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Introducción
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad alérgica aguda grave, con compromiso multisistémico y potencialmente fatal.1 Por tal, es una emergencia médica y todo el personal de la salud debe estar familiarizado con las manifestaciones clínicas para reconocerla oportunamente y así, iniciar el tratamiento precoz y correctamente.
La anafilaxia puede presentarse con múltiples síntomas y signos; el diagnóstico puede ser particularmente desafiante al momento del primer episodio y aún más en la población pediátrica. El tratamiento de elección de primera línea es el uso de adrenalina por vía intramuscular, tal como lo establecen las guías internacionales.2 La administración temprana de adrenalina es imperativa, ya que entre mayor tiempo pase entre el inicio de los síntomas y su uso, existe mayor probabilidad de una reacción grave, bifásica o fatal.3
El tratamiento de la anafilaxia en América Latina es subóptimo.4 La epidemiología local de la anafilaxia en México es escasa, por lo que se planteó este estudio para caracterizar los principales desencadenantes de la anafilaxia en la población pediátrica mexicana y analizar el tratamiento administrado, la frecuencia del uso adecuado de adrenalina como medida de primera línea, y el uso de otros medicamentos como esteroides y antihistamínicos.
Métodos
El diagnóstico de anafilaxia se estableció siguiendo las guías internacionales.2,5,6,7 Se realizó un estudio transversal, con base en expedientes clínicos, en pacientes pediátricos de 0 a 17 años en el Instituto Nacional de Pediatría, un hospital pediátrico de tercer nivel en la Ciudad de México.
Se revisaron individualmente expedientes con múltiples códigos diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Revisión8 (CIE-10), para evaluar si se cumplían los criterios para el diagnóstico de anafilaxia. Se excluyeron los episodios que no cumplieron los criterios diagnósticos de anafilaxia, o los casos de anafilaxia que no recibieron tratamiento en el Instituto Nacional de Pediatría. Se incluyeron los episodios de anafilaxia durante un período de 10 años, comprendido entre el 26 de diciembre de 2009 al 25 de diciembre de 2019.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo. Las variables cuantitativas se analizaron mediante frecuencia y proporciones, medidas de tendencia central y dispersión según la distribución (mediana, rango intercuartil, valor mínimo y máximo). El análisis estadístico se realizó mediante el software SPSS versión 26 (Statistical Package for Social Sciences, Inc. Chicago, Illinois, Estados Unidos).
Resultados
Se revisaron 1148 expedientes clínicos. Se excluyeron ocho episodios de anafilaxia ya que no se pudo revisar el expediente físico y la información en el expediente clínico electrónico era insuficiente para establecer el diagnóstico de anafilaxia. Se excluyeron dos episodios por corresponder a reacciones cutáneas aisladas sin evidencia de compromiso de otros órganos o sistemas. Finalmente se incluyeron 35 episodios de anafilaxia en 20 pacientes; tres pacientes presentaron episodios múltiples de anafilaxia.
La mediana de edad de presentación de anafilaxia fue 11 años (rango intercuartil 10 años, Q1 = 5, Q3 = 15), con un límite inferior de un año y un superior de 17 años; la mayoría de los episodios se presentaron en los adolescentes (Figura 1). Del total de los episodios de anafilaxia, 57 % fueron en mujeres y 43 % en hombres, para una relación de 1.3: 1.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de anafilaxia más frecuentes fueron las cutáneas, seguidas por las respiratorias (Figura 2); en las cutáneas sobresalió la urticaria, presentada en dos de cada tres episodios de anafilaxia, tanto aislada como asociada con angioedema. En 14 % de los casos, las manifestaciones cutáneas no estuvieron presentes.
A nivel del tracto gastrointestinal, los síntomas más frecuentes fueron las náuseas o el vómito, seguidos por dolor abdominal; solo en un episodio se presentó diarrea. Casi la totalidad de los pacientes con compromiso respiratorio tuvieron compromiso del tracto respiratorio inferior manifestado como tos, disnea, sibilancias o desaturación. La manifestación cardiovascular más frecuente fue la taquicardia. La hipotensión es menos frecuente en la población pediátrica, pero se presentó en 14 % de los episodios y en tres casos hubo paro cardiorrespiratorio.
Desencadenantes de anafilaxia
La mayoría de los episodios fueron desencadenados por los alimentos, seguido por los medicamentos (Figura 3). Los alimentos más frecuentemente involucrados fueron las frutas o las verduras en tres episodios; leche, pollo o embutidos (dos episodios cada uno). En los medicamentos cuatro episodios fueron producidos por antibióticos, tres por medicamentos de uso perioperatorio, dos por L-asparaginasa y un caso por gabapentina.
Cinco episodios se presentaron posterior a la administración de inmunoterapia para alérgenos (14 %). El látex fue el responsable en cuatro episodios (11 %), tres de los cuales se clasificaron como anafilaxia grave. Hubo un caso de anafilaxia asociado con administración de medio de contraste y un episodio por pruebas cutáneas. En dos casos no se pudo identificar el agente desencadenante de la reacción. No se presentaron casos de anafilaxia desencadenados por picaduras de insectos.
No hubo muertes asociadas con la anafilaxia; de los tres eventos que tuvieron paro cardiorrespiratorio ocurrieron en el quirófano, uno de ellos fue por látex y dos por medicamentos perioperatorios.
Tratamiento de la anafilaxia
En ocho episodios de anafilaxia (23 %) no se usó la adrenalina para su tratamiento. En 27 eventos (77 %) se administró adrenalina, pero solo en 11 de los eventos (31 %) el tratamiento fue correcto. En 16 casos de anafilaxia (46 %) el tratamiento con adrenalina fue incorrecto. Se consideró tratamiento incorrecto el uso de medicamentos diferentes a la adrenalina como primera línea, la dosis inadecuada o el uso de una vía inadecuada de administración (ej. subcutánea o intravenosa).
