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Antecedentes
El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. La etiología del asma es compleja y multifactorial,1 involucra la interacción entre factores genéticos y estímulos ambientales.2 La definición de la enfermedad se dificulta debido a que no existe un instrumento individual para identificar el asma.3 La evidencia indica que el ejercicio aeróbico mejora la condición aeróbica en niños y adolescentes con asma.4
La obesidad desencadena un círculo vicioso y junto con el proceso de la enfermedad provoca intolerancia al ejercicio,5 que resulta en incremento de la prevalencia de obesidad.6
La limitación en las pruebas aeróbicas aumenta el riesgo de desarrollar obesidad en niños con peso normal, al igual que existe una asociación potencial con la instauración de factores de riesgo cardiovascular,7 ya que los precursores para las enfermedades cardiovasculares en etapas avanzadas de la vida tienen origen en la niñez y adolescencia.8
La capacidad funcional describe la capacidad fisiológica que sustenta la ejecución de tareas físicas que demandan intervención del sistema cardiorrespiratorio.9
La prueba de marcha de seis minutos (TM6M) es la prueba simple de ejercicio más utilizada; es una prueba funcional submáxima que se utiliza para reflejar y evaluar la capacidad física. La TM6M es útil, económica y fácil de aplicar en niños.10
La reproducibilidad de la TM6M (variación de 8 %) parece ser mejor que la reproducibilidad del volumen espiratorio forzado en el primer segundo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.11
Falta experiencia clínica documentada sobre la aplicación de estas pruebas en individuos con asma.12 Pedrolongo et al. encontraron resultados consistentes con los de otros estudios que mostraban que la sensación de disnea es uno de los principales factores que limita la actividad física en pacientes con asma.13
La fuerza muscular y la resistencia periférica disminuyen en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, lo que parece contribuir a la intolerancia al ejercicio,14 además del mal asesoramiento médico o influencia de la familia.15 Por lo tanto, la actividad física puede ser útil en el tratamiento del asma, al mejorar los síntomas del asma, la función pulmonar y la salud mental.16 En niños con asma el entrenamiento aeróbico debe ser personalizado.17
Prueba de marcha de seis minutos
Esta prueba mide la distancia que un paciente puede caminar de manera rápida en una superficie plana y dura en un periodo de seis minutos. Ya que la mayoría de las actividades de la vida diaria se realiza a niveles submáximos de esfuerzo, el TM6M puede reflejar mejor el nivel de ejercicio funcional para las actividades físicas diarias. En 2002, la Sociedad Americana del Tórax (ATS) publicó una recomendación oficial que establece las pautas para su aplicación.2
Estandarizar se refiere de manera específica a determinar los valores normales esperados en metros recorridos durante la TM6M. En adultos existen varias ecuaciones de referencia para calcular los valores de normalidad del TM6M, los cuales pueden tener una variabilidad de hasta 30 %. En la actualidad, algunas de las ecuaciones más utilizadas son las propuestas por Enright, Troosters y Gibbons. En Chile, Escobar et al. propusieron valores esperados de distancia caminada en población pediátrica.18 A partir del estudio de 294 niños entre seis y 14 años se obtuvieron valores según sexo, edad y talla. En China, Li et al. estandarizaron valores en niños sanos y consideraron la talla como el factor determinante para establecer la distancia caminada esperada.19
El estudio más reciente en población mexicana de pacientes pediátricos sanos podría tomarse como referencia, sin embargo, es el propósito de este estudio hacer notar la diferencia entre un grupo de individuos sanos y los pacientes con asma.20
Cuestionario de Autoconcepto Físico
El autoconcepto físico general se entiende como la opinión y las sensaciones positivas (felicidad, satisfacción, orgullo y confianza) en el aspecto físico.
