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Antecedentes
El asma es una enfermedad que afecta a 300 millones de personas en el mundo de todas las edades, razas y etnias, siendo más frecuente en la población infantil.1 En su etiología han sido involucrados varios factores genéticos y ambientales, por lo tanto, se ha definido como una enfermedad heterogénea, multifactorial y compleja, caracterizada por la obstrucción crónica pero reversible de las vías respiratorias. Su diagnóstico es clínico y se hace ante la presencia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que no puede ser explicada por otra causa (por ejemplo, infecciones o alteraciones anatómicas), y que ocurre de forma intermitente con periodos sintomáticos y asintomáticos.2
Aunque los factores genéticos pueden explicar en parte las diferencias en la prevalencia observada entre las poblaciones, el rápido aumento en los últimos años parece ser explicado en parte por los cambios sociodemográficos y las condiciones de vida de las poblaciones.3,4,5 En Colombia, a principios del año 2000 se reportó una incidencia promedio de 10 % y para el 2010 la incidencia fue de 12 %, con aumento hasta de 5 % en algunas ciudades.6 Esta alta incidencia conlleva una gran carga socioeconómica para los sistemas de salud y la sociedad.7 Aunque en Colombia se dispone de estudios epidemiológicos sobre la incidencia y la prevalencia del asma, poco se conoce sobre los factores que pueden influir en su gravedad, tales como la sensibilización a aeroalérgenos propios de la región y las condiciones sociodemográficas del medio.8,9
Teniendo en cuenta que la mayoría de las investigaciones se han realizado en países desarrollados, con condiciones diferentes a las presentes en los países del trópico latinoamericano, en este estudio pretendemos evaluar la relevancia de algunos factores de riesgo identificados en una cohorte de pacientes con asma residentes en Medellín, Colombia, e identificar factores propios de la zona que pudieran influir en la gravedad de los síntomas y en la respuesta al tratamiento.
Métodos
Población de estudio y diseño global
Se incluyeron 150 pacientes con diagnóstico de asma en edades comprendidas entre los seis y 14 años. Este trabajo corresponde a la primera fase de un estudio de carácter prospectivo denominado RATTA (Research About Tropical Trends in Asthma), en el cual se realizó un análisis de corte transversal que incluyó una población de niños con diagnóstico de asma de al menos un año de evolución, con edades comprendidas entre los seis y 14 años, residentes en el Valle de Aburrá, en zona urbana o rural, que eran atendidos en la IPS (institución prestadoras de salud) Universitaria de la Universidad de Antioquia, entre diciembre de 2015 y enero de 2017.
Se obtuvo una base de datos de pacientes que acudían a consulta al Servicio de Alergología Clínica y se contactaron los que cumplían con los criterios de inclusión; se asignó una cita para la realización de los procedimientos. Se excluyeron los pacientes que presentaban patologías bronquiales adicionales al asma, enfermedades cardiovasculares que pudieran sobreponerse al cuadro respiratorio o la presencia de algún impedimento físico o mental para responder a los cuestionarios de la gravedad de asma. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y del adulto que acudía con él a consulta. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la IPS Universitaria y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
Cuestionario de condiciones sociodemográficas
Se utilizó el cuestionario modificado y abreviado del DNP (Dirección Nacional de Planeación) en todos los pacientes, para obtener información sobre las condiciones de vivienda e identificar la exposición a las fuentes estudiadas. El cuestionario del DNP puede ser descargado desde la página de la institución al igual que las políticas de uso.10
Prueba de sensibilización alérgica
Se realizó una prueba cutánea de escarificación en todos los pacientes, con ácaros (Blo t, Der f, Der p), epitelios de animales (gato [Felis domesticus], perro [Canis Familiaris], rata [Rattus rattus] hongos [Alternaria alternata, Aspergillus fumigatum, Cladosporium herbarum, Penicillium notatum], insectos [Aedes sp, Periplaneta americana, Solenopsis invicta]), grupos de flores, gramíneas, malezas y granos de polen (Cupressus sempervirens, Fraxinus excelsior, Pinus pinea, Cynodon dactylon, Poa pratensis, Ambrosia elatior, Urtica dioica), leche (leche entera y caseína) y huevo entero. Se utilizaron extractos estandarizados del laboratorio Inmunotek (Madrid-España); como control de los parámetros se usó la medición del diámetro de la erupción con histamina, con un mínimo de 3 mm para considerar la prueba como válida.
