentes de la cabeza y cuello⁸,¹⁰,¹¹. El cáncer de cabeza y cuello presenta una incidencia muy importante en las dos últimas décadas, tornándose la sexta causa de muerte en el mundo⁵,¹²,¹³, 650,000 nuevos casos diagnosticados cada año y 300,000 muertes por esta condición en el mismo periodo, representando el 5% del total de las neoplasias malignas⁸,¹⁴,¹⁵. Posee una incidencia dos veces mayor el sexo masculino en relación con el femenino; el tabaquismo solo o conjuntamente con alcohol es la causa principal del cáncer de cabeza y cuello; la edad mas afectada está en 60 ± 5 años¹⁶,¹⁷. El carcinoma espinocelular y sus variantes es el tipo histológico más común y la causa del 90% de todas las neoplasias de cabeza y cuello⁶,⁹,¹⁸.

En relación con la prevalencia del cáncer de cabeza y cuello en un periodo de cinco años de acuerdo con datos relatados por la GLOBOCAN 2012, los países en desarrollo representan el 62.2% y los países desarrollados el 37.7%¹⁰,¹⁹. Existe mayor incidencia en Asia (57.6%), seguida de Europa (20.3%), América del Norte (8.4%), América Latina y el Caribe (7.0%), África (5.8%) y Oceanía (0.9%). La tasa de mortalidad es en Asia del 65.9%, en Europa del 16.8%, en África del 6.7%, en América Latina y el Caribe del 6.4%, en América del Norte del 3.7% y en Oceanía del 0.5%¹⁰,²⁰.

América Latina está caracterizada por una alta prevalencia e incidencia de cáncer de cabeza y cuello, con gran variación entre los países. De todos los casos nuevos en el mundo el 6.5% ocurren en América del Sur y Central²¹, los países con mayor incidencia de cáncer de cavidad bucal son Cuba, Brasil, Uruguay y Puerto Rico¹⁰,¹⁵.

Su alta incidencia del cáncer de cabeza y cuello puede darse ciertamente por mayor crecimiento y envejecimiento de la población, también por cambios de comportamiento en los estilos de vida como hábitos de consumo de tabaco y alcohol, mala alimentación, inactividad física y ciertos comportamientos sexuales en edad temprana²⁰.

Los riesgos ocupacionales tienen un efecto acumulativo a lo largo del tiempo, dando solidez a datos epidemiológicos de mayor prevalencia en pacientes sobre los 50 años, lo cual hace que muchos autores afirmen que la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer, especialmente en la cavidad bucal²². La exposición prolongada a la radiación ultravioleta y algunos productos químicos acompañados de la susceptibilidad genética individual son factores de alto riesgo para el desarrollo del cáncer en la región aerodigestiva superior⁴.

Las manifestaciones clínicas del cáncer de cabeza y cuello son muy variadas y dependen principalmente de: la localización del tumor, del tamaño de la masa tumoral primaria, la presencia o no de nódulos y linfáticos e invasión de estructuras adyacentes; pueden presentarse parestesias, dolor, hemorragia, úlceras, dolor de garganta, disfagia y pérdida de peso⁴,¹⁴, que provocan graves consecuencias en la salud de los pacientes y pueden llevar a grandes mutilaciones, deformidades físicas y funcionales que afectan gravemente en el ámbito psicológico, económico, social, familiar y generalmente la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad²³.

El tratamiento debe ser multidisciplinario e incluye personal médico, oncólogo, fisioterapeuta, psicólogo, maxilofacial e inclusive la ayuda de los familiares. El tipo de tratamiento dependerá del estadio tumoral, de la localización anatómica y tamaño del tumor y si hay o no metástasis, procurando siempre mantener la funcionalidad de los órganos; el tratamiento quirúrgico y radioterapia son los procedimientos convencionales más utilizados para los cánceres de cabeza y cuello⁴,⁹,¹⁷.

