Antecedentes

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria, crónica, pruriginosa y no contagiosa que cursa con exacerbaciones y remisiones. Puede acompañarse de comorbilidades alérgicas, clínicamente se caracteriza por eritema, pápulas, edema, vesículas, costras, liquenificación o xerosis en zonas topográficas de acuerdo con la edad del paciente. ¹ Otras formas menos comunes presentan solo pápulas muy pruriginosas (DA variedad papular) o eccema numular (DA variedad eccema numular).^2,3 Existe evidencia que la DA es una enfermedad sistémica.⁴ Su etiología es multifactorial con componente genético, inmunológico y ambiental, así como con involucramiento del microbioma cutáneo, lo que lleva a disfunción de la barrera y desregulación inmunológica.

El diagnóstico de DA es clínico; entre los criterios que se pueden aplicar se incluyen los criterios de Williams, que consisten en una manifestación esencial: dermatitis pruriginosa o antecedente de rascado más tres de los siguientes criterios:

Estos criterios son un refinamiento de los criterios de Hanifin y Rajka, basados en la historia y presentación clínica.^2,5

La presentación clínica de la DA difiere de acuerdo con la edad; en recién nacidos y lactantes, la topografía es en mejillas, cara (respetando el triángulo naso labial), piel cabelluda y caras extensoras de las extremidades (Figura 1). En escolares afecta flexuras de codos y rodillas, cuello, pliegue de la muñeca y zona perioral. En adolescentes y adultos, además puede afectar zona periocular, área periareolar, pliegues axilares anterior y posterior, así como zona genital, dorso de manos y pies (Figura 2). En la población pediátrica y en la escolar, el diagnóstico es más sencillo por la presentación clínica característica y porque la prevalencia en esos grupos etarios llega hasta 20 %, a diferencia de los adultos, en quienes es de 3 %;^6,7 sin embargo, existe una gran variación en la prevalencia de DA entre los diferentes países.⁸ Se considera una enfermedad propia de la infancia que disminuye su prevalencia e intensidad con la edad,⁸ situación que no siempre se cumple.

Figura 1. Paciente con eritema, costras melicéricas y escoriaciones en los sitios característicos. 

Figura 2. Afectación en pliegues cubitales, axila y areola. 

Los estudios epidemiológicos multinacionales como el Estudio Internacional de Asma y Alergias en los niños (ISAAC, International Study of Asthma and Allergies in Childhood)⁹ ha obtenido una incidencia de DA entre adolescentes europeos de 13 a 14 años, que va de 1.5 % en Lituania a 15 % en Bulgaria, Dinamarca, Finlandia y Hungría.⁹ En Estados Unidos se observó de 1993 a 2015, un aumento en la prevalencia según el Registro Nacional de Consultas Ambulatorias, donde se evidenció un incremento en la atención de los cuadros agudos de DA por parte del médico de atención primaria, seguida por la proporcionada por dermatólogos y alergólogos.¹⁰

Métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal que incluyó a 187 pacientes activos de todas las edades, atendidos en la Clínica de DA en un centro de tercer nivel de abril de 2017 a abril de 2018. Se obtuvo autorización del Comité de Investigación del Centro.

Se recopilaron los datos como edad, sexo, procedencia, nacimiento por parto vaginal o cesárea, alimentación al seno materno, antecedentes personales o familiares de DA, asma, rinitis, conjuntivitis o alergia alimentaria y antecedente de impétigo. También se obtuvieron los datos de la clasificación de la enfermedad por edad (lactante, escolar, adolescente y adulto), IgE (intrínseca < 200 UI/mL y extrínseca > 200 UI/mL), fenotipo clínico (inicio en la infancia y permanencia en la niñez, inicio en la infancia con eccema grave persistente, inicio en la adolescencia-adultez con eccema leve-moderado, inicio en la adolescencia-adultez con eccema grave persistente, así como otros) y gravedad de la enfermedad según el Eczema Area Severity Index (EASI, que la clasifica en leve [0-7 puntos], moderada [7-21 puntos] y grave [> 21 puntos]).

Se obtuvieron las frecuencias de los antecedentes que posiblemente estuvieran relacionados con la enfermedad y gravedad, como el antecedente familiar de DA y las comorbilidades alérgicas como asma, rinitis, conjuntivitis o alergia alimentaria. Se determinó la asociación de la gravedad con ansiedad y depresión. Una de las variables de interés en esta investigación fue el tiempo de diagnóstico operacionalizado por el tiempo desde el inicio de los síntomas y signos hasta su diagnóstico definitivo.