Valoración de la gravedad de asma
Se realizó la clasificación inicial de la enfermedad con base en las guías GINA 2006 y luego se evaluó la gravedad y el control de síntomas de asma según GINA 2014. La guía ha tenido tres actualizaciones posteriores (2015, 2016, 2017), pero no se han modificado los esquemas de clasificación utilizados. Se utilizó también el cuestionario ACT (Asthma Control Test)11,12 para evaluar el control de la sintomatología. Se consideró buen control de la enfermedad cuando la puntuación fue ≥ 20 y no controlada con ≤ 19.
Valoración de la prueba de función pulmonar
Por medio de la espirometría pre y posbroncodilatador se evaluó el volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF) y la relación de ambas (VEF1/CVF). La calibración del espirómetro se realizó en centros especializados siguiendo la guía internacional de la ERS y la ATS,13 de acuerdo con el protocolo de calibración diaria con flujo de presión a 200 mL y calibración sistémica mensual con puntos de presión ascendentes. La interpretación fue realizada por personal médico certificado en pruebas de función pulmonar.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo de los aspectos sociodemográficos, antecedentes clínicos, sensibilizaciones, espirometría, puntuación ACT y gravedad del asma se utilizaron frecuencias absolutas, relativas, intervalos de confianza a 95 % y medidas de resumen como media, desviación estándar y cuartiles. Se estableció el criterio de normalidad y de homocedasticidad de los resultados de la espirometría y la puntuación ACT por medio de las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de Bartlett. Para comparar estos resultados según el grupo de control de GINA se aplicó la prueba Anova o la prueba de Kruskal-Wallis.
Se realizaron post hoc de comparaciones múltiples paramétricas por medio de la prueba de Tukey y comparaciones no paramétricas con la prueba de ajuste de Kruskal-Wallis; los grupos (controlados, parcialmente controlados y no controlados) que mostraron diferencias significativas se presentaron en un diffograph.
Para establecer la relación de los aspectos sociodemográficos y clínicos con el control de GINA en los pacientes pediátricos se aplicó chi cuadrada de independencia o la prueba exacta de Fisher.
Para la correlación entre la gravedad del asma según los resultados de la espirometría y la puntuación ACT se utilizó una matriz de correlación que permitió observar el gráfico de dispersión, la distribución de datos y el coeficiente de correlación de rho de Spearman.
Para controlar el efecto de aspectos sociodemográficos y clínicos que pudieran alterar la relación del control GINA según los resultados de la espirometría y de la puntuación ACT, se realizó un modelo de regresión logística binaria no condicionada como modelo exploratorio y de ajuste de razón de momios (RM), con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95 %). Una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa. Los análisis estadísticos se realizaron con el software R, versión 3.3.2 (R Project for Statistical Computing).
Para evaluar el efecto en la gravedad del asma (control GINA) en relación con los aspectos sociodemográficos, clínicos y de la sensibilización mediada por IgE se construyó un modelo multivariado de regresión logística binaria no condicional.
Las variables candidatas de acuerdo con el criterio de Hosmer-Lemeshow y los criterios de plausibilidad biológica fueron sexo, edad, estrato socioeconómico, habitaciones en la vivienda, impedimento de actividades, disnea, síntomas nocturnos, uso de inhaladores, Der f, Der p, sensibilización a cucaracha y puntuación ACT. Estas variables se obtuvieron del análisis bivariado. Se construyó un modelo explicativo con el fin de evidenciar las variables que contribuyen con el efecto.
Resultados
De 174 pacientes candidatos para el estudio, por criterios de selección fueron elegidos 150; 24 fueron excluidos dado que se carecía de información esencial para el análisis o no asistieron a la cita asignada para la realización de la prueba cutánea y los cuestionarios. Las características de base de la población de estudio se describen detalladamente en el Cuadro 1. El 96.7 % (n = 145) de los pacientes incluidos fue atópico, de esa proporción 33.8 % estaba monosensibilizados y 66.2 % polisensibilizado. El 85.3 % tenía su vivienda ubicada en estratos socioeconómicos 1 a 3 y 14.7 % en estratos 4 a 6.
