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Introducción
La obesidad ocasiona múltiples alteraciones en la función pulmonar: produce reducción en la distensibilidad (compliance) de la vía aérea, de los volúmenes pulmonares y del diámetro de las vías aéreas;1,2,-3 así como cambios en las respuestas inmunológica y metabólica.4
Existen diversos modos de evaluar la gravedad del asma y su relación con la obesidad. Uno de ellos implica la función respiratoria; sin embargo, hasta el momento, los hallazgos son inconsistentes, pues se han observado modificaciones en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF) la relación VEF1/CVF o en la combinación de ellos.5,6,7,8
De la mano de este método, se realiza la categorización de la gravedad del asma de acuerdo con los lineamientos propuestos por Global Initiative for Asthma (GINA), pero de nueva cuenta, los resultados son discrepantes.5,9.10,11,12,13 La gravedad del asma también puede ser determinada por la historia de hospitalizaciones por asma durante el año previo; en ese sentido, este elemento parece ser el más consistente, al no guardar asociación con la obesidad.10,12,13,14
Aunque algunos estudios encontraron un efecto desfavorable de la obesidad en el control del asma,15,16,17 otros no han podido confirmar esta relación.7,18
México es uno de los países con mayor número de habitantes con problemas de exceso de peso, más de 75% de la población adulta padece de sobrepeso u obesidad;19 aunado a ello, el número de estudios encaminados a evaluar la influencia de la obesidad sobre el asma son escasos en el país. Con estos antecedentes en mente, es pertinente continuar indagando sobre dicho problema para contribuir a esclarecer este dilema. Nuestro objetivo primordial fue comparar la gravedad y el control del asma en un grupo de pacientes con obesidad con otro sin obesidad.
Métodos
Se realizó un estudio transversal comparativo de sujetos con asma, agrupados conforme la presencia o ausencia de obesidad, quienes fueron comparados respecto al control y gravedad del asma.
Los pacientes fueron reclutados consecutivamente del servicio de alergia e inmunología clínica de un hospital-escuela. Se incluyeron adultos con edad ≥ 18 años, con asma y en quienes la espirometría forzada mostró cambios compatibles con un patrón obstructivo reversible. Con el objetivo de evaluar el papel que desempeña la obesidad en el asma, se excluyeron pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) > 25 y < 30 kg/m2) o con bajo peso (IMC <18.5 kg/m2), así como aquellos con historia pasada o actual de tabaquismo.
Se definió como asma a la presencia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían de intensidad y a lo largo del tiempo; acompañados de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable.20
La gravedad del asma se hizo siguiendo los lineamientos propuestos por GINA, que clasifican al asma en intermitente, leve persistente, moderada persistente o grave persistente; para este estudio solamente fueron consideradas las categorías persistentes.21
El índice de masa corporal (IMC) fue obtenido al dividir el peso del sujeto en kilogramos entre la estatura al cuadrado expresado en metros; se consideró asma sin obesidad cuando el IMC fue 18.5 a 25 kg/m2 y obesidad cuando el IMC fue ≥ 30 kg/m2.
Tanto el peso como la estatura fueron medidos en una báscula-estadímetro de precisión marca Nuevo León modelo 220, bajo condiciones estandarizadas.
Para determinar el control del asma se utilizó un instrumento previamente validado (ACT, Asthma Control Test),22 que incluye una serie de preguntas contestadas por el paciente, agrupadas en cinco dominios (limitación de las actividades de la vida diaria, disnea, síntomas nocturnos, uso de terapia de rescate y percepción de autocontrol); cada dominio otorga una puntuación que va de 1 (pobre control) a 5 (mejor control); la puntuación máxima posible es de 25 puntos y una puntuación ≥ 20 indica que el asma está controlada.