En 15 de los 35 episodios de anafilaxia (43 %) se utilizó un medicamento diferente a la adrenalina como primera línea de tratamiento, principalmente corticosteroides y antihistamínicos. De los 27 episodios que sí recibieron adrenalina, cinco tuvieron una dosis inadecuada (dos por dosis más baja y tres por dosis más alta). En tres episodios, la adrenalina se administró por vía inadecuada, con una administración subcutánea y dos intravenosas. Los dos episodios de anafilaxia que recibieron adrenalina intravenosa fue como parte del protocolo de soporte vital avanzado por paro cardiorrespiratorio.
En los pacientes que recibieron adrenalina, dos tercios requirieron una sola dosis mientras que un tercio de los episodios de anafilaxia requirieron múltiples dosis. En seis episodios se requirieron dos dosis y en tres episodios se requirieron tres o más dosis de adrenalina (Figura 4).
Discusión
Durante un período de 10 años en un hospital pediátrico de tercer nivel se identificaron 45 potenciales episodios de anafilaxia, de los cuales 35 se incluyeron en el análisis y 10 se excluyeron, a pesar de que su incidencia haya aumentado en años recientes.9,10 En primera CIE-10 solo aparece el registro para choque anafiláctico, pero el choque y la hipotensión son poco frecuentes durante la edad pediátrica.11,12,13
Observamos un discreto predominio de la anafilaxia por las mujeres, cuando en otros estudios se ha descrito un franco predominio por los hombres.6,14 Algunos estudios sugieren predominancia de anafilaxia en el sexo masculino en la infancia temprana, con predominio del sexo femenino en la adolescencia.14,15 Nuestro estudio tuvo mayor proporción de pacientes adolescentes y adicionalmente dos de los tres pacientes con episodios múltiples de anafilaxia eran del sexo femenino, lo que podría explicar la preponderancia a este sexo.
Las manifestaciones mucocutáneas son las más frecuentes;13,14 en nuestra serie, dos terceras partes de los episodios de anafilaxia cursaron con urticaria. El segundo sistema más comprometido fue el tracto respiratorio, ya que en la población pediátrica es más afectado cuando se compara con la población adulta, y puede ser la principal causa de muerte.6,11,14
En nuestro estudio, no se observaron casos de muerte asociados con anafilaxia; sin embargo, hubo tres casos de paro cardiorrespiratorio; notoriamente en dos de ellos no se había considerado el diagnóstico de anafilaxia; en estos pacientes el uso de la adrenalina intravenosa fue parte del protocolo de soporte vital avanzado. Mantener una alta sospecha diagnóstica, principalmente cuando el paciente está bajo sedación y no puede comunicar sus síntomas, es una acción fundamental para identificar oportunamente la anafilaxia durante el período perioperatorio.
Los principales desencadenantes de anafilaxia en pediatría son los alimentos, las picaduras de himenópteros y los medicamentos.6,14,16,17 En esta investigación, la alergia alimentaria fue el principal desencadenante de anafilaxia. La alta frecuencia de anafilaxia asociada a medicamentos probablemente se debe al índice elevado de pacientes hospitalizados y a la complejidad de nuestro hospital, lo que también se refleja en la alta prevalencia de anafilaxia a látex. De los cuatro casos de anafilaxia a látex, tres cursaron con anafilaxia grave, por lo que cada vez toma más relevancia la prevención primaria de la alergia al látex en pacientes de alto riesgo.
El tratamiento con adrenalina para anafilaxia es subóptimo y se ha identificado como un problema global.4,14,18 En nuestra serie, el tratamiento adecuado con adrenalina como primera línea, a dosis correcta y vía de administración intramuscular fue tan solo de 31 % (11 episodios) y en 23 % (ocho episodios) no se administró ninguna dosis de adrenalina. El uso preferente de medicamentos de segunda línea, como los corticosteroides y los antihistamínicos, continúan siendo un impedimento para el tratamiento adecuado oportuno.2,4,18 En nuestro estudio, los medicamentos más frecuentemente utilizados para tratar la anafilaxia fueron los esteroides. El retraso en uso de la adrenalina es un factor de riesgo para hospitalización y muerte por anafilaxia.19 Una limitación adicional de los países latinoamericanos es la falta de disponibilidad de dispositivos autoinyectables de adrenalina.4
Nuestro estudio tiene limitaciones inherentes a la naturaleza retrospectiva y sesgo de recolección de información de los expedientes clínicos, adicionalmente se excluyeron ocho eventos de anafilaxia ya que no se tenía acceso a la información necesaria. No se pudo determinar el tiempo desde inicio de síntomas al diagnóstico o tiempo al inicio de tratamiento, información no reportada consistentemente en los expedientes. Al ser un estudio de un solo centro médico en la Ciudad de México puede no reflejar lo que sucede en el país.
Conclusiones
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave y potencialmente fatal, frecuentemente subdiagnosticada. En un centro de referencia pediátrico de México durante 10 años encontramos que el desencadenante más frecuente fueron los alimentos, seguidos de los medicamentos. En el ambiente perioperatorio es importante mantener un alto índice de sospecha, ya que continuamente presentan un curso de anafilaxia grave.
El uso de adrenalina, pilar fundamental del tratamiento de anafilaxia, continúa siendo subóptimo e inadecuado. En su lugar, los esteroides son los medicamentos más frecuentemente utilizados, a pesar de no jugar un papel importante en el tratamiento agudo de la anafilaxia. Los protocolos de diagnóstico y tratamiento deben hacer parte de la educación continua del personal de salud para promover un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno y adecuado.