La práctica frecuente de cualquier actividad física se relaciona con puntuaciones altas en el Cuestionario de Autoconcepto Físico General.21 Este cuestionario se encuentra para uso libre, se compone de cuatro primeras subescalas, que de forma específica exploran las dimensiones del autoconcepto físico. Se distinguen seis factores, cuatro de ellos representan dimensiones del autoconcepto físico: habilidad física (HF), condición física (CoF), atractivo físico (AF) y fuerza (F), y dos medidas complementarias: autoconcepto físico general (AFG) y autoconcepto general (AG). Se contesta mediante una escala del 1 al 5, donde 1 es un grado de desacuerdo alto con lo que dicta el reactivo y 5 muy de acuerdo.21
La gravedad del asma no es una característica estática y puede modificarse a lo largo de meses o años.22 Las personas con asma pueden mostrar una menor tolerancia al ejercicio debido al empeoramiento de los síntomas del asma durante el ejercicio o por la falta de condición física. En niños y adolescentes, la actividad física es parte importante de un estilo de vida saludable y rutina diaria y se considera un componente fundamental en el tratamiento general del asma.23
Existen diversos factores que limitan el rendimiento físico en jóvenes con asma, como la obstrucción basal del tracto respiratorio y la resistencia al flujo aéreo, además de la mala condición física o mala información que altera la percepción de los beneficios de la actividad física.24
El objetivo de este estudio es evaluar la capacidad funcional mediante la prueba de la marcha de seis minutos en pacientes pediátricos con asma y compararlos con sujetos pediátricos sin asma; además de comparar esta capacidad funcional con el nivel y control del asma, la limitación del flujo aéreo, el índice de masa corporal (IMC) y el autoconcepto físico.
Métodos
Se trata de un estudio descriptivo, comparativo, observacional y transversal.
Población de estudio
Pacientes de uno u otro sexo, de 6 a 17 años que acudieron al Centro Regional de Alergia e Inmulogía Clínica del Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León, México, con diagnóstico de asma controlada o parcialmente controlada según los criterios e GINA 2016, y un grupo control del mismo rango de edad de sujetos sin asma que acompañaban a los pacientes o acudían a la Consulta Externa de Pediatría a control de niño sano.
Recolección de datos
Medidas antropométricas. En cada niño se midió peso y talla, mediante báscula con estadímetro fijo marca Torino®. Se realizó la medición de talla sin calzado, en posición de bipedestación, los brazos al lado del cuerpo; la posición de la cabeza en plano horizontal de Frankfort, con cabeza, hombros, escapulas, glúteos y talones en contacto con la pared de la báscula. El peso se obtuvo con el niño vestido solo con una bata, en posición bípeda en el centro de la plataforma de la báscula, con ambos brazos a los costados del cuerpo y la cabeza en plano horizontal, con la mirada hacia el frente.
Índice de masa corporal. Se calculó el IMC (peso en kg/talla en m2). Se definió obesidad como IMC ≥ percentil 95 para edad y sexo, y eutrofia entre percentil 10 y 84. Se usaron como referencia las curvas de crecimiento del Centro de Control de Enfermedades del año 2010.
Protocolo de medición de la TM6M. El paciente debía ir en compañía del examinador, quien previamente informó las características de la prueba. En condiciones basales se tomaron los signos vitales (frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno en reposo) y se registró el grado de disnea y de fatiga de las extremidades inferiores, según la escala de Borg modificada. Antes de comenzar la caminata, se recordó al paciente la idea de recorrer la mayor distancia posible en seis minutos.
Una vez situados en uno de los extremos del trayecto, se dio la señal verbal de empezar a caminar (1, 2, 3, comience) y se inició el cronometraje. El incentivo verbal durante la prueba se realizó cada minuto, utilizando solo las frases siguientes y evitando estímulos gestuales:
Primer minuto: “lo está haciendo muy bien, faltan 5 minutos para finalizar”.
Segundo minuto: “perfecto, continúe así, faltan 4 minutos”.
Tercer minuto: “está en la mitad del tiempo de la prueba, lo está haciendo muy bien”.
Cuarto minuto: “perfecto, continúe así, faltan 2 minutos”.
Quinto minuto: “lo está haciendo muy bien, falta 1 minuto para acabar la prueba”.
Quince segundos antes de terminar la prueba se recuerda al paciente que se deberá detener con la indicación de “pare”.
Sexto minuto: “pare, la prueba ha finalizado”.
