Antecedentes

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por prurito intenso, xerosis e inflamación, de curso crónico con exacerbaciones y remisiones.^1,2,3,4,5,6 Es la enfermedad inflamatoria de la piel más común; la prevalencia en Estados Unidos es de aproximadamente 25 % en niños y de hasta 7 % en los adultos;⁵ en México se estima una prevalencia de 10.1 y 3 % en niños y adultos, respectivamente.⁷

La DA se ha asociado con otras comorbilidades atópicas como asma, rinitis alérgica y conjuntivitis; y no atópicas, como trastornos del sueño, ansiedad y depresión.^8,9 También se ha observado predisposición a infecciones, principalmente por Staphylococcus aureus,^1,8,9 por lo que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.^10,11

Algunos pacientes presentan una enfermedad grave y recalcitrante, con poca respuesta a tratamientos convencionales, como esteroides tópicos y sistémicos, inhibidores de calcineurina e inmunosupresores, que en ocasiones resultan en carga económica importante personal, familiar y para los sistemas de salud.^{12,13,14,15,16,17,18,19} En el estudio Global Skin Disease Morbidity and Mortality: An Update From The Global Burden of Disease Study 2013, Karimkhani et al.²⁰ demostraron que los padecimientos cutáneos se encuentran entre las principales enfermedades con carga económica no fatal. En México se desconoce el impacto económico de la atención de los pacientes con DA de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, mientras que en Estados Unidos, Asia y Europa está documentado.^{12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22}

El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) cubre los servicios de salud de poco más de 13 millones de mexicanos, entre ellos trabajadores federales y sus familias. La población que se asiste cuenta con características socioeconómicas heterogéneas.

El objetivo de este estudio fue determinar los costos médicos directos del tratamiento de pacientes con DA moderada y grave, así como las principales variables asociadas.

Métodos

Se diseñó un estudio multicéntrico. Se integró una cohorte retrospectiva obtenida de cuatro centros hospitalarios de tercer nivel de atención del ISSSTE y uno de segundo nivel, en la que se incluyeron todos los pacientes con DA clasificada como moderada o grave de acuerdo con la Global Assessment Scale,²³ que hubieran recibido tratamiento y seguimiento ininterrumpido durante un año en el servicio de dermatología.

Para la obtención de la información se revisaron los expedientes clínicos y se registraron los datos sociodemográficos, clínicos y de recursos utilizados por la institución en la atención y tratamiento de los pacientes; no se aplicó tasa de descuento porque el horizonte temporal fue igual a un año. Se compararon los resultados de los pacientes con DA moderada con los de los pacientes con DA grave y los costos anualizados con los de otros estudios publicados.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y Bioseguridad del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE (registro 674.2018), el 5 de diciembre de 2018.

Los costos médicos directos se determinaron desde la perspectiva del proveedor de servicios públicos de salud (ISSSTE). Para el costeo se combinaron varias metodologías de acuerdo con el tipo de datos: microcosteo para el tratamiento farmacológico, costo día-cama, costos promedio para estudios de laboratorio, gabinete, consultas, interconsultas y hospitalización. Los costos unitarios para medicamentos provinieron de las adquisiciones realizadas por el ISSSTE en 2018, al igual que los costos unitarios promedio por servicios. Todos los costos se expresan en dólares americanos (USD), con tipo de cambio a mayo de 2019.

El análisis estadístico se realizó mediante chi cuadrada, coeficiente de Pearson para variables dicotómicas y t de Student para datos cuantitativos continuos. Se tomó como estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0.05.

Debido a que el costo médico directo es una variable no normal, sin valores negativos y distribución heterocedástica, se llevó a cabo un modelo de regresión lineal generalizado para identificar las variables con mayor asociación con los costos en que incurren los pacientes con DA. Se utilizó el criterio de Akaike para elegir entre las familias de distribución gaussiana, gamma e inversa gaussiana y las funciones de enlace identidad y logit. El análisis estadístico se realizó en el programa Stata versión 12.0.

