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Introducción
La enfermedad por COVID-19 es causada por el SARSCoV2 (coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo), que apareció en China y se propagó a todo el mundo en 2019. En México, en junio de 2022 se confirmaron 5,875,705 casos positivos y 325,408 defunciones. A nivel Internacional, México ocupa uno de los primeros lugares en mortalidad por esta enfermedad, y el estado de Puebla supone el cuarto sitio en defunciones a nivel nacional.1 La mayoría de las personas no manifiestan síntomas o solo expresan síntomas leves a moderados, el 15% padece neumonía grave y el 6% evoluciona a síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia multiorgánica.2
Las manifestaciones clínicas comunes incluyen: fiebre, tos, disnea y síntomas menores (alteración del olfato y del gusto, síntomas gastrointestinales y manifestaciones cutáneas).3 La edad avanzada, el género masculino y la coexistencia de comorbilidades se relacionan con elevada mortalidad. Sin embargo, los resultados de los estudios son inconsistentes para comorbilidades particulares como: hipertensión, enfermedades respiratorias y alteraciones cardiovasculares.4
La mayor parte de las revisiones coinciden que la edad y el género son factores de riesgo establecidos asociados con mortalidad en pacientes con COVID-19, pero hasta la fecha no existe un consenso claro de la contribución específica de alteraciones preexistentes relacionadas con el riesgo de mortalidad.5
México ha registrado una de las tasas de mortalidad por COVID19 más altas del mundo, y el estado de Puebla ocupa uno de los primeros lugares en esta variable. Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas asociados con mortalidad por COVID-19 en pacientes internados en hospitales de la Secretaría de Salud del estado de Puebla.
Material y Métodos
Estudio observacional, retrospectivo, transversal y analítico, efectuado en pacientes con diagnóstico de COVID-19, internados en hospitales de la Secretaría de Salud del estado de Puebla, entre junio de 2020 y junio de 2021. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, que contaran con estudio de PCR positivo para SARS-CoV2, internados en hospitales de la Secretaría de Salud, cuya causa del internamiento fuera específica de COVID-19, y que tuvieran expediente completo, con las variables a estudiar. Criterios de exclusión: pacientes con COVID-19 trasladados a otra institución u hospital de la Secretaría de Salud. Criterios de eliminación: pacientes que fallecieron por diagnóstico diferente a COVID-19 y quienes tuvieran registro de alta voluntaria durante la evolución de la enfermedad. Se analizaron las variables: síntomas, edad, días de estancia hospitalaria, comorbilidades, severidad del COVID-19 y determinación de biomarcadores.
Procedimiento
Se identificaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de COVID-19 de nosocomios pertenecientes a la Secretaría de Salud del estado de Puebla incluidos en el estudio. La recolección de datos se obtuvo de los expedientes clínicos para conformar los grupos de casos (pacientes que fallecieron) y controles (supervivientes).
La información se concentró en una base de datos que completó el investigador.
Análisis estadístico
El cálculo de la muestra se realizó para población no finita, con proporción de mortalidad en pacientes con COVID-19 crítico del 50%, confiabilidad del 95% y margen de error del 5%. Las variables categóricas y cuantitativas se representaron en porcentajes, frecuencias, e IC95% (intervalo de confianza del 95%), y las variables numéricas en promedios, desviación estándar, medianas y rangos intercuartiles. Se utilizaron medidas de asociación a través de razón de momios (RM), la prueba de productos cruzados y c2 en análisis bivariado para comparar los casos y controles; y se analizó un modelo de regresión logística binaria múltiple para identificar los factores de riesgo en forma grupal. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS (Statiscal Package, for the Social Sciencies) versión 23.
Principios éticos
Esta investigación se ajustó a las normas éticas de la Ley General de salud y a la declaración de Helsinki, perfeccionada en la Décimo Segunda Asamblea General de Edimburgo.6 El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética de la Secretaria de Salud del estado de Puebla, con número: 96/ENS/INV/REV/2020.
Resultados
Se incluyeron 502 pacientes: 314 hombres (62.5%; IC95%: 58-66%) y 188 mujeres (37.5%; IC95%: 33-42%), con edad promedio de 54.14 ± 13.8 años (rango intercuartil de 45-63; intervalo de edad de 19 a 90 años) y días de estancia hospitalaria de 1-43 días (media de 9.8 ± 7.8 días, mediana 8, rango intercuartil de 4-13 días).
Los principales síntomas en pacientes fallecidos por COVID-19 fueron: fiebre, tos, disnea, dolor torácico y cianosis, con significación estadística (Cuadro 1). La disnea y el dolor torácico fueron síntomas con significación estadística (Cuadro 2) relacionados con mortalidad.
Cuadro 1 Frecuencia de síntomas de COVID-19
| Mortalidad | |||
|---|---|---|---|
| Síntomas | No | Sí | |
| Proporción | Proporción | p < 0.05 | |
| Respiratorios | 220/229 (96%) | 269/273 (98.5%) | |
| Gastrointestinales | 57/229 (24.8%) | 51/273 (18.6%) | |
| Síndrome febril | 201/229 (87.7%) | 245/273 (89.7%) | |
| Fiebre | 181/229 (79%) | 237/273 (86.8%) | 0.02 |
| Tos | 161/229 (70.3%) | 215/273 (78.7) | 0.03 |
| Odinofagia | 84/229 (36.6) | 88/273 (32.2%) | |
| Disnea | 194/229 (84.7%) | 253/273 (92.6%) | 0.004 |
| Irritabilidad | 48/229 (21%) | 43/273 (15.7%) | |
| Diarrea | 46/229 (20%) | 39/273 (14.3%) | |
| Dolor torácico | 48/229 (21%) | 84/273 (31%) | 0.013 |
| Calosfríos | 69/229 (30%) | 73/273 (27%) | |
| Cefalea | 132/229 (57.6%) | 172/273 (63%) | |
| Mialgias | 127/229 (55%) | 135/172 (49.6%) | |
| Artralgias | 91/229 (40%) | 126/273 (46.1%) | |
| Ataque al estado general | 125/229 (54.5%) | 126/273 (46%) | |
| Rinorrea | 22/229 (9%) | 48/502 (9.5%) | |
| Polipnea | 13/229 (5%) | 19/273 (7%) | |
| Dolor abdominal | 19/229 (8%) | 12/273 (4%) | |
| Cianosis | 56/229 (24%) | 97/273 (35.5%) | 0.007 |
| Anosmia | 7/229 (3%) | 5/273 (0.02%) | |
| Disgeusia | 6/229 (0.03%) | 1/273 (0.003%) | 0.032 |
Cuadro 2 Síntomas asociados a mortalidad por COVID-19
| IC95% para EXP(B) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Síntomas | B | Sig. † | Exp (B) ‡ | Inferior | Superior |
| Fiebre | .247 | .354 | 1.280 | .759 | 2.159 |
| Tos | .177 | .451 | 1.193 | .754 | 1.889 |
| Disnea | .680 | .025 | 1.974 | 1.089 | 3.579 |
| Dolor torácico | .410 | .05 | 1.507 | .989 | 2.297 |
| Cianosis | .364 | .092 | 1.439 | .943 | 2.197 |
Sig.†=significación estadística; Exp (B) ‡: Odds Ratio
Los síntomas más frecuentes durante la estancia hospitalaria fueron: disnea, fiebre, tos y cefalea (Figura 1). Dentro de los factores asociados con mortalidad, la edad igual o mayor de 65 años y los días de estancia hospitalaria reportaron una p=0.0001, respectivamente. En cuanto a las comorbilidades, la diabetes, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica mostraron significanción estadística (p<0.05). Cuadro 3
Cuadro 3 Características de los pacientes como factores de riesgo en COVID-19
| Característica | B | Sig. † | Exp (B) ‡ | IC95% para EXP(B) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||
| Edad igual o mayor de 65 años | .030 | .000 | 1.030 | 1.015 | 1.045 |
| Días de estancia intrahospitalaria | -.051 | .000 | .950 | .927 | .975 |
| Comorbilidades | |||||
| Diabetes | .560 | .005 | 1.750 | 1.186 | 2.582 |
| EPOC** | .881 | .309 | 2.414 | .443 | 13.171 |
| Asma | .273 | .775 | 1.314 | .202 | 8.562 |
| Inmunodeficiencia | 1.139 | .096 | 3.124 | .815 | 11.972 |
| Hipertensión | .096 | 0.012 | 6.299 | 4.52. | 8.25 |
| Insuficiencia renal crónica | 1.153 | .009 | 3.166 | 1.333 | 7.524 |
EPOC**= Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sig.†=significancia, Exp (B) ‡ =Odds Ratio
Se observó que cuando un paciente tiene más de dos comorbilidades existe mayor riesgo de mortalidad por COVID-19, con significación estadística. La clasificación de severidad de COVID-19 (grave) mostró ser un factor de riesgo de mortalidad (Cuadro 4).
Cuadro 4 Morbilidades y severidad de la COVID-19 como factores de riesgo
| Característica | B | Sig. † | Exp (B) ‡ | IC95% para EXP(B) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||
| Dos o más comorbilidades | .374 | .025 | 1.453 | 1.048 | 2.015 |
| COVID-19 grave | 2.999 | .000 | 20.059 | 9.815 | 40.996 |
Las concentraciones altas de ferritina (>500), DHL (>400) y Dímero D (>2000) se asociaron con mayor riesgo de mortalidad por COVID-19, con significación estadística (p<0.05). Cuadro 5
Cuadro 5 Marcadores de laboratorio indicadores de riesgo para mortalidad por COVID-19
| Marcadores | B | Sig. † | Exp (B) ‡ | IC95% para EXP(B) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||
| Leucocitos >10000 | 440 | .000 | 2.122 | 1.478 | 3.088 |
| Neutrófilos <7000 | .381 | .013 | 1.274 | 1.100 | 2.237 |
| Linfocitos<1000 | .663 | .036 | 2.158 | 1.508 | 3.088 |
| Índice NL* >8 | .343 | .000 | 2.487 | 1.695 | 3.648 |
| DHL** >400 | .540 | .000 | 3.313 | 2.294 | 4.783 |
| Dímero D >2000 | .774 | .000 | 2.868 | 1.812 | 4.405 |
| Ferritina >500 | .503 | .000 | 5.179 | 3.512 | 7.638 |
.Indice NL * = Indice neutrófilo-línfocito. = DHL** Deshidrogenasa Láctica. Sig.†=significancia, Exp (B) ‡ =Odds Ratio
Discusión
De acuerdo con los resultados del estudio, las principales manifestaciones en pacientes que fallecieron por COVID-19 fueron fiebre, tos, disnea, dolor torácico y cianosis comparadas con disnea y dolor torácico de los supervivientes (RM >1), resultados similares a los de Barek y colaboradores, en su metanálisis de 55 estudios, que reporta la fiebre, tos, disnea, opresión torácica como principales síntomas, con RM >1 significativa, relacionados con la gravedad por COVID-19.7
Otro factor asociado con mortalidad por COVID-19 fue la edad igual o mayor de 65 años, que el presente estudio la reporta con significancia estadística, similar a lo reportado por Hueda y su grupo de estudio.8 Al analizar las comorbilidades de esta investigación, la diabetes, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica informaron significación estadística (p<0.05); por tanto se consideran factores asociados con mortalidad. Al igual que el ensayo de Bergman y sus colaboradores, las comorbilidades con mayor significación estadística relacionadas con riesgo de mortalidad fueron: diabetes (RM 1.82), hipertensión arterial (RM 1.42) e insuficiencia renal (RM 1.18).9,10
Se observó que la coexistencia de dos o más comorbilidades (RM >1) supone un factor de riesgo de mortalidad por COVID-19. Datos parecidos a los de Hueda-Zavaleta y su grupo de estudio,8quienes reportan como factor asociado con mortalidad padecer tres o más enfermedades.
Respecto a la severidad de la enfermedad, consideramos la clasificación de COVID-19 grave y no grave, y se encontró que la variable grave fue un factor de riesgo con significación estadística. Resultados equivalentes a los reportados en otras investigaciones9
En cuanto a la determinación de biomarcadores, la presente investigación identificó que la concentración de ferritina >500 ng/mL, DHL >400 IU/L y Dímero D >2000 m/ mL son factores asociados con mortalidad por COVID-19, al igual que el ensayo de Suleyman y su grupo,11 quienes informan estos parámetros con diferencia significativa entre los pacientes con enfermedad grave internados en terapia intensiva y los pacientes atendidos en la práctica general. Por su parte, Hueda-Zavaleta y sus colaboradores8 encontraron diferencias significativas para DHL y leucocitosis como factores de riesgo asociados con mortalidad por COVID-19.
Conclusiones
Este estudio demuestra que las principales manifestaciones y factores de riesgo asociados con mortalidad por COVID-19 son: fiebre, tos, disnea, dolor torácico y cianosis; edad igual o mayor de 65 años, estancia hospitalaria prolongada y tener dos o más comorbilidades, respectivamente. En cuanto a estas últimas, las más frecuentes relacionas con mortalidad son diabetes, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Respecto a los biomarcadores, la concentración elevada de ferritina, DHL y Dímero D, también son factores de riesgo asociados con mortalidad.
El reconocimiento temprano de estos factores puede ayudar a implementar mejores estrategias de tratamiento y de esta forma reducir la mortalidad de los pacientes. Es importante la identificación de estos hallazgos, porque el comportamiento de los pacientes con COVID-19 puede ser diferente en cada área médica. Esta investigación permite el conocimiento de los pacientes que se reciben en los hospitales de la Secretaria de Salud del estado de Puebla.