Cada minuto se registra el pulso y la saturación de oxígeno, único momento en que el examinador podrá situarse junto al paciente. Deberá prestarse especial atención en no interferir la marcha durante la obtención de estas variables. La prueba continúa mientras el paciente presente una SatO2 ≥ 85 % y se encuentre asintomático, siempre bajo el criterio del examinador.
Una vez que el paciente se detuvo, el examinador se acercará para registrar, lo antes posible, los datos finales de la prueba: SatO2, pulso, grado de disnea y fatiga de extremidades inferiores según la escala de Borg modificada.
Se registró el número de vueltas completas realizadas y la distancia recorrida en el último tramo hasta el punto donde se detuvo. Se contabilizará el número total de metros recorridos. Si por alguna razón el paciente se detiene durante la prueba, el examinador deberá asistirlo. No se suspenderá el cronometraje mientras el paciente haga la pausa y deberán registrarse el número, el tiempo total de la parada y las razones de las pausas realizadas. En caso de que el paciente o el examinador decidan suspender la prueba, se registrará la razón, el tiempo transcurrido desde el inicio de la marcha y la distancia recorrida hasta ese momento.
Sensación subjetiva de esfuerzo por Escala de Borg modificada
La Escala de Borg es una escala visual análoga estandarizada y validada en español, que permite evaluar de forma gráfica la percepción subjetiva de la dificultad respiratoria o del esfuerzo físico ejercido, la cual está constituida en un rango de 0 a 10.
La escala determina la intensidad de la disnea y el cansancio de los miembros inferiores, tiene agregado al número una expresión escrita que ayuda a categorizar la sensación de la disnea del sujeto al que se le realiza la prueba: 0 = sin disnea; 0.5 = muy muy leve; 1 = muy leve; 2 = leve; 3= moderada; 4= algo grave; 5, 6 = grave; 7, 8 y 9 = muy grave; 10 = máxima. En cuanto a la fatiga: 0 = nada de cansado; 1 y 2 = un poco cansado; 3, 4 y 5 = me voy cansando; 5 y 6 cansado; 7 y 8 = muy cansado; 9 y 10 = muy, muy cansado. El resultado se registra y se codifica. El intervalo entre los rangos de la escala aumenta de manera progresiva, el número 10 manifiesta la mayor percepción de la disnea (del esfuerzo). La escala de Borg está validada para usarse en niños.
Encuesta de autopercepción física
Se distinguen seis factores, cuatro de ellos representan dimensiones del autoconcepto físico como habilidad física (HF), condición física (CoF), atractivo físico (AF) y fuerza (F), y dos medidas complementarias: autoconcepto físico general (AFG) y autoconcepto general (AG). Se contesta mediante una escala del 1 al 5, donde 1 es un grado de desacuerdo alto con lo que indica el reactivo y 5 muy de acuerdo. Esta escala se diseñó para individuos a partir de los 12 años.
Tamaño de la muestra
Utilizando una fórmula para prueba de hipótesis y diferencia de dos proporciones, con un valor Zα de 1.96 con nivel de significación de 95 % para dos colas y un valor Zβ de 0.84 con una potencia de 80 %, esperando una diferencia de 30 % entre los grupos, se obtuvo una muestra de 29 participantes por grupo.
Análisis estadístico
Los datos se recolectaron por medio de la hoja de recolección de datos del TM6M. La captura de datos se realizó en el programa Excel y el análisis estadístico se hizo con el programa automatizado SPSS versión 23.0.
Variables cualitativas: frecuencias y porcentajes
Variables cuantiativas: se analizó la distribución (paramétrica contra no paramétrica), mediante la revisión de la asimetría y curtosis. De acuerdo con esto, según correspondiera con medias (y desviación estándar) o medianas (y rangos intercuartílicos).
Resultados
Participaron 58 niños, de los cuales 55.2 % fueron niños y 44.8 % niñas. Se incluyeron 32 pacientes en el grupo con asma y 26 sujetos sanos en el grupo control. La media de la edad fue de 10.6 años ± 3.1, peso 43.6 kg ± 16.1 y talla 1.46 m ± 15 cm.
En cuanto al índice de masa corporal (IMC), valorado en percentiles de acuerdo con la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el grupo de estudio encontramos 42 sujetos con peso normal o eutróficos (72 %), 14 sujetos con obesidad (24 %) y 2 con sobrepeso (3.4 %).