Las variables en el modelo lineal generalizado como regresores del costo médico directo de atención en pacientes con DA fueron sexo, edad en años, años de evolución de la enfermedad, comorbilidades y gravedad de la enfermedad.

Resultados

Se revisaron 127 expedientes de pacientes con diagnóstico de DA, 33 (25.98 %) correspondieron a pacientes con DA leve, 29 (22.83 %) fueron excluidos porque no contaban con un año de seguimiento; 41 (32.28 %) fueron pacientes moderados y 24 (18.89 %) correspondieron a pacientes graves, por lo que el análisis se realizó con la información de 65 pacientes (Figura 1).

Figura 1 De 127 expedientes de pacientes con DA, se incluyeron 65 para el análisis estadístico, 41 de pacientes con DA moderada y 24 con DA grave. DA = dermatitis atópica. 

Del total analizado, 39 pacientes (60 %) correspondieron al sexo femenino y 26 (40 %), al masculino. En el grupo de pacientes con DA moderada, 26 eran mujeres (63.41 %) y 15 hombres (36.58 %); en el grupo con DA grave, 13 eran mujeres (54.16 %)y 11 hombres (45.83 %). La media de edad de todos los pacientes fue de 19.62 ± 19.85 años, la edad media de los pacientes con DA moderada fue de 18.66 ± 22.28 años, con un rango de 1.66 a 80 años; en los pacientes con DA grave, la edad media fue de 21.28 ± 15.13 años, con rango de 1.66 a 56 años. En el grupo con DA moderada, 28 (68.29 %) fueron menores de 18 años y 13 (31.70 %), mayores de 18 años; en el grupo con DA grave, 13 (54.16 %) fueron menores de 18 años y 11 (45.83 %), mayores de 18 años.

El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 6.35 años; el promedio de años de evolución en el grupo con DA moderada fue de 4.63 ± 3.78 años, con rango de uno a 15 años, en contraste con los pacientes del grupo con DA grave, cuyo tiempo de evolución de la enfermedad fue de 9.29 ± 7.50 años, con un rango de uno a 32 años y una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0015).

De los pacientes incluidos, 36 (55.38 %) padecían una comorbilidad: 19 (46.34 %) en el grupo con DA moderada y 17 (70.83 %) en el grupo con DA grave, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.05). Se reportó prurito intenso que interfería con el sueño en 34 pacientes (52.31 %): 16 (39.02 %) con DA moderada y 18 (75 %) con DA grave (p = 0.005). El diagnóstico de depresión se documentó en 19 pacientes (29.23 %): seis (14.63 %) con DA moderada y 13 (54.17 %) con DA grave (p = 0.001).

Entre ambos grupos se encontró una diferencia estadísticamente significativa en años de evolución de la enfermedad, presencia de comorbilidades, prurito intenso que afecta el sueño y depresión (Cuadro 1).

Discusión

El presente estudio describe detalladamente los recursos utilizados y los costos directos generados en la atención médica de pacientes con DA durante un año; las similitudes y diferencias con otras investigaciones se describen a continuación.

Los resultados sugieren que la gravedad de la enfermedad es la variable asociada más relevante para los costos médicos directos de la atención de pacientes con DA. En el grupo de pacientes graves, el mayor costo de uso de recursos fue el derivado de las hospitalizaciones.

Los pacientes con DA grave requieren seguimiento más estrecho, en hospitales especializados de segundo y tercer nivel que cuenten con los recursos humanos, de servicios de laboratorio e imagen y terapias sistémicas o biológicas necesarios, tanto en la atención ambulatoria como en la hospitalaria, lo que incrementa significativamente los costos médicos directos.