Debido a la relevancia clínica, las variables de asma, clasificación por fenotipo y por IgE se exploraron con datos perdidos, lo que quedó claramente señalado en las tablas y gráficas. Se realizó estadística descriptiva e inferencial (con chi cuadrada), considerando una significación estadística asociada a un valor de p ≤ 0.05; se utilizó el progama SPSS versión 24.

La presente investigación se clasifica como investigación sin riesgo, de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud.¹¹

Resultados

Se incluyeron 187 pacientes activos de la Clínica de Dermatitis Atópica. El promedio de edad fue de 19.02 ± 19.08 años, con un rango amplio de edad (1-87 años) y una mediana de 12 años. El sexo de los pacientes mostró una afectación en el sexo masculino de 52.4 % (n = 98). En el Cuadro 1 se describen las frecuencias de las características demográficas y en el Cuadro 2, las frecuencias de los antecedentes heredofamiliares. El antecedente familiar de DA, asma, rinitis o alergias no estuvo presente en la mayoría de los pacientes.

En el Cuadro 3 se describen las frecuencias de los factores posiblemente asociados a la gravedad de la DA; edad, sexo, antecedente de asma, antecedente de alergias y conjuntivitis alérgica fueron los factores asociados (p < 0.05). En esta investigación, el antecedente de nacimiento por parto vaginal y de alimentación al seno materno no se asociaron a la gravedad de la enfermedad (p > 0.05); sin embargo, el antecedente de impétigo sí (p < 0.05).

Los pacientes se clasificaron por gravedad (Cuadro 4); la forma leve constituyó la de mayor presentación. La gravedad estuvo asociada a la forma de presentación de acuerdo con la clasificación por edad, IgE y fenotipo (p < 0.05). Respecto a la clasificación por IgE, la forma extrínseca fue la de mayor frecuencia, con 61.3 %, (n = 111, Figura 3) y el fenotipo más representativo fue el de inicio en la infancia que permanece en la niñez, con 46.5 % (n = 87, Figura 4).

Figura 3. Características clínicas, clasificación por IgE (n = 181).  

Figura 4. Características clínicas, clasificación por fenotipo (n = 184). 

En cuanto al tiempo de diagnóstico, se observó un promedio de 12.39 ± 42 meses; hasta 60.4 % (n = 113) de los pacientes fue diagnosticado en menos de un mes. El tiempo de diagnóstico se asoció con el lugar donde radicaba el paciente, principalmente en la Ciudad de México y Estado de México, que representaron 88.2 % de los pacientes (n = 165). El fenotipo clínico también se asoció al tiempo de diagnóstico: el de inicio en la infancia que permanece en la niñez y el de inicio en la infancia con eccema grave persistente fueron los diagnosticados en un tiempo < 12 meses; el de inicio en la adolescencia-adultez con eccema leve-moderado y el de inicio en la adolescencia-edad adulta con eccema grave persistente constituyeron los que tardan más tiempo en ser diagnosticados (p < 0.005). De la misma manera, se encontró también una asociación con la gravedad de la enfermedad; las formas leves son las diagnosticadas en menor tiempo (24 meses) y las graves, en tiempos mayores (p = 0.034).

En cuanto a la gravedad y la clasificación por edad (Figura 5) se observaron diferencias en la presentación: las formas leves afectaron predominantemente a los lactantes, escolares y adolescentes y las formas moderada y grave, a los adultos (p = 0.006).

Figura 5. Gravedad de la dermatitis atópica y su clasificación por edad. Las formas graves predominaron en los adolescentes y adultos (p = 0.006). 

En cuanto a los fenotipos y la gravedad de la enfermedad, el fenotipo de inicio en la infancia que permanece en la niñez es predominantemente leve y el de inicio en la adolescencia adultez con eccema leve o moderado y eccema persistente se asoció a presentación grave (p < 0.001). El eccema grave y persistente en cualquier edad se asoció a forma grave (Figura 6).

Figura 6. Gravedad de la dermatitis atópica y el fenotipo. Las formas graves predominaron en las formas persistentes ya sea de inicio en la infancia, o en la adolescencia y edad adulta (p < 0.001). 