La distribución de acuerdo con el IMC en los 32 sujetos del sexo masculino fue la siguiente: 24 (75 %) eutróficos, siete (21.9 %) con obesidad y uno (3.1 %) con sobrepeso. Entre las 26 niñas encontramos 18 (69.2 %) eutróficas, siete (26.9 %) con obesidad y una (3.8 %) con sobrepeso (Figura 1).
En cuanto al IMC y el diagnóstico de asma según la clasificación de la OMS, para el grupo con asma del sexo masculino se encontró que 14 (82.4 %) eran eutróficos, tres (17.6 %) con obesidad y ninguno con sobrepeso; del mismo sexo y sin diagnóstico de asma se encontró que 10 (66.7 %) eran eutróficos, cuatro (26.7 %) con obesidad y uno (6.7 %) con sobrepeso.
En el grupo de asma y sexo femenino, 10 (66.7 %) se consideraron eutróficas, cinco pacientes (33.3 %) con obesidad, ninguna con sobrepeso. En el grupo control y del mismo sexo se encontraron ocho (72.7 %) eutróficas, dos (18.2 %) con obesidad y una (9.1 %) con sobrepeso (Cuadro 1).
Cuadro 1 Estado nutricional por grupo de estudio y SEXO
| Sexo | Frecuencia | IMC OMS | n | % |
|---|---|---|---|---|
| Masculino | Asma | Eutrófico | 14 | 82.4 |
| Sobrepeso | 0 | 0 | ||
| Obesidad | 3 | 17.6 | ||
| Total | 17 | 100.0 | ||
| No asma | Eutrófico | 10 | 66.7 | |
| Obesidad | 4 | 26.7 | ||
| Sobrepeso | 1 | 6.7 | ||
| Total | 15 | 100.0 | ||
| Femenino | Asma | Eutrófico | 10 | 66.7 |
| Obesidad | 5 | 33.3 | ||
| Total | 15 | 100.0 | ||
| No asma | Eutrófico | 8 | 72.7 | |
| Obesidad | 2 | 18.2 | ||
| Sobrepeso | 1 | 9.1 | ||
| Total | 11 | 100.0 |
Evaluación del grupo de pacientes pediátricos con asma y el grupo control
Del sexo masculino participaron 17 pacientes con asma y 15 sujetos en el grupo control, que representaron 53.1 y 46.9 %, respectivamente. Del sexo femenino se reclutaron 15 pacientes con asma y 11 del grupo control, que representaron 57.7 y 42.3 %, respectivamente.
A los 32 pacientes con asma se les realizó la prueba de control de asma (ACT); sus resultados fueron los siguientes: 23 pacientes (71.8 %) controlados y nueve (82.1 %) parcialmente controlados (Figura 2).
De los 32 pacientes con asma, 17 (53.1 %) estaban en tratamiento con corticosteroide inhalado con dosis baja a media según los rangos para la edad y el resto (46.8 %) no tenía tratamiento con esteroide inhalado al momento de la evaluación.
Prueba de marcha de seis minutos
La media de la frecuencia cardiaca (FC) previa a la realización de la prueba fue 92 latidos por minuto (lpm) ± 15 (93 ± 13 en niños y 91 ± 17 en niñas) y la tensión arterial media (TAM) fue de 74.8 ± 6.7 mm Hg (73.8 ± 6.5 en niños y 76 ± 6.8 niñas).
La media de la FC posterior a la realización de la prueba fue de 116 ± 16 lpm (114.6 ± 13.7 en niños y 118 ± 18.6 en el femenino) y la TAM fue 76.8 ± 7.5 mm Hg (76 ± 7.7 en niños y 77.6 ± 7.3 en el femenino). Ninguno de los pacientes superó su FC máxima calculada.
Se obtuvieron los siguientes valores antes de la prueba de marcha: SatO2 97.6 ± 1.4 % (97.7 ± 1.2 en niños y 97.5 ± 1.7 en niñas). Después de la prueba de marcha se encontraron los siguientes valores: SatO2 97.3 ± 1.8 % (97.5 ± 1.5 en niños y 97.1 ± 2.1 en el femenino).