Simpson et al.⁹ encontraron que 21.8 % de los pacientes con DA padece depresión, lo que contrasta con 29.23 % encontrado en el presente estudio, en el que 54.17 % de los pacientes con DA grave tuvo el diagnóstico de depresión. De acuerdo con los datos obtenidos por el modelo lineal generalizado, padecer esta comorbilidad tiene la probabilidad de aumentar en 74 % los costos de atención.

Una mayor gravedad de la enfermedad se asoció con mayores costos, por el mayor porcentaje de comorbilidades, como lo demostró el modelo multivariado. Este resultado concuerda con los registrados por Shrestha et al.¹⁷ en pacientes estadounidenses con DA.

En 2015, en Corea, Kim et al.²¹ mencionaron que hay mayores costos a mayor gravedad, pero sin significación estadística. Lo anterior debido a que el cálculo del costo de la enfermedad en ese estudio fue de un trimestre extrapolado a un año, sin tomar en cuenta la variación del comportamiento de la enfermedad a través del tiempo. En el presente estudio, en los expedientes clínicos se verificó la evolución de la enfermedad consulta a consulta durante un año. Demostramos que la gravedad de la enfermedad no solo tiene una asociación directa y estadísticamente significativa con el costo de atención, sino que es la variable con mayor peso para determinar el costo médico directo en los pacientes con DA.

En población estadounidense con DA, Shrestha et al.¹⁷ registraron que el costo anual por paciente varió de 14 580 a 22 123 USD, en contraste con 9487 USD en promedio, con un rango de 1802 a 31 686 USD en los pacientes graves del presente estudio. Estas diferencias pueden atribuirse a que los datos obtenidos en el estudio de Shrestha fueron solo de las solicitudes de pago a las aseguradoras, las cuales tienen la facultad de decidir si reembolsan o no todos los recursos utilizados en la atención del paciente, de acuerdo con la cobertura del seguro contratado; en nuestro cálculo se incluyeron todos los recursos utilizados por la institución.

Kim et al.²¹ determinaron que el gasto directo de la atención de 32 pacientes con DA extrapolado a un año es de 2246 USD, sin embargo, esa investigación se basó en cuestionarios, un diario de gastos y bases de datos de aseguradoras, además, se tomaron en cuenta los costos indirectos, que resultaron en un costo anual de 3525.6 USD. Las mujeres tuvieron mayores costos comparadas con los hombres y los adultos tuvieron mayor costo que los niños. Esos hallazgos contrastan con el costo promedio de 4466 USD calculados en nuestro estudio, lo que puede explicarse porque en el estudio coreano se incluyeron pacientes con DA leve, los cuales fueron excluidos en el nuestro.

Del análisis de 20 % de los pacientes internados por DA en un análisis de seguimiento de 10 años en Estados Unidos, Narla et al.¹⁴ estimaron que el costo nacional anual en salud por la atención de adultos que requirieron hospitalizaciones fue de 8 288 083 USD y por la atención de niños fue de 3 333 868 USD, sin especificar el costo por paciente.

En México no se encuentran publicados los datos asociados a la carga económica nacional de la DA, por lo que es importante aumentar la investigación en este ámbito, para determinar si las nuevas alternativas terapéuticas pueden tener impacto en los costos de la atención médica de los pacientes y los gastos institucionales.

En México -catalogado de acuerdo con la clasificación y los datos del informe anual del Banco Mundial²⁴ y del Fondo Monetario Internacional,²⁵ como un país de ingreso medio alto y donde el salario mínimo anual es de 1848.24 USD-, la atención médica de un paciente con DA grave resulta incosteable para quienes no cuenten con servicios de seguridad social o seguros de gastos médicos particulares, porque se requiere la intervención de diversos especialistas.

Una limitante de nuestro estudio fue que no se conocieron los gastos erogados por el paciente fuera de la institución (gastos de bolsillo).

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos, las variables con mayor asociación e impacto en el costo directo de la atención médica son el nivel de gravedad de la DA, la edad, las comorbilidades y la depresión.