La DA extrínseca se asoció con una forma grave (p = 0.022, Figura 7), pero esta no se asoció a la clasificación por edad (p = 0.373, Cuadro 5).

Figura 7. Gravedad de la dermatitis atópica y su clasificación por IgE. La clasificación por IgE se definió como > 200 UI/mL en extrínseca y valores de IgE < 200 UI/mL como intrínseca. La dermatitis atópica grave predominó en la clasificación extrínseca (p < 0.022).  

La gravedad de la DA se asoció a un estado de ansiedad y depresión que afectó principalmente a pacientes con DA grave (p < 0.05) y afectación ocular (p < 0.001).

Discusión

En nuestro país son limitadas las investigaciones sobre las características cínicas y demográficas de pacientes con DA; además, se carece de descripciones sobre el impacto de la enfermedad. Existen artículos sobre las características de la DA como las de Rodríguez Orozco,¹² Bedolla Barajas¹³ y Herrera,¹⁴ en las cuales se utilizaron encuestas.

En la investigación de Rodríguez Orozco¹² se reportó una prevalencia de la DA de 10.1 % en niños y de 5.4 % en adolescentes de 11 a 16 años. Bedolla Barajas¹³ aplicó 9578 encuestas ISAAC a padres de niños entre seis y 12 años de edad en Morelia, Michoacán, y reportó una prevalencia de 3 %. Recientemente, Herrera¹⁴ dio a conocer los resultados de una encuesta electrónica que realizó a dermatólogos, alergólogos y pediatras sobre los criterios diagnósticos de DA. Estos trabajos tienen la limitante de que la información se obtuvo a través de encuestas y de un familiar en el caso de los estudios de Rodríguez Orozco¹² y Bedolla Barajas.¹³

En el presente trabajo se analizaron a 187 pacientes atendidos en la Clínica de Dermatitis Atópica, con un seguimiento mínimo de un año y en algunos de casos desde 2011, año en el que se creó la Clínica de Dermatitis Atópica en la Unidad de Especialidades Médicas, de la Secretaría de la Defensa Nacional. La necesidad de una clínica para la atención de pacientes con DA surgió por el incremento de los pacientes que requieren atención multidisciplinaria, ya que en la mayoría de los casos con DA grave descontrolada que llevan varios años con la enfermedad suelen dejar de asistir a su consulta, presentan poco apego al tratamiento e, incluso, abandonan el seguimiento. La atención en una clínica con recursos humanos formados para atender esta problemática es motivante para los pacientes.

En esta investigación, para el diagnóstico se utilizaron los criterios del grupo de trabajo del Reino Unido, coloquialmente conocidos como criterios de Williams, que pueden aplicarse en cualquier nivel de atención. En el inicio de la creación de la Clínica de Dermatitis Atópica se comparó el diagnóstico de DA con la aplicación de los criterios de Hanifin y Rajka versus con los criterios de Williams, en un grupo de 100 pacientes pediátricos. Se observó que hasta en 20 % de los pacientes, los diagnósticos de DA con criterios de Hanifin y Rajka correspondieron a pitiriais alba o queratosis pilar.* Los criterios de Williams corresponden a un refinamiento de los extensos criterios de Hanifin y Rajk, además de que pueden ser aplicados por los médicos de primer contacto, requieren menos tiempo y su revisión resulta más práctica para los pacientes.

El retraso del diagnóstico implica un retraso en el tratamiento, incluso en las medidas básicas de atención a la piel que deben realizarse independientemente de la gravedad. En esta investigación se demostró que el tiempo de diagnóstico fue amplio, desde meses hasta años, por lo que la barrera cutánea se deterioró debido a la falta de uso de emolientes, cuyo uso fue subestimado por el paciente. La Clínica de Dermatitis Atópica ha permitido demostrar que la educación del paciente es fundamental para el apego terapéutico y que debe ser individualizada en los pacientes con DA de moderada a grave, a quienes es necesario explicar la importancia de evitar factores exacerbantes y utilizar emolientes y ropa de algodón.

Para demostrar los beneficios del emoliente en un grupo de pacientes con DA de leve a moderada, en un estudio se utilizó en el hemicuerpo derecho un emoliente de marca indicado para DA y en el hemicuerpo izquierdo, una formulación magistral similar a la formulación de marca; la mejoría en la hidratación y en la disminución del prurito en ambos hemicuerpos fue similar, lo que demostró que la aplicación del emoliente mejora los signos y síntomas de la DA.