Las pruebas de función pulmonar se realizaron con un espirómetro Jaeger® Master Screen-Body PFT (CareFusion, Baesweiler, Alemania) previamente calibrado. Los pacientes recibieron indicaciones de no administrar broncodilatadores de corta acción o broncodilatadores de larga acción al menos ocho horas y 12 horas, respectivamente, antes del procedimiento. Acto seguido, se administró salbutamol (0.4 mg) por inhalación; 15 minutos después, las espirometrías fueron nuevamente repetidas. Se consideró reversibilidad de la obstrucción cuando el VEF1 se incrementó más de 12 % y más de 200 mL.23 Para este estudio, los valores de función pulmonar predichos utilizados fueron los proporcionados por The Third National Health and Nutrition Examination Survey, que están preestablecidos en el mismo equipo.
El estado alérgico del asma fue determinado por la presencia de al menos un prueba cutánea positiva a alguno de los alérgenos probados. La actividad física de determinó por la respuesta afirmativa a la pregunta: ¿participas en actividades físicas como caminar, correr, nadar, ejercicios de gimnasia o juegos de pelota, por lo menos durante 20 minutos?
La cuantificación de IgE sérica total se determinó por la técnica de quimioluminiscencia de partículas paramagnéticas (AccessTotal IgE®, Beckman Coulter) y los eosinófilos en sangre periférica fueron cuantificados por citometría de flujo (CELL-DYN RubyTM, Abbott Diagnostics Division, Il, Estados Unidos).
Esta investigación contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital. Cada uno de los participantes firmó un consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva mediante frecuencias, porcentajes, medias y medianas. Al comparar el grupo sin obesidad versus grupo con obesidad, se utilizaron las pruebas t de Student (variables continuas con distribución normal), chi cuadrada (variables cualitativas) o U de Mann-Whitney (variables continuas con distribución libre). Una prueba de Kolmogorov-Smirnov sirvió para el contraste de normalidad de las variables cuantitativas. La magnitud de la asociación entre la gravedad del asma y el control del asma (variables dependientes) con las categorías obesidad, edad y sexo (covariadas) se estimó mediante razón de momios (RM), calculado a través de regresión logística binaria. Los procedimientos estadísticos fueron realizados en el programa SPSS (IBM, Nueva York, Estados Unidos) versión 20.0.
Resultados
Se incluyeron 188 sujetos con asma, 111 pacientes (59%) con obesidad y 77 sin obesidad; del total de la muestra, 74% fueron mujeres y la edad promedio fue 35.1 ± 14.5 años.
En el Cuadro 1 se muestra una comparativa de los grupos: solamente se observó diferencia significativa en la edad y el IMC, que fueron mayores en el grupo con obesidad (45 versus 33 años, p < 0.001; 33 versus 23, p < 0.001, respectivamente).
Cuadro 1. Características clínicas de la población de estudio
| Obesidad | |||
| Sí (n = 111) |
No (n = 77) |
p* | |
| Edad en años, mediana (P25-P75) | 45 (35-53) | 33 (23-47) | < 0.001 |
| Sexo femenino, n (%) | 90 (81.1) | 57 (74.0) | 0.249 |
| Estado nutricio | |||
| Peso en kg (media ± DE) | 88.6 ± 14.6 | 61.30 ± 12.5 | < 0.001 |
| Estatura en cm (media ± DE) | 160.1 ± 7.8 | 161.1 ± 15.0 | 0.548 |
| IMC (kg/m2), mediana (P25-P75) | 33 (31 - 36) | 23 (21 - 24) | < 0.001 |
| Comorbilidad atópica, n (%) | |||
| Rinitis alérgica | 71 (64.0) | 59 (76.6) | 0.065 |
| Alergia a medicamentos | 23 (20.7) | 16 (20.8) | 0.992 |
| Alergia a alimentos | 14 (12.6) | 7 (9.1) | 0.451 |
| Dermatitis atópica | 4 (3.6) | 2 (2.6) | 0.999 |
| Asma alérgica | 82 (73.9) | 57 (74.0) | 0.981 |
| Realización de actividad física, n (%) | 58 (52.3) | 43 (55.8) | 0.627 |
| Biomarcadores | |||
| Eosinófilos (células/mm3), mediana (P25-P75) | 300 (130-580) | 335 (182-530) | 0.977 |
| IgE (UI/mL), mediana (P25-P75) | 158 (58-405) | 142 (67-471) | 0.595 |
*El valor de p fue obtenido por la prueba t de Student (medias), chi cuadrada (proporciones), U de Mann-Whitney (medianas).