Actualmente, existen datos estadísticos sobre cáncer de cabeza y cuello del 2006 al 2010, relatados por el Registro Nacional de Tumores SOLCA Quito y datos relatados sobre cáncer en general por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)²⁴, mas hasta el momento no hay estudios de cáncer de cabeza y cuello realizados en hospitales estatales del Ecuador. Siendo el hospital de Especialidades Eugenio Espejo un hospital de referencia nacional, en el cual se atiende a un gran número de personas con nivel educacional y recursos económicos bajos, ello motivó para la realización de este estudio, cuyo objetivo es determinar la prevalencia del cáncer de cabeza y cuello de acuerdo con las condiciones demográficas, tipo y sitio anatómico del cáncer, tiempo y evolución del tratamiento.

Métodos

Se trata de un estudio epidemiológico, analítico y transversal. Este proyecto fue sometido al Comité de Bioética en Investigación y Docencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y al Comité de Ética en Investigación con seres humanos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo FOUSP.

Todos los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, que fueron atendidos en el Servicio de Oncología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, durante un periodo de 13 años, de enero del 2002 a diciembre del 2015. Una muestra de 211 historias clínicas fue considerada para esta investigación, que correspondía a todas las historias clínicas de pacientes con cáncer de cabeza y cuello diagnosticados por medio de examen clínico e histológico; se excluyeron todas las historias clínicas que no contaban con los datos necesarios para la investigación.

Se consideraron datos demográficos del paciente como edad, sexo, nivel de instrucción, lugar de residencia y profesión, datos relacionados con el tipo de cáncer de cabeza y cuello de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.ª revisión (CIE-10), datos relacionados con la localización anatómica del tumor, tipo de tratamiento recibido, tiempo de tratamiento hospitalario (para lo cual se consideraron las fechas de ingreso y egreso del hospital) y cuál fue la evolución del paciente con cáncer de cabeza y cuello (pacientes vivos que concluyeron el tratamiento, aquellos que murieron durante el tratamiento, los que abandonaron el tratamiento y aquellos que todavía continúan en tratamiento).

Todos los datos fueron registrados en una planilla de Excel que permitió preparar un banco de datos para posteriormente llevar a un programa estadístico STATA versión 14.0, se utilizó la estadística descriptiva para las frecuencias absolutas y relativas, y los test de Chi cuadrada y de Poisson fueron utilizados con un nivel de significancia de 0.05% a un nivel de confiabilidad del 95%, para determinar asociación entre variables.

Resultados

Se analizaron un total de 211 historias clínicas. Los resultados obtenidos se exponen a continuación y en la tabla 1:

Se observa una prevalencia discreta del sexo femenino (50.71%), el grupo etario de 51 a 60 años representa el 20.38%, instrucción primaria el 90.52%, lugar de residencia «sierra» el 76.78% y la ocupación quehaceres domésticos representa el 38.4%, seguido de agricultor, con el 22.7%.

En la tabla 2 se observa que de acuerdo con la CIE-10 prevalecen los códigos: C76.0 (cánceres que ocupan regiones amplias) con el 19.9% y C01-C02 (cáncer de lengua) con el 18.5%. La región anatómica que prevalece es la cavidad bucal (36.5%), el tratamiento recibido más prevalente es el quirúrgico (38.9%), el tiempo de tratamiento hospitalario más frecuente es de 1 a 180 días (44.5%). Respecto a la evolución del tratamiento, el 34.1% continuó en tratamiento y el 31.8% vivos concluyeron el tratamiento (Tabla 3).

Entre los tipos de cáncer de cabeza y cuello, de acuerdo con la CIE-10 y las características demográficas, se puede observar que los niveles de significancia son superiores a 0.05 a un nivel de confiabilidad del 95%, por lo tanto, no existe ningún tipo de asociación. Sin embargo, para el lugar de residencia el nivel de significancia es de 0.049, existe una leve asociación con los tipos de cáncer.

En la tabla 4 se puede observa que los niveles de significancia son superiores al 0.05%, a un nivel de confiabilidad del 95%, por tanto, no existe asociación entre los tipos de cáncer de acuerdo con la CIE-10 y las variables clínicas del tratamiento.