La clinimetría utilizada hasta el 2015 fue la Scorad, sin embargo, debido a que los pacientes pueden presentar diferentes características clínicas por segmento corporal es difícil seleccionar una sola lesión en todo el cuerpo para establecer la gravedad. El EASI ofrece la evaluación por segmentos corporales y la posibilidad de sumar dos lesiones representativas para obtener un promedio en el mismo segmento, lo que hace que sea una escala más objetiva y exacta en la evaluación de la gravedad del paciente. La adición de una escala para medir el prurito permite un clara estratificación de la gravedad del paciente.

Disponer de una Clínica de Dermatitis Atópica ha permitido conocer más a los pacientes y que los brotes de la enfermedad pueden estar relacionados con factores externos como exposición a alérgenos o a estrés. El antecedente de la coexistencia de ansiedad y exacerbación de la DA sin presencia de alergia permite observar un fenotipo diferente de pacientes en los cuales el abordaje por el servicio de psicología o psiquiatría es fundamental. En las biopsias de piel con lesión y sin lesión de pacientes con DA extrínseca, los cambios histológicos son similares (infiltrado inflamatorio e hiperplasia), no así en los pacientes sin alergia y con ansiedad, en quienes solo la piel con lesión tiene cambios inflamatorios.

Debido al incremento en el número de pacientes en la Clínica de Dermatitis Atópica al ser un centro de referencia, en 2017 se iniciaron talleres de educación terapéutica grupales con enfoque multidisciplinario, con la finalidad de educar a los pacientes y hacerlos partícipe de su enfermedad y de su tratamiento, quienes se organizaron para crear una red de apoyo. Contar con una población relativamente cautiva permite la mejora continua en relación con el diagnóstico, clasificación y tratamiento.

La DA es una enfermedad que puede afectar a un individuo en cualquier etapa de su vida y no solamente en la edad pediátrica, como se ha descrito en varios estudios. En esta investigación se observó también afectación en pacientes adultos mayores, similar a lo reportado por Howard Chu¹⁵ y Xin Wang,¹⁶ quienes reportaron pacientes con rango de edad hasta los 86 años. Similar a nuestro estudio, observamos que a los adultos mayores con DA les genera tranquilidad participar en talleres de educación terapéutica, como distractor y como herramienta; además, en ellos el prurito trastorna más el sueño debido a la tendencia a la depresión en muchos de ellos. Participar con otros pacientes con la misma enfermedad genera autoconfianza en el adulto mayor.

Globalmente, la afectación por sexo no mostró diferencias, lo cual fue similar a lo descrito por Howard Chu¹⁵ en una muestra de 5000 pacientes en quienes se observó una afectación de 51.8 % en los pacientes del sexo masculino. De igual manera, Xin Wang¹⁶ en una muestra de 9393 pacientes reportó una frecuencia de afectación de 53.1 % de los pacientes del sexo masculino.

El antecedente familiar de DA estuvo presente en los pacientes con DA moderada y grave en 20 y 50 %, respectivamente, así como los antecedentes familiares de asma, rinitis o alergias, en 29.4 %. En 2017, Howard Chu¹⁵ encontró comorbilidades alérgicas en 34.3 % de los pacientes.

Las poblaciones afectadas con formas leves fueron predominantemente pacientes jóvenes (niños y adolescentes) y con formas moderadas y graves, pacientes adultos, por lo que el fenotipo clínico y la gravedad se asociaron con el tiempo de diagnóstico. El fenotipo de DA de inicio en la infancia que permanecen en la niñez y el de inicio en la infancia con eccema grave persistente, así como las formas leves, fueron diagnosticadas en un tiempo promedio de 12 meses y las formas graves, en tiempos mayores. También se observó que el tiempo de diagnóstico disminuyó mientras más cerca se ubicara el centro de atención de la Clínica de Dermatitis Atópica, lo cual reflejó que la prontitud de la referencia.

En este punto hay que resaltar que el fenotipo del adulto es una entidad con poca sospecha clínica debido a que su presentación es diferente a la que estamos acostumbrados. Las características morfológicas de la DA del adulto constituyen las diferentes formas de presentación que se describen a continuación:

En todos los casos se observa xerosis generalizada y prurito intenso con una evolución de más de seis meses.