IMC = índice de masa corporal, P25-P75 = percentil 25-percentil 75, DE = desviación estándar.
Las media y mediana de la puntuación del ACT fueron menores en el grupo con obesidad, en relación con el grupo sin obesidad (Cuadro 2). En general, el conjunto de los sujetos con obesidad mostró:
Cuadro 2. Gravedad del asma de acuerdo al estado nutricio
| Obesidad | p* | ||
| Sí n = 111 |
No n = 77 |
||
| ACT | |||
| Mediana (P25-P75) | 15 (11 - 20) | 18 (13 - 22) | 0.046 |
| Puntuación ≥ 20, n (%) | 33 (29.7) | 32 (41.6) | 0.094 |
| Hospitalización por asma, n (%) | 37 (33.3) | 20 (26.0) | 0.280 |
| Pruebas de función pulmonar, porcentaje del predicho | |||
| Prebroncodilatador | |||
| CVF, % predicho | 85.0 ± 18.7 | 94.9 ± 15.4 | < 0.0001 |
| VEF1, % predicho | 71.6 ± 18.4 | 79.3 ± 18.0 | 0.005 |
| VEF1/CVF %, predicho | 68.5 ± 10.1 | 70.0 ± 10.6 | 0.351 |
| Posbroncodilatador | |||
| CVF % predicho | 93.9 ± 17.8 | 101.9 ± 17.6 | 0.003 |
| VEF1 % predicho | 84.6 ± 17.7 | 93.5 ± 17.9 | 0.001 |
| VEF1/CVF % predicho | 73.3 ± 9.4 | 76.0 ± 9.9 | 0.061 |
| Clasificación de gravedad, n (%) | 0.010 | ||
| Leve intermitente | 37 (33.3) | 39 (50.6) | |
| Moderada intermitente | 45 (40.5) | 30 (39.0) | |
| Grave intermitente | 29 (26.1) | 8 (10.4) | |
ACT = Asthma Control Test, DE = desviación estándar, CVF = capacidad vital forzada, VEF1 = volumen espiratorio forzado en el primer segundo, GINA = Global Initiative for Asthma, P25-P75 = percentil 25-percentil 75.
*El valor de p fue obtenido por la prueba t de Student (media), chi cuadrada (proporciones) y U de Mann-Whitney (medianas).
Menor puntuación en la prueba ACT.
Menor CVF predicho y menor VEF1 predicho en las pruebas basales de función pulmonar; en las pruebas posbroncodilatador de corta acción mostraron menor CVF, VEF1 y menores valores predichos en la relación VEF1/CVF.
Dentro la clasificación de GINA, los pacientes con obesidad presentaron mayor grado de gravedad.
Finalmente, a través de los análisis multivariados se observó que la obesidad se asoció significativamente con el asma moderada-grave, RM = 1.82, p = 0.047 (Cuadro 3), pero no lo hizo con el control del asma, p = 0.094 (Cuadro 4).
Cuadro 3. Factores asociados a pacientes adultos con asma moderada-grave
| Modelo I | Modelo II | |||||
| RM | IC 95 % | p | RM | IC 95 % | p | |
| Obesidad | ||||||
| No | 1 | 1 | ||||
| Sí | 1.55 | 0.83-2.89 | 0.165 | 1.82 | 1.01-3.29 | 0.047 |
| Sexo | ||||||
| Mujer | 1 | |||||
| Hombre | 0.56 | 0.27-1.13 | 0.105 | - | - | 0.119 |
| Edad | 1.02 | 0.99-1.04 | 0.144 | - | - | 0.166 |
RM = razón de momios obtenida por regresión logística binaria. Todas las variables fueron introducidas de manera dicotómica, con excepción de la edad, la cual se introdujo de manera continua.
Modelo I = se utilizó el método Enter. Las variables fueron introducidas en un solo bloque sin condiciones.