En la tabla 5 se puede observar que el 13.2% de los cánceres de cabeza y cuello son de edad entre 51 y 60 años, se encuentran fuera de la cavidad bucal más en el sexo masculino (32.7%), en pacientes con instrucción baja, en la sierra, de los cuales el 29.8% recibe varios tratamientos, con un tiempo de tratamiento hospitalario de más de 180 días, y el 43.1% no continúo el tratamiento. No existe asociación entre las variables región anatómica y variables demográficas y clínicas.

En la tabla 6 se observa la edad que no continua el tratamiento es de 51-60 años con el 14.2%, el sexo masculino con el 33.6%, de la región sierra con el 51.1%; con cáncer fuera de la cavidad bucal el 43.1% recibió un solo tratamiento y el 34.5% con tratamiento más de 180 días. El nivel de significancia de los tratamientos recibidos es de 0.006, por lo tanto, existe asociación entre la evolución del tratamiento y el tratamiento recibido.

Discusión

El cáncer es un problema de salud pública, siendo los individuos con niveles socioeconómicos bajos los más vulnerables. Según Arias, et al.²⁵, en el mundo el cáncer de cabeza y cuello ocupa el séptimo lugar de mortalidad, representando aproximadamente 375.000 muertes al año, de los cuales el 5.8% ocurren en América Latina. Este es el primer estudio de prevalencia de cáncer de cabeza y cuello hecho en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo del Ecuador, en donde se presentó una prevalencia discreta del sexo femenino, con el 50.71% de los casos atendidos; esta mayor incidencia tal vez ocurra debido a cambios que han surgido en los últimos años de comportamiento y calidad de vida de las mujeres, como la mala alimentación, aumento en el consumo de tabaco y alcohol y ciertos comportamientos sexuales a edad temprana, y en el caso de las amas de casa podría ser por el uso constante de productos químicos para limpieza y desinfección. La OMS y estudios realizados por Pereira, et al.²⁶, Oreggioni, et al.⁷ y Posada, et al.²³ mencionan que existe un predominio del sexo masculino.

Varios estudios han determinado que la edad media de los pacientes afectados con cáncer de cabeza y cuello es de 60 ± 5 años y la incidencia aumenta con la edad próxima a los 40 años. En este estudio el grupo etario fue de 11 a 93 años, con una media de 55 ± 5 años, datos que concuerdan con otros estudios realizados por Vinitzky, et al.²⁷ (edad promedio de 60.5 años), Oreggioni, et al.⁷ (media de 55 ± 12) y Posada, et al.²³ (63.5 años). Alan, et al.²⁸, en su estudio realizado en la India, presentan mayor porcentaje en el grupo etario de 51 a 60 años.

En estudios realizados sobre cáncer de cabeza y cuello se ha demostrado que los pacientes con bajos niveles de educación y económicos son los más vulnerables para el desarrollo del cáncer. De acuerdo con los niveles de escolaridad, Moraes, et al.²⁹, en Brasil, encontraron nivel «ninguno, primaria y secundaria» con el 97.1%, lo que presenta cierta similitud con nuestro estudio, en el cual se observó el 90.52% de nivel «ninguno, primaria y secundaria». Estos datos son consistentes con diferentes estudios y puede ser que este alto porcentaje esté relacionado con el bajo conocimiento por parte de los pacientes sobre la misma enfermedad, los factores de riesgo, la sintomatología y los cuidados que deben tener para prevenir el cáncer, tornándose un grupo vulnerable con acceso limitado para un diagnóstico precoz.

Es importante recalcar que el cáncer se manifiesta en diferentes regiones anatómicas y puede estar relacionado con diferentes estilos de vida, raza, sexo, genética y también ser influenciado por las condiciones geográficas y ambientales de cada región. El Ecuador es un país con gran diversidad geográfica, social, cultural, ambiental y, por su localización, es un territorio que queda entre ambos hemisferios. El clima es variado, tiene acceso al Océano Pacífico, al Amazonas, a las Islas Galápagos y a la Cordillera de los Andes, dando origen a la formación de cuatro regiones, que son litoral o costa, sierra, Amazonía y región insular. Para nuestro estudio se consideraron las regiones: sierra, costa y oriente; se dicotomizó de acuerdo con ciertas características, en la sierra existen montañas frías y altas en relación con la costa y en la Amazonía hay áreas de clima tropical y caliente. Se obtuvo un 76.78% de los pacientes atendidos de la sierra. Esta mayor prevalencia en la sierra puede darse tal vez porque el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo es estatal y está ubicado en la región sierra (Quito, Ecuador), siendo más próximo y accesible para las personas que viven cerca de este lugar, sin dejar de ser un centro de referencia nacional.

