Antecedentes

La urticaria crónica (UC) se define como la presencia de ronchas o erupciones pruriginosos con o sin angioedema, con duración mayor de seis semanas; se clasifica como inducida (UCI) cuando se asocia con un factor desencadenante y espontánea (UCE) si no se encuentra tal. Su prevalencia se estima entre 0.5 y 5 % en la población general. La edad de presentación es de 20 a 40 años, con predominio en las mujeres.^1,2,3,4

El diagnóstico es clínico y el verdadero reto es la búsqueda de la causa, entre ellas autoinmunidad mediada por autoanticuerpos dirigidos contra FcεRI o autoanticuerpos IgE, infecciones ocultas, enfermedad tiroidea, vasculitis urticariana, mastocitosis, neoplasias y síndromes autoinflamatorios.⁵

La UCE comprende a 70 % de los pacientes con UC, del cual 35 a 40 % se asocia a etiología autoinmune, principalmente tiroidea.^{6,7,8,9,10,11} Hasta en 54.5 % de los pacientes con UCE se ha identificado enfermedad tiroidea, asociación controversial, si bien el grupo con más sustento es el de pacientes con anticuerpos antitiroideos en quienes se ha demostrado que generan complejos inmunes que activan la vía clásica del complemento a través de C3a y C5a y son capaces de degranular células cebadas.^12,13

Se han propuesto biomarcadores clínicos y moleculares asociados a la severidad, pronóstico y respuesta a tratamiento en pacientes con UC, así como el UAS7 (Urticaria Activity Score),^14,15 el cual debe ser aplicado a todos los pacientes para evaluar la actividad de la enfermedad y en el que se considera el número de ronchas y la intensidad del prurito una vez al día durante siete días. La sumatoria de la puntuación clasifica la actividad de la urticaria como:

El UAS7 ha demostrado confiabilidad, capacidad de respuesta y validez^16,17,18 (cuadro 1). Hasta la mitad de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan descontrol de la enfermedad, sin embargo, pocos estudios han utilizado el UAS7 para evaluar la actividad de la urticaria.¹⁹

El objetivo de este estudio fue comparar las diferencias entre el índice de actividad de urticaria entre pacientes eutiroideos versus hipotiroideos mediante el UAS7.

Métodos

Estudio transversal, observacional y descriptivo, aprobado por el comité de ética local del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI con el número R-2019-3601-028, en el que se incluyó a hombres y mujeres > 18 años con UCE conforme la Guía Mexicana de Urticaria Crónica 2017. Como parte del proceso diagnóstico se solicitó cuantificación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y T4L. Todos los pacintes respondieron el UAS7. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para conocer la distribución de las variables cuantitativa; los pacientes se dividieron en tres grupos de acuerdo con la actividad obtenida mediante el UAS7 (controlada-leve, moderada y grave). Para comparar grupos se utilizaron t de Student, χ² y prueba de Kruskal-Wallis de acuerdo con el objetivo, variable y tipo de distribución. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 23.

Resultados

Se incluyeron a 60 pacientes con UCE, 30 hipotiroideos y 30 eutiroideos.

El sexo femenino correspondió al 76 %. La media de edad fue de 49.1 ± 15.6 años, en mujeres de 49.7 ± 15 años y en hombres de 47.4 ± 17.9 años. El índice de masa fue de 27.9 ± 4.7, en las mujeres de 27.4 ± 4.9 y en los hombres de 29.6 ± 3.3.

Se consideraron solo la diabetes mellitus y la hipertensión como enfermedades crónicas: siete pacientes (12 %) las presentaban.

El 62 % de los pacientes refirió el antecedente de asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica; no se incluyó la alergia a alimentos o fármacos; 16 % (10) era portador de autoinmunidad, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, púrpura trombocitopénica autoinmune o vitíligo (cuadro 2).

La media del índice de actividad de urticaria fue de 19.8 ± 10; 40 % (n = 24) de los pacientes tenía actividad moderada; 25 % (n = 15), actividad grave; 23 % (n = 14), leve y 12 % (n = 7) estaba controlado (figura 1). Al comparar el grupo eutiroideo con el hipotiroideo no se identificaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad, índice de masa corporal, comorbilidades y puntuación del UAS7 (cuadro 3).

Figura 1 Actividad de la urticaria crónica espontánea en relación con la función tiroidea.  

Discusión

En nuestro estudio no hubo diferencia estadísticamente significativa en el índice de actividad entre el grupo con hipotiroidismo y el eutiroideo.

Los datos demográficos de la población en estudio fueron similares a los reportados en publicaciones previas, en las que predominó el sexo femenino y la edad de presentación e índice de masa corporal fueron similares.^1,2,3

El estudio AWARE valoró el nivel de control mediante el Urticaria Control Test en pacientes con resistencia a antihistamínicos (dosis cuádruple por más de dos meses) y reportó descontrol hasta en 77.5 % de sus pacientes, de los cuales 5.9 % presentaba tiroiditis de Hashimoto,¹⁵ de forma muy similar a nuestro estudio, en el que solo 11 % estaba controlado y 13 % presenta anticuerpos antitiroideos positivos. Cabe destacar que este cuestionario de control de urticaria evalúa las últimas cuatro semanas con preguntas como qué tanto ha sufrido con los síntomas de urticaria, cómo es a calidad de vida y cómo el paciente evalúa su actividad. El estándar de oro para evaluar la actividad es el UAS7.^20,21

Pocos estudios han evaluado la actividad de urticaria en enfermedad tiroidea y se han enfocado en la mejoría de los síntomas tras la sustitución hormonal; sin embargo, los métodos usados para dicha evaluación se basan en cuestionarios no estandarizados.^12,22,23

Existen múltiples factores que influyen en el control de la urticaria, entre ellos la percepción del paciente, la adherencia al tratamiento, las comorbilidades, el tiempo de evolución, la urticaria física, la basopenia, el volumen plaquetario, etcétera.^17,18

Nuestro estudio dispuso de una muestra pequeña de pacientes; investigaciones posteriores podrán evaluar otros factores que en conjunto con el hipotiroidismo resulten de utilidad pronóstica y permitan identificar a los pacientes que no estén controlados y, por ende, sean candidatos a medicamentos biológicos o inmunosupresión.

También se deberá evaluar si tras el inicio de la sustitución hormonal existe diferencia con la actividad antes y después de esta. Se ha propuesto que la elevación de TSH aumenta la expresión de receptores de las interleucinas IL-1, IL-2, IL-6, el factor de necrosis tumoral-α, el interferón-γ, los leucotrienos y las prostaglandinas, lo que puede perpetuar un estado proinflamatorio que impacte en el control de la urticaria.

Conclusión

No existió diferencia significativa en el índice de actividad entre pacientes con y sin hipotiroidismo. Existen múltiples factores que afectan el control de la enfermedad y que deben ser estudiados para mejorar la calidad de vida de los pacientes.