Modelo II = se utilizó el método Forward (conditional). Las variables fueron introducidas en varios pasos. Se excluyeron del modelo las variables no significativas.
IC 95 % = intervalo de confianza de 95 %.
Cuadro 4. Factores asociados a control del asma
| Modelo I | Modelo II | |||||
| RM | IC 95 % | p | RM | IC 95 % | p | |
| Obesidad | ||||||
| No | 1 | 1 | ||||
| Sí | 1.80 | 0.95 - 3.41 | 0.072 | - | - | 0.094 |
| Sexo | ||||||
| Mujer | 1 | 1 | ||||
| Hombre | 0.95 | 0.46 - 1.98 | 0.898 | - | - | 0.759 |
| Edad | 0.99 | 0.97 - 1.01 | 0.441 | - | - | 0.781 |
RM = razón de momios obtenida por regresión logística binaria. Todas las variables fueron introducidas de manera dicotómica, con excepción de la edad, la cual se introdujo de manera continua.
Modelo I = se utilizó el método Enter. Las variables fueron introducidas en un solo bloque sin condiciones.
Modelo II = se utilizó el método Forward (conditional). Las variables fueron introducidas en varios pasos. Se excluyeron del modelo las variables no significativas.
IC 95% = intervalo de confianza de 95 %.
Discusión
Este estudio muestra que los pacientes con asma y obesidad tienen mayor edad y menor función pulmonar, lo cual se vio expresado como mayor gravedad del asma.
En nuestro estudio, la edad estuvo fuertemente ligada a la relación asma-obesidad. Creemos que este suceso puede ser explicado parcialmente por el hecho de que conforme se incrementa la edad, también se incrementa la prevalencia de la obesidad.19 Así, las repercusiones clínicas que tiene el tejido adiposo sobre las vías respiratorias tendrían mayor probabilidad de manifestarse al incrementarse la edad. Ha sido mostrado que la ganancia de peso incrementa con la edad o la duración del asma.24 Entre las repercusiones de la obesidad sobre el asma, tenemos a las alteraciones en la función pulmonar, cambios en las vías respiratorias, cambios en la función del sistema inmune y del sistema metabólico, entre otros.4 Sin embargo, no es claro cuál de ellos es clínicamente más relevante. Así, la relación que guarda la edad con la obesidad en los pacientes con asma es consistente con lo mostrado en investigaciones previas.5,11,14,18,25
Notoriamente, nuestros pacientes con obesidad tuvieron mayor afectación de la función respiratoria, que su contraparte sin obesidad. Característicamente, los sujetos con obesidad, pero sin asma, muestran limitaciones en el flujo aéreo; sin embargo, esta reducción es típicamente simétrica, pues la relación VEF1/CVF suele mantenerse sin cambios.1 En nuestro caso, dicha relación se vio considerablemente modificada en ambos grupos.
Aunque las afectaciones que produce la obesidad sobre la fisiología respiratoria parecen ser constantes,1,2,3 los efectos que tiene sobre el asma parecen no ser tanto. Diversos estudios previos han dado cuenta de las variaciones en la función respiratoria que pueden ser apreciadas en la relación asma-obesidad. 5,6,7,8 Similarmente, cuando la gravedad del asma se estima a través de los lineamientos propuestos por GINA, los resultados son inconsistentes: en tanto algunos estudios dan cuenta de una asociación entre la obesidad y el asma,9,10,11,12 otros tantos no lo hacen.5,7,13 En resumen, con este estudio demostramos que los pacientes con asma y obesidad tienen un perfil de función pulmonar diferente al de su contraparte sin obesidad. Por otro lado, dada la transversalidad de nuestro estudio, desconocemos si el grupo de pacientes con obesidad mantendrán el mismo grado de gravedad aun después del uso de medicación para el control del asma.