Cambios en el flujo espiratorio máximo (FEM)
Se obtuvieron los siguientes valores antes de la prueba de marcha: FEM 83 ± 12.55 % (82.6 ± 14.5 en niños y 83.6 ± 9.7 en niñas).
Después de la prueba de marcha se encontraron los siguientes valores: FEM 85.6 % ± 11.3 (85.5 ± 12 en niños y 77.6 ± 7.3 en niñas).
En cuanto al FEM antes y después de la prueba, se encontró que el FEM posterior a la marcha tuvo un ligero incremento, lo que se representa con una correlación de Pearson de 0.000, estadísticamente significativa (Figura 3).
Se comparó el cambio del FEM y la SatO2 antes y después de la prueba mediante la t de Student para muestras relacionadas, donde se obtuvo una p = 0.012 para el FEM, sin significación clínica y una p = 0.278 para la SatO2; ambas obtuvieron una correlación de Pearson de 0.816 (Cuadro 2).
Cuadro 2 Datos generales de TM6M
| Variable | Total | Masculino | Femenino |
|---|---|---|---|
| FC pre (lpm) | 92 ± 15 | 93 ± 13 | 91 ± 17 |
| FC post (lpm) | 116 ± 16 | 114.6 ± 13.7 | 118 ± 18.6 |
| TAM pre (mm Hg) | 74.8 ± 6.7 | 73.8 ± 6.5 | 76 ± 6.8 |
| TAM pos (mm Hg) | 76.8 ± 7.5 | 76 ± 7.7 | 77.6 ± 7.3 |
| SatO2 pre (%) | 97.6 ± 1.4 | 97.7 ± 1.2 | 97.5 ± 1.7 |
| SatO2 pos (%) | 97.3 ± 1.8 | 97.5 ± 1.5 | 97.1 ± 2.1 |
| FEM pre (%) | 83 ± 12.5 | 82.6 ± 14.5 | 83.6 ± 9.7 |
| FEM pos (%) | 85.6 ± 11.3 | 85.5 ± 12 | 77.6 ± 7.3 |
| Disnea Borg pre | 0.034 ± 0.2626 | 0 ± 0 | 0.077 ± 0.3922 |
| Disnea Borg pos | 1.043 ± 1.6391 | 0.92 ± 1.4375 | 1.192 ± 1.8766 |
| Fatiga Borg pre | 0.28 ± 1.240 | 0.34 ± 1.428 | 0.19 ± 0.981 |
| Fariga Borg pos | 1.72 ± 2.441 | 1.53 ± 2.170 | 1.96 ± 2.764 |
| Metros recorridos TM6M | 461.5 ± 54.1 | 460.8 ± 52.6 | 462.3 ± 57 |
**pre, previo a la prueba de marcha de seis minutos; pos, posterior a la prueba de marcha de seis minutos; FC, frecuencia cardiaca; lpm, latidos por minuto; TAM, tensión arterial media (mm Hg); SatO2, saturación del oxígeno, FEM, flujometría; TM6M, prueba de marcha de seis minutos
Capacidad funcional con el TM6M
La distancia recorrida en metros fue 461.5 ± 54.1 para el grupo en general (460.8 ± 52.6 en niños y 462.3 ± 57 en niñas). Se describe la distancia recorrida en metros de acuerdo con el sexo y el grupo de edad.
Distancia en metros recorridos (capacidad funcional) de acuerdo con diagnóstico y sexo
De acuerdo con el diagnóstico, el grupo con asma recorrió una distancia media de 456.04 ± 54.05 m; para el grupo control (sujetos sanos) la media fue 468.28 ± 54.52 m. La diferencia entre el grupo con asma y el grupo control (sujetos sanos) fue de 12.24 m, a favor del grupo control, con una χ2 p = 0.378, sin significación estadística.
De acuerdo con el grupo de diagnóstico y su sexo se obtuvo lo siguiente: para el masculino, el grupo con asma tuvo una distancia media de 456.31 ± 48.729 m recorridos, para el grupo control la media fue de 465.98 ± 58.036 m, con una χ2 p = 0.396. Las niñas con asma obtuvieron una media de 455.74 ± 61.288 m recorridos y las niñas control 471.43 ± 51.953 m, con una χ2 p = 0.466.
Al comparar la distancia recorrida entre ambos sexos con diagnóstico de asma se encontró una χ2 p = 0.280. Al comparar la distancia recorrida entre ambos sexos del grupo control se encontró una χ2 p = 0.346 (Cuadros 3 y 4 y Figura 4).
Cuadro 3 Metros recorridos TM6M
| Total | Masculinos | Femeninos | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | No. | Mediana | Mínimo | Máximo | Mediana | Mínimo | Máximo | Mediana | Mínimo | Máximo |
| 6 | 3 | 457.000 | 435.0 | 540.0 | 498.500 | 457.0 | 540.0 | 435.000 | 435.0 | 435.0 |
| 7 | 5 | 510.000 | 375.0 | 565.0 | 499.000 | 499.0 | 499.0 | 514.150 | 375.0 | 565.0 |
| 8 | 10 | 448.000 | 383.0 | 514.0 | 450.000 | 383.0 | 514.0 | 408.000 | 405.0 | 480.0 |
| 9 | 8 | 486.000 | 357.0 | 525.0 | 486.000 | 365.7 | 525.0 | 439.500 | 357.0 | 522.0 |
| 10 | 6 | 434.000 | 360.0 | 525.0 | 449.5 | 360.0 | 525.0 | 412.500 | 390.0 | 435.0 |
| 11 | 4 | 423.900 | 406.0 | 495.0 | 458.400 | 421.8 | 495.0 | 416.000 | 406.0 | 426.0 |
| 12 | 6 | 471.500 | 406.0 | 540.0 | 463.000 | 406.0 | 540.0 | 480.000 | 450.0 | 487.0 |
| 13 | 5 | 450.000 | 423.0 | 585.0 | 466.000 | 450.0 | 585.0 | 430.500 | 423.0 | 438.0 |
| 14 | 2 | 501.850 | 450.0 | 553.7 | ns | ns | ns | 501.850 | 450.0 | 553.7 |
| 15 | 4 | 471.150 | 395.0 | 555.0 | 450.000 | 450.0 | 450.0 | 484.400 | 457.5 | 555.0 |
| 16 | 2 | 486.500 | 450.0 | 523.0 | 450.000 | 450.00 | 523.0 | 523.000 | 523.0 | 523.0 |
| 17 | 3 | 450.000 | 403.0 | 487.5 | 426.500 | 403.0 | 450.0 | 487.500 | 487.5 | 487.5 |
nsno se incluyeron sujetos en ese grupo
Cuadro 4 Metros recorridos en distintos estudios
| Edad (años) | Sexo | Escobar et al.(Chile, 2001) (media ± DE) | Gatica et al. (Chile, 2001) (media ± DE) | Geiger et al. (Austria, 2006) (media ± DE) | Pacheco et al.(Ciudad de México, 2013)(media ± DE) | Nuestro estudio (México, Monterrey, 2016(media ± DE) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6-8 | Femenino | 652.8 ± 62.1 | 561.9 ± 40.3 | 578.3 ± 69.2 | 492.57 ± 66.8 | 452.69 ± 82.3 |
| Masculino | 650.1 ± 63.9 | 588.9 ± 52 | 584.0 ± 56.1 | 474.6 ± 67.2 | 481.762 ± 62.8 | |
| 9-11 | Femenino | 722.9 ± 55 | 599.0 ± 46.4 | 655.8 ± 56.7 | 523.8 ± 58.4 | 384.3 ± 68.6 |
| Masculino | 722.4 ± 62.8 | 613.7 ± 52.6 | 667.3 ± 61.6 | 367.9 ± 68.6 | 301.48 ± 56.7 | |
| 12-14 | Femenino | 737.2 ± 57.1 | 634.4 ± 40 | 657.6 ± 50.8 | 526.16 ± 47.16 | 468.22 ± 52.6 |
| Masculino | 809.9 ± 77 | 660.1 ± 51.1 | 701.1 ± 74.7 | 461.89 ± 65.89 | 455 ± 57.1 | |
| 15-17 | Femenino | 727