Cuadro 1 Aspectos sociodemográficos y clínicos de los pacientes con asma (n =150)
| Edad en años (mediana, rango intercuartílico) | 11 (8-13) | |
|---|---|---|
| % | IC 95 % | |
| Sexo | ||
| Hombre | 63.3 | |
| Mujer | 36.7 | |
| Zona | ||
| Urbana | 92.0 | 86.4-95.4 |
| Rural | 8.0 | 4.5-13.6 |
| Estrato | ||
| Bajo | 42.0 | 34.3-50.1 |
| Medio | 52.0 | 44.0-60.0 |
| Alto | 6.0 | 3.1-11.2 |
| Antecedentes personales | ||
| Rinitis | 96.0 | 91.3-98.2 |
| Dermatitis atópica | 42.7 | 34.9-50.8 |
| Conjuntivitis | 72.7 | 64.9-79.3 |
| Reacciones adversas medicamentos | 16.7 | 11.5-23.6 |
| Reacciones adversas alimentos | 8.0 | 4.6-13.6 |
| Desórdenes eosinofílicos gastrointestinales | 3.3 | 1.4-7.8 |
| Atopia | 96.7 | 92.2-98.6 |
| Hospitalización último año | 14.7 | 9.8-21.3 |
| Urgencias último mes | 10.0 | 6.0-16.0 |
| Exacerbaciones en casa último mes | 26.7 | 20.1-34.4 |
| Exacerbaciones totales último mes | 27.3 | 20.7-35.1 |
Gravedad y paso de manejo farmacológico
De acuerdo con la clasificación de gravedad de GINA,14 57.3 % (n = 86) de los pacientes tenía asma persistente moderada (Cuadro 2). El 50 % (n = 75) se encontraba en el paso 3 de tratamiento, 36.7 % en el paso 1 o 2 y 13.3 % en paso 4 o 5.
Cuadro 2 Gravedad del asma
| % | IC 95 % | |
|---|---|---|
| Gravedad GINA | ||
| Intermitente (n = 16) | 10.7 | 6.6-16.8 |
| Persistente leve (n = 35) | 23.3 | 17.2-30.8 |
| Persistente moderada (n = 86) | 57.3 | 49.2-65.1 |
| Persistente grave (n = 13) | 8.7 | 5.1-14.4 |
| Paso GINA | ||
| Paso 1 (n = 16) | 10.7 | 6.6-16.8 |
| Paso 2 (n = 39) | 26.0 | 19.5-33.7 |
| Paso 3 (n = 75) | 50.0 | 42.0-58.0 |
| Paso 4 (n = 15) | 10.0 | 6.0-16.0 |
| Paso 5 (n = 5) | 3.3 | 1.4-7.8 |
| Control GINA | ||
| Controlado (n = 95) | 63.3 | 55.2-70.7 |
| Parcialmente controlado (n = 31) | 20.7 | 14.8-27.9 |
| No controlado (n = 24) | 16.0 | 11.0-22.8 |
| Puntuación ACT | ||
| No controlado: < 20 puntos (n = 40) | 26.7 | 20.1-34.4 |
| Buen control: 20 a 24 puntos (n = 80) | 53.3 | 45.2-61.2 |
| Control completo: 25 puntos (n = 30) | 20.0 | 14.3-27.2 |
De acuerdo con el control de la enfermedad propuesto en GINA, 63 % de los pacientes se encontrabacontrolado y de acuerdo a la prueba ACT,12 20 % tenía control completo y 53.3 % buen control (Cuadro 2).
Espirometría y relación con control, gravedad y pasos de tratamiento
Ciento seis pacientes tenían el resultado de la espirometría. A 44 no se les realizó por diversos motivos, entre ellos incapacidad para realizar la prueba, disponibilidad de tiempo y problemas administrativos, entre otros. De acuerdo con la espirometría, 85.1 % de los pacientes tenía VEF1 > 80 % y 96.2 % tenía una CVF > 80 %. La relación VEF1/CVF fue mayor a 80 % en 67 % de los pacientes (Cuadro 3).