La asociación entre el control del asma y la obesidad ha sido mostrada en diversos estudios, sin embargo, hasta el momento los resultados han sido inconsistentes. Por ejemplo, un estudio en 90 pacientes con asma mostró que conforme se incrementaba el diámetro de la cintura y la relación cintura-estatura, el control del asma (determinado a través de ACT) disminuía de manera significativa.16 En otro estudio, los pacientes con asma y obesidad tuvieron una probabilidad casi tres veces mayor de tener asma no controlada, en comparación con los pacientes con asma sin obesidad.15 Recientemente un estudio en China, mostró que un predictor de falta de control del asma era la obesidad.17
Por otro lado, las investigaciones que han fallado en demostrar tal asociación también son diversas: en Brasil, por ejemplo, no obstante que una gran cantidad de los pacientes analizados tuvieron obesidad, este suceso no se relacionó significativamente con el control del asma.7 Notoriamente, Clerisme-Beaty et al., a través de un estudio transversal, observaron que la obesidad no estaba asociada con peor control del asma, a pesar de haber utilizado cuatro cuestionarios validados para evaluar el control del asma.18 En ese sentido, nuestros resultados son consistentes con la falta de relación entre la obesidad y el control del asma; probablemente, alteraciones en la percepción de los síntomas del asma influyeron en ello.12 También pudo deberse a que la población analizada en nuestro estudio estuvo constituida por pacientes que estaban recibiendo atención por asma por primera vez y que la mayor parte de las ocasiones no tenían un tratamiento controlador de base (resultados no mostrados).
En nuestra investigación, el papel del sexo sobre la relación asma y obesidad no mostró asociación significativa. En este sentido, los resultados de investigaciones previas también han sido inconsistentes.7,14,26 Aunque en nuestro país, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19,19 la prevalencia de obesidad en personas adultas es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (40 % versus 30 %), al tomar en cuenta nuestros resultados parece que este hecho no es factor relevante de la relación asma y obesidad. Así, se requieren un mayor número de estudios para aclarar este dilema.
Un modo de evaluar la gravedad es la historia personal de hospitalización por asma durante el año previo. Nuestros hallazgos muestran que los pacientes con obesidad no manifestaron mayor frecuencia de hospitalizaciones por este motivo, al ser comparados con los adultos sin obesidad. Esta conducta es consistente a la observada en otros estudios.10,12,13,14 Sin embargo, existe un estudio realizado en Estados Unidos en adultos con asma y edad > 35 años: se observó que los sujetos con obesidad tuvieron una probabilidad hasta cinco veces mayor de ser ingresados en el hospital a causa del asma en el año previo; los argumentos empleados para explicar este suceso no fueron claros.15
Ante la posibilidad de influir en la obesidad, se decidió introducir en el análisis multivariado a la actividad física como covariable para ajustar la asociación entre la obesidad y el control y gravedad del asma, a pesar de no haber observado diferencia estadísticamente significativa entre los grupos desde el análisis univariado; sin embargo, no encontramos evidencia de asociación. Hallazgos recientes, obtenidos a través de un metaanálisis, mostraron que los sujetos con niveles altos de actividad física podrían tener menor riesgo de desarrollar asma.27
En nuestro estudio existen varias limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. La más relevante tiene que ver con la falta de secuencia temporal de los datos obtenidos, pues estos se midieron transversalmente, lo que no permite establecer causalidad. Por otro lado, al tratarse de pacientes que recibían atención por primera vez en un servicio de alergología, no se pudo determinar la influencia del uso previo de medicamentos controladores del asma sobre la asociación asma-obesidad, pues la gran mayoría de ellos utilizaba solamente medicamentos de rescate para el control de los síntomas del asma. Finalmente, también se debe considerar que no se evaluó la influencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico ni del síndrome de apnea obstructiva del sueño, entre otros, sobre la relación asma-obesidad.
Conclusiones
En resumen, nuestro estudio pone de manifiesto que los pacientes con asma y obesidad tienen mayor gravedad del asma, lo que puede representar un reto terapéutico, pues no solamente será necesario utilizar una terapia con medicamentos más agresiva, también será conveniente recomendar que algunas modificaciones dietéticas y en la practica de actividad física podrían contribuir al mejor control del asma.
