Antecedentes

La dermatitis por contacto es una reacción eccematosa en piel causada por la exposición repetida y directa de un alérgeno. La historia clínica y el examen físico son fundamentales para su diagnóstico.¹

De acuerdo con un metaanálisis que realizaron Thyssen et al. entre 1966 y 2007, la prevalencia de dermatitis por contacto a níquel se estima en aproximadamente 17 % en mujeres y 3 % en hombres y 1 a 3 % de la población general presenta dermatitis de contacto alérgica a cobalto y cromo.^2,3

Metales como el níquel, cobalto, cromo y cinc tienen una amplia distribución en la naturaleza y forman parte de numerosos objetos utilizados en la vida diaria como la joyería, industria metalúrgica y manufactura de instrumental médico, entre otros.² El níquel es la causa más importante de dermatitis ocupacional, además de que presenta reactividad a otros metales, principalmente cromo y cobalto.⁴

El cobalto es un metal encontrado naturalmente en forma sólida, en polvo y en agua de mar, por lo general en asociación con el níquel. Su uso es diverso, se encuentra en objetos recubiertos con metal, pinturas, cemento y vitamina B12, es un sensibilizador de contacto en la fabricación de metal duro, ya que se emplea como catalizador para acelerar las reacciones químicas importantes. Por su propiedad de endurecimiento también se utiliza en odontología, cardiología, ginecología y cirugía ortopédica (prótesis de cadera y rodillas). La frecuencia del uso de la resina de poliéster en las industrias marítima, de transporte y construcción resalta la necesidad de considerar al cobalto como un sensibilizador en este tipo de entorno laboral.⁵

Los factores de riesgo para el desarrollo de dermatitis por contacto alérgica incluyen el potencial de sensibilización inherente del alérgeno, concentración elevada de alérgeno (dosis por unidad de área), frecuencia de exposición, exposición prolongada y barrera epitelial alterada.⁶

La alergia a metales es secundaria a una respuesta retardada tipo IV o celular mediada por linfocitos T CD4. Los metales son electrófilos y tienen la capacidad de ionizarse, reaccionan con proteínas formando complejos que pueden ser reconocidos por células dendríticas, lo que genera sensibilización.⁶

La fisiopatología de la dermatitis por contacto incluye dos fases: inducción y efectora. La primera se desarrolla de días a semanas después de la exposición, inicia con la exposición de la piel al metal y concluye cuando las células T CD4 específicas se han desarrollado y el paciente se ha sensibilizado.⁶

La fase efectora inicia uno a dos días, incluso, a dos horas de una nueva exposición al metal al que se ha sensibilizado; puede observarse pápulas, vesículas, eritema y prurito intenso.⁶

La distribución típica de la dermatitis de contacto por níquel y cobalto predomina en región facial (lóbulos de las orejas), tórax y abdomen (sitios de joyería y piercings) y manos.⁶

El cuadro clínico varía de acuerdo con la cronicidad. Durante la fase aguda, la dermatitis se caracteriza por eritema, edema, pápulas y vesículas. En su fase crónica, las lesiones son escamosas, secas y fisuradas.⁶

A continuación describimos a un paciente con exposición laboral a níquel y cobalto.

Caso clínico

Hombre de 47 años, empleado de la industria metalúrgica como operador de maquinaria, sin uso de equipo de protección. Diagnóstico clínico de dermatitis por contacto en la infancia.

Cinco años antes de la valoración motivo de este reporte presentó dermatosis en miembros torácicos, caracterizada por prurito intenso y lesiones tipo pápula y máculas de forma intermitente, sin referir agente causal ni tratamiento sintomático. Tres años después cambió de ocupación a empleado de seguridad, puesto en el que permaneció durante seis meses, con exposición a materiales de construcción y persistencia de las lesiones cutáneas.

El paciente retornó a su empleo habitual como operador de máquinas en la industria metalúrgica, con exposición a derivados de hidrocarburos y metales. Un año después presentó exacerbación de la dermatosis previa: diseminación de las lesiones a tórax, cuello, región facial y abdomen, además de incremento del prurito generalizado. Acudió a valoración médica y recibió tratamiento con antihistamínicos, esteroides tópicos, ciclosporina y azatioprina. La mejoría fue parcial, por lo que fue referido a la Clínica de Dermatitis de Contacto Alérgica Ocupacional del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

Al momento de ser atendido se encontraba con dermatosis diseminada a cuello y miembros superiores, caracterizada por lesiones tipo pápula, mácula, huellas de rascado, manchas hiperpigmentadas de color café claro y xerosis intensa generalizada.

Se realizaron pruebas de parche tipo true-test, con lectura a las 48 y 96 horas de su colocación; fueron positivas a níquel con presencia de eritema y pápula (++) en sitio de aplicación y a cobalto con micropápulas, vesículas y eritema (+++), de acuerdo con el sistema de graduación del Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto (figura 1).

Figura 1 Pruebas de parche. Lectura a las 96 horas.  

Se le recomendó cambiar de empleo y que evitara las industrias de riesgo y objetos que pudieran contener níquel y cobalto (cuadros 1 y 2). Se le prescribió tratamiento sintomático con esteroide tópico (fluocinolona), inhibidor de calcineurina (pimecrolimus), antihistamínico H1 y emolientes, además, se realizó reducción progresiva de inmunosupresores (azatioprina y ciclosporina), con mejoría clínica ocho semanas después y remisión del cuadro.

Discusión

El níquel es la causa más importante de dermatitis por contacto en la población general. Existe controversia de si su relación con otros metales se trata de una reactividad cruzada o de una sensibilización múltiple, principalmente a cromo y cobalto.⁷

En el paciente referido con antecedente de sensibilización a níquel en la infancia, el trabajo en la industria metalúrgica incrementó el riesgo de nuevas sensibilizaciones a otros metales como cobalto, de forma similar a lo referido por Lammintausta et al.⁸

Se ha demostrado que los polvos de cobalto y níquel penetran con mayor facilidad la piel dañada, lo que sugiere que el paciente presentó sensibilización previa a níquel; en la vida adulta su empleo en la industria metalúrgica incrementó el riesgo de sensibilización a cobalto. El diagnóstico de dermatitis alérgica por contacto a níquel y cobalto se confirmó con la positividad de las pruebas de parche.⁶

Los trabajadores deberán ser enviados con resumen médico a medicina del trabajo para evaluar su reubicación, incapacidad parcial permanente o proporcionarle los beneficios laborales que le corresponden, dado que se considera una enfermedad ocupacional.

En pacientes con antecedente de sensibilización previa a níquel que laboren en industrias con riesgo alto de exposición a metales y que inician con datos clínicos de dermatitis de contacto se debería sospechar la probable implicación de otro metal y ser derivados al especialista correspondiente.

La prueba de parche es el estudio de elección para obtener un diagnóstico definitivo de dermatitis de contacto; es importante que sea realizada e interpretada de forma correcta y que el resultado se correlacione con los datos clínicos del paciente.⁹

El manejo de elección en pacientes con dermatitis de contacto ocupacional es evitar la exposición al agente causal, proporcionar a los pacientes un listado con los objetos que pueden contener los metales a los que se encuentran sensibilizados, así como tratamiento farmacológico con esteroides tópicos, inhibidores de calcineurina e, incluso, inmunosupresores y, de acuerdo al caso, valorar el envío a medicina del trabajo.⁹

Para los pacientes sin dermatitis de contacto ocupacional, pero con trabajos de riesgo a desarrollarla, es necesario el uso de barreras de protección para reducir el riesgo a sensibilización a metales.