Diferentes estudios relatan que algunos tipos de ocupación, oficios o actividades pueden estar asociados a ciertos tipos de cáncer. Alvarenga, et al.³⁰, en Brasil, en un estudio epidemiológico del cáncer de cabeza y cuello de acuerdo con la ocupación determinaron que prevalece más en pacientes agricultores y dedicados a quehaceres domésticos, dándose similar situación con el presente estudio, en donde el 22.7% son agricultores y el 38.4% se dedica a los quehaceres domésticos. Estos grupos poblacionales pueden ser más afectados tal vez debido a la falta de conocimiento de la enfermedad y a los niveles bajos de escolaridad; y el cáncer en sus estadios iniciales es asintomático, razón por la cual muchas personas reciben su diagnóstico y tratamiento cuando el cáncer está en estadios avanzados. Los agricultores son personas que el mayor tiempo están expuestas o relacionadas con la tierra, el sol y ciertos cambios ambientales. Los dedicados a quehaceres domésticos son personas que laboran en casa, generalmente son mujeres y para la limpieza y desinfección de sus casas están expuestas constantemente a ciertas sustancias que pueden o no generar humo, polvo y productos químicos, como los desinfectantes, en especial el cloro en altas concentraciones.

Para identificar el tipo de cáncer en nuestro estudio se utilizó la CIE-10, códigos utilizados en el hospital Eugenio Espejo: el 19.9% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello corresponde al código C76.0 (este código se utiliza para designar las neoplasias que no poseen una localización específica o por ser cánceres que ocupan grandes extensiones anatómicas), seguido tenemos el cáncer en la lengua (C01-C02) con el 18.5% y de las glándulas salivales (C07-C08.0), que representaron el 16.1% de los casos, siendo la localización anatómica más afectada por el cáncer la cavidad bucal con el 36.5%, glándulas salivales el 16.1% y la orofaringe con el 10%. Datos similares se encontraron en los estudios realizados por Ordóñez, et al.³¹, Álvarez Arias, et al.²⁵ y Oreggioni, et al.⁷.

Dependiendo del tipo y estadio del cáncer los tratamientos podrían ser únicos o combinadas, como mencionan Posada, et al.²³ y Vargas, et al.⁹, existiendo cierta similitud con nuestro estudio, en donde los tratamientos combinados fueron representados con el 51.18% y el quirúrgico como único tratamiento con el 48.82%.

El 44.5% tuvo un tiempo de tratamiento hospitalario de 1 a 180 días, tiempo que fue considerado desde la fecha del primer día que el paciente acude para el diagnóstico y tratamiento hasta la última fecha registrada en la historia clínica, existiendo pacientes que permanecieron bajo tratamiento más de dos años. El 31.8% de pacientes terminó el tratamiento, el 25.6% abandonaron el tratamiento, el 8.5% murió durante el tratamiento y el 34.1% continúan en tratamiento. Es importante recalcar que para este estudio los datos fueron tomados hasta el 31 de diciembre del 2015; se puede observar que existe mayor afluencia de pacientes atendidos con cáncer de cabeza y cuello durante los años 2013, 2014 y durante el año 2015, por lo tanto, muchos continuaban en tratamiento.

Este estudio epidemiológico ha sido muy importante, ya que nos permitió tener ciertos datos estadísticos y con ellos saber cuáles son los grupos más vulnerables, para poder implementar acciones de educación y cuidado que las personas deben tener antes de que se desencadene o avance esta enfermedad. También, al ser un problema de salud pública, es necesario trabajar en conjunto con instituciones privadas para adoptar medidas necesarias para prevenir, educar y direccionar a las personas al lugar adecuado para los tratamientos y cuidados necesarios.