En esta investigación, al clasificar la DA por edad (lactante, escolar, adolescente y adulto) se observó que se limita la información cuando se diagnóstica por primera vez en adultos, sobre todo en pacientes > 60 años. Por lo anterior, se recomienda utilizar la descripción por edad al inicio de la enfermedad, como describe Thomas Bieber,¹⁷ con seis categorías:

En esta investigación se incluyeron pacientes hasta de 87 años, por lo que se debe sospechar esta dermatosis incluso en pacientes mayores de 60 años (Figura 8).

Figura 8. Dermatitis atópica del adulto variedad papular con la presencia de pápulas escoriadas en el cuello. 

En este estudio se asoció el sexo masculino con la gravedad (p = 0.005). La DA extrínseca se asoció a forma grave, similar a lo reportado por Howard Chu,¹⁵ en 76.3 %.

Asimismo, también se asoció con comorbilidades principalmente alérgicas como la presencia de asma, el antecedente de alergia alimentaria y la conjuntivitis alérgica. Leong,¹⁸ en su estudio de 10 077 pacientes con DA, demostró que hay una asociación entre asma, rinitis alérgica y alergia alimentaria en pacientes con DA moderada a grave. El antecedente de parto vaginal y de alimentación al seno materno no se asoció a la gravedad de la enfermedad, pero sí al antecedente de impétigo.

Se conoce que la colonización cutánea por Staphylococcus aureus es de 70 % en la piel lesionada y de 30 % en la piel sin lesión, colonización directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad, por lo que se espera que los pacientes más graves presenten más impétigo por Staphylococcus sp.¹⁹ Además del impétigo existen otras comorbilidades infecciosas asociadas a la DA, como infecciones por el virus de coxsackie, poxvirus del molusco contagioso y virus del papiloma humano.²⁰

La gravedad de la enfermedad se asoció a un estado de ansiedad y depresión principalmente en pacientes con DA grave.²¹ En una revisión sistemática y metaanálisis, en DA del adulto se encontró asociación con ansiedad, depresión, ideación suicida e intento suicida, con 44 y 36 % de estos dos últimos, respectivamente, en comparación con quienes no tienen DA^21,15,22 Los trastornos mentales en estos pacientes fueron más comunes en las mujeres.²³

La gravedad de la enfermedad se asoció a afectación ocular en forma similar a los hallazgos de Thyssen,²⁴ quien observó mayor riesgo de conjuntivitis, queratitis y queratocono en los pacientes con DA en comparación con la población general.

En cuanto a los fenotipos y la gravedad de la enfermedad, la DA de inicio en la infancia y que permanece en la niñez y la DA de inicio en la adolescencia-adultez con eccema leve o moderado son predominantemente leves; los fenotipos graves y persistentes se asociaron a formas graves.

La complejidad propia de la enfermedad por la etnicidad, presencia o no de la mutación del gen de la filagrina, nivel de IgE sérica total y el mecanismo molecular propio de cada individuo (endotipo)²⁵ se refleja en la existencia de diferentes subtipos y fenotipos clínicos basados en la edad y la cronicidad.

Conclusiones

La población pediátrica es la más afectada por la DA, sin embargo, la población adulta presenta con mayor frecuencia DA grave asociada a comorbilidades alérgicas y no alérgicas. La DA grave incrementa la carga de la enfermedad que repercute en la calidad de vida del paciente y cuidador, además del impacto social y económico que representa para las instituciones. Es necesario sospechar DA en pacientes adultos mayores de 60 años con presentaciones clínicas distintas a las habituales de la edad pediátrica.

La DA es una enfermedad sistémica que requiere un abordaje multidisciplinario por las especialidades de dermatología, alergología, psiquiatría/paidopsiquiatría, oftalmología y psicología, a fin de descartar, además de la afectación cutánea característica, afección ocular y de vías respiratorias que pueden estar acompañadas o no de alergias; además, se debe evaluar también el impacto psicológico o psiquiátrico propio de la enfermedad.

La educación terapéutica con enfoque multidisciplinario en el paciente con DA incrementa el apego a un plan terapéutico y fortalece la relación entre los diferentes especialistas que lo tratan.