Cuadro 3 Espirometría y puntuación ACT
| % | IC 95 % | |
|---|---|---|
| VEF1 | ||
| No controlado: < 80 % (n=16) | 14.9 | 9.3-23.2 |
| Controlado: ≥ 80 % (n=91) | 85.1 | 76.8-90.7 |
| CVF | ||
| No controlado: < 80 % (n = 4) | 3.8 | 1.4-9.9 |
| Controlado: ≥ 80 % (n = 100) | 96.2 | 90.1-98.5 |
| Relación VEF1/CVF | ||
| No controlado: < 80 (n = 35) | 33.0 | 24.5-42.6 |
| Controlado: ≥ 80 (n = 71) | 67.0 | 57.3-75.5 |
Al observar la matriz de correlaciones entre la gravedad del asma y el paso GINA de tratamiento se estableció una correlación lineal significativa y directa (r = 0.70, p < 0.01). No se presentaron correlaciones entre los aspectos de la gravedad del asma (paso GINA) y las pruebas de espirometría (VEF1, CVF, relación VEF1/CVF); lo mismo se observó con las puntuaciones ACT (Figura 1).
Figura 1 Matriz de correlación de múltiples variables. La lectura se realiza horizontal y verticalmente. El coeficiente de correlación (rho) se expresa con un número que va de -1 a 0 (correlación inversamente proporcional) y de 0 a +1 (correlación directamente proporcional). El modelo mide y muestra la interdependencia en relaciones asociadas entre cada pareja de variables y todas al mismo tiempo. En barras azules se indica el tipo de distribución. El gráfico de dispersión de las variables representa los valores de la variable medida en una nube de puntos; el punto rojo representa el valor aproximado de la correlación. VEF1, volumen espiratorio forzado al primer segundo; CVF, capacidad vital forzada; ACT, Asthma Control Test.
Hubo relación directa entre la relación (VEF1/CVF) y el control establecido en GINA (p = 0.0007) con valores menores en el grupo de pacientes no controlados (Cuadro 4). Al evaluar el control de acuerdo con la puntuación ACT y GINA hubo una correspondencia entre los resultados (Cuadro 4 y Figura 2).
Cuadro 4 Espirometría y puntuación ACT, según control establecido en GINA
| Control según GINA | Controlado | Parcialmente controlado | No controlado | p |
|---|---|---|---|---|
| VEF1 %* | 96.0 ± 14.3 | 94.2 ± 17.9 | 86.0 ± 20 .3 | 0.104 |
| CVF %* | 102.5 ± 12.7 | 99.9 ± 15.4 | 104.8 ± 24.1 | 0.651 |
| Relación* | 83.8 ± 9 .1 | 83.7 ± 8 .5 | 73.4 ± 10 .7 | 0.0007 |
| Puntuación ACT** | 24 (22-25) | 19 (17-21) | 15.5 (13.5-19) | 0.0001 |
*Prueba Anova
**Mediana y rango intercuartílico, prueba de Kruskal-Wallis
VEF1, volumen espiratorio forzado al primer segundo; CVF, capacidad vital forzada; ACT, Asthma Control Test
Figura 2 a) Análisis bidimensional de la relación VEF1/CVF respecto al grupo controlado según GINA: grupo controlado (C), grupo parcialmente controlado (PC) y grupo no controlado (NC). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los grupos NC y C, y en los grupos PC y NC; no se hallaron diferencias significativas entre los grupos C y PC. b) Análisis bidimensional de la puntuación ACT respecto a los grupos de control GINA; se observó asociación estadísticamente significativa entre los diferentes grupos, que indica que ambas herramientas pueden discriminar adecuadamente el grado de control de la enfermedad. VEF1, volumen espiratorio forzado al primer segundo; CVF, capacidad vital forzada; ACT, Asthma Control Test.
Factores ambientales y gravedad del asma
El estrato económico bajo (niveles 1, 2 y 3) se asoció con falta de control de la enfermedad; 47.6 % de los pacientes con estrato económico bajo carecía de control de la patología, frente a 28.7 % en los estratos medio y alto. Los pacientes con edades comprendidas entre los seis y 11 años tenían menor control (44 %) en comparación con el grupo de pacientes de 12 a 14 años (25.4 %).
No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo o número de personas conviviendo en la vivienda y el control de la enfermedad, pero sí una asociación significativa entre la falta de control de la enfermedad y tener menor número de habitaciones en la vivienda (Cuadro 5).
Cuadro 5 Distribución de aspectos sociodemográficos relacionados con el control de la guía GINA en los pacientes pediátricos
| No controlado | Controlado | p | RM | IC 95 % | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||||
| Sexo | Mujer | 24 | 43.6 | 31 | 56.4 | 0.178 | 1.6 | 0.81-3.17 |
| Hombre | 31 | 32.6 | 64 | 67.4 | ||||
| Edad (años) | 6-11 | 40 | 44.0 | 51 | 56.0 | 0.021 | 2.3 | 1.12-4.72 |
| 12-14 | 15 | 25.4 | 44 | 74.6 | ||||
| Estrato económico | Bajo | 30 | 47.6 | 33 | 52.4 | 0.018 | 2.2 | 1.14-4.44 |
| Medio-alto | 25 | 28.7 | 62 | 71.3 | ||||
| Habitaciones en la vivienda | 1-3 | 18 | 54.5 | 15 | 45.5 | 0.016 | 2.6 | 1.18- 5.71 |
| > 3 | 37 | 31.6 | 80 | 68.4 | ||||
| Personas en la vivienda | > 4 | 23 | 41.8 | 32 | 58.2 | 0.319 | 1.4 | 0.71-2.80 |
| 1-4 | 32 | 33.7 | 63 | 66.3 | ||||
| Hacinamiento | Sí | 6 | 75.0 | 2 | 25.0 | 0.052* | 5.7 | 1.11-29.3 |
| No | 49 | 34.5 | 93 | 65.5 | ||||
*Prueba exacta de Fisher
Los pacientes con enfermedad no controlada presentaron mayor impedimento en las actividades, reflejado en un mayor número de episodios de disnea en las últimas cuatro semanas, síntomas nocturnos y uso de inhaladores β2 agonistas de corta acción, respecto a los pacientes con enfermedad controlada (Cuadro 6).
Cuadro 6 Afectación de las actividades diarias
| No controlado | Controlado | p | RM | IC 95 % | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||||
| Impedimento de actividades | Sí | 23 | 79.3 | 6 20.7 | < 0.0001 | 10.7 | 3.9-28.5 | |
| No | 32 | 26.4 | 89 | 73.6 | ||||
| Disnea últimas 4 semanas | Si | 41 | 62.1 | 25 | 37.9 | < 0.0001 | 3.8-17.5 | |
| No | 14 | 16.7 | 70 | 83.3 | ||||
| Síntomas nocturnos | Sí | 41 | 59.4 | 28 | 40.6 | < 0.0001 | 7.0 | 3.3-14.8 |
| No | 14 | 17.3 | 67 | 82.7 | ||||
| Uso inhalador de corta acción | Sí | 40 | 62.5 | 24 | 37.5 | < 0.0001 | 7.9 | 3.7-16.7 |
| No | 15 | 17.4 | 71 | 82.6 | ||||
Distribución de la sensibilización y control de la enfermedad
La sensibilización a Der f y Der p fue mayor en el grupo de pacientes con control del asma (Cuadro 7), mientras que la sensibilización a cucaracha fue mayor en el grupo no controlado. Al realizar el análisis multivariado no se encontró que la sensibilización a Der f y Der p fuera un factor de riesgo, pero la sensibilización a cucaracha estuvo asociada con no control del asma (OR, 3.27; IC, 1.08-9.89; p, 0.03). Otros alérgenos intradomiciliarios como epitelio de perro y epitelio de gato no mostraron diferencias significativas entre los grupos controlado y no controlado.
Cuadro 7 Distribución de sensibilización relacionados con el control de GINA
| n | No controlado | Controlado | p | RM | IC 95 % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| % | n | % | ||||||
| Atopia | Si | 52 | 35.9 | 93 | 64.1 | 0.357* | 0.37 | 0.06-2;30 |
| No | 3 | 60.0 | 2 | 40.0 | ||||
| Blo t | Positivo | 38 | 33.9 | 74 | 66.1 | 0.232 | 0.63 | 0.30-1.34 |
| Negativo | 17 | 44.7 | 21 | 55.3 | ||||
| Der f | Positivo | 46 | 33.8 | 90 | 66.2 | 0.024 | 0.28 | 0.09-0.89 |
| Negativo | 9 | 64.3 | 5 | 35.7 | ||||
| Der p | Positivo | 47 | 34.1 | 91 | 65.9 | 0.032* | 0.25 | 0.07-0.90 |
| Negativo | 8 | 66.7 | 4 | 33.3 | ||||
| Perro | Positivo | 14 | 41.2 | 20 | 58.8 | 0.535 | 1.28 | 0.58-2.79 |
| Negativo | 41 | 35.3 | 75 | 64.7 | ||||
| Gato | Positivo | 7 | 36.8 | 12 | 63.2 | 0.986 | 1.0 | 0.37-2.73 |
| Negativo | 48 | 36.6 | 83 | 63.4 | ||||
| Cucaracha | Positivo | 16 | 51.6 | 15 | 48.4 | 0.053 | 2.18 | 0.98-4.87 |
| Negativo | 39 | 32-8 | 80 | 67.2 | ||||
*Prueba exacta de Fisher
Discusión
Múltiples factores influyen en el control y gravedad del asma en los pacientes pediátricos, entre ellos, el cumplimiento y la disponibilidad del tratamiento, las comorbilidades y la exposición a determinadas fuentes de aeroalérgenos. Los estudios indican que 60 a 80 % de los niños con asma en edad escolar se encuentran sensibilizados al menos a un alérgeno y que esta sensibilización es un predictor de persistencia de la enfermedad.15,16,17
En este estudio, la tasa de sensibilización entre los pacientes pediátricos fue de 96 %, mayor a la encontrado en Europa y Estados Unidos,18,19 pero similar a la reportada en estudios previos realizados en poblaciones con condiciones ambientales similares.20 Esta mayor sensibilización puede deberse a que la exposición a una flora y fauna bastante diversa en el trópico es perenne, facilitando de esta forma la sensibilización en la población atópica. También puede responder a que la ancestría genética de la población del trópico tiene una distribución de genes amerindios, de raza negra y caucásica diferente a las reportadas en otras latitudes, lo que genera que un cluster de genes asociados con la respuesta inmunológica varíe y pueda predisponer a mayor sensibilización.21,22
La distribución de la severidad de asma en leve, moderada y severa fue similar a la encontrada en otros estudios,23 donde se identificó una prevalencia de asma grave o de difícil manejo en 5 a 10 % de los pacientes pediátricos. Debido a que nuestra población fue reclutada en un centro de referencia especializado de alergología, las cifras de pacientes con enfermedad grave en teoría podrían estar sobrevaloradas. Este sesgo de selección no afectaría el objetivo del estudio (evaluar factores asociados con la gravedad del asma, no su prevalencia), pero sí permite generar grupos comparativos más equilibrados en cuanto al número de sujetos con asma grave versus leve o moderada y explorar la posible relación con factores de riesgo.
En Estados Unidos, la sensibilización a roedores y otros animales, como la cucaracha, está asociada con el aumento de la morbilidad en niños asmáticos,8,24,25 especialmente de ascendencia afro-americana o latina,24 pertenecientes a familias de escasos recursos con bajas condiciones de higiene en las viviendas.26 En el presente estudio, aun cuando la mayor parte de la población vivía en estratos socioeconómicos bajos y que toda la población es latina, la sensibilización a rata fue nula mientras que la de cucaracha se asoció con una mayor gravedad de asma. Este resultado podría ser explicado por una baja exposición a los roedores y una alta exposición a cucaracha, pero la diferencia de los resultados en comparación con los estudios en Estados Unidos también muestra que los factores que determinan los patrones de sensibilización en una población son complejos y que pequeñas variaciones en las características ambientales, genéticas y sociodemográficas pueden generar diferencias significativas en los patrones.27
Similar a lo reportados en otras investigaciones en el trópico, la principal fuente de sensibilización fueron los ácaros, lo cual también es consistente con lo reportado en estudios previos en Medellín.28 La frecuencia de sensibilización a Blomia tropicalis (Blo t) fue de 74.6 % , similar a lo reportado en otras ciudades de países ubicados en el trópico, como Cuba, Brasil y Singapur29,30 pero en franco aumento respecto al estudio previo de Sánchez et al.,28 realizado en Medellín en 2012, en el cual se reportó una frecuencia de sensibilización a Blomia de 39.7 % en 300 sujetos con síntomas alérgicos.
El aumento en la frecuencia de sensibilización a este ácaro podría ser producto de los cambios en las condiciones climáticas de la ciudad, que actualmente favorecen un ambiente con mayor humedad propicio para el crecimiento de este ácaro. A pesar de este aumento, no se encontró asociación de esta sensibilización con la pérdida de control de la enfermedad ni con la gravedad. Asimismo, la sensibilización a Der f y Der p se encontró en más de 90 % en los pacientes, pero no mostró ser un factor de riesgo en la gravedad del asma.
Similar a lo reportado en investigaciones previas,17 estos resultados indican que la sensibilización a ácaros parece asociarse con la presencia de asma,6 pero no es un marcador de gravedad tal vez debido a su alta prevalencia entre los individuos con asma, independientemente de su severidad. Otra posible explicación para estos resultados es que muchos pacientes se encontraban en tratamiento con inmunoterapia específica para ácaros, lo que podría favorecer el mayor control de la enfermedad, sin embargo, en este análisis no se realizó esta diferenciación, lo que impide realizar un análisis contundente para confirmar o descartar esta hipótesis. Se estipula realizar este análisis una vez que todos los pacientes finalicen el tratamiento.
La variable espirométrica VEF1/CVF tuvo una relación directa con el control del asma, ya fuera medida por GINA o ACT, mientras que el VEF1 o la CVF por sí solos fueron menos sensibles. El ACT es una herramienta útil en la práctica clínica para la evaluación del control del asma, semejante a la herramienta de control de GINA, y brinda adicionalmente una interpretación subjetiva del paciente acerca de los síntomas. Al igual que en el estudio de Álvarez-Gutiérrez, encontramos que la mayoría de los pacientes, tanto en el grupo con asma controlada como no controlada, según GINA, estaba correctamente clasificada por el nivel de ACT.31 Buzoianu et al.32 demostraron que el ACT guarda una correlación con la variación del pico flujo espiratorio en el seguimiento de los pacientes con asma y que dicha correlación no está influida por la edad de los pacientes ni por la presencia de rinitis alérgica, pero sí por el sobrepeso.
El estrato socioeconómico, las condiciones de vivienda y el hacinamiento se han descrito como factores importantes en la gravedad del asma.33 Persky et al.34 encontraron que un bajo estado socioeconómico se asocia con aumento en la prevalencia y gravedad del asma, explicado en parte por un acceso más difícil a los servicios de salud. En otro estudio, Litonjua et al.35 corroboraron mayor prevalencia de asma en poblaciones de afroamericanos e hispanos en comparación con población caucásica, influida por los ingresos económicos, el área de residencia y nivel de educación. Otros estudios han demostrado hallazgos similares.27,36 Sin embargo, también hay trabajos que muestran que el estado socioeconómico alto se asocia con una mayor prevalencia de la enfermedad,37 hallazgos determinados al parecer por la etnicidad, variables de inmigración y factores genéticos, lo cual demuestra que la asociación entre asma y estado socioeconómico dista de ser simple. En este trabajo hubo asociación en los estratos socioeconómicos bajos con la pérdida de control del asma en comparación con los estratos medio y alto (p = 0.018), los cuales no mostraron un aumento de esta tendencia.
Respecto al hacinamiento, en el análisis univariado se encontró una tendencia que asociaba este factor con la pérdida de control de asma (p = 0.052), lo cual no pudo ser corroborado en el análisis multivariado, probablemente debido al tamaño de la muestra. Aunque no se evaluaron los ingresos económicos directamente, los estratos socioeconómicos documentados en el cuestionario utilizado son una medida aproximada en este aspecto, al igual que las condiciones de hacinamiento, que también mostró ser mayor en los pacientes no controlados.
Este estudio tiene algunas debilidades inherentes a su diseño transversal y a la recolección de datos en un único centro. Sin embargo, consideramos que estas limitantes no impactan de forma relevante en los principales objetivos del proyecto.
En conclusión, este análisis transversal muestra cómo diferentes factores influyen en la gravedad y control del asma, entre ellos la sensibilización a la cucaracha y el estado socioeconómico bajo. De igual forma, la relación VEF1/CVF alterada es una medida espirométrica relacionada con la falta de control de la enfermedad. El grado de control del asma, evaluado mediante GINA y ACT, identifica adecuadamente a los pacientes controlados y no controlados; sin embargo, en el grupo de pacientes parcialmente controlados se requieren elementos clínicos adicionales para su correcta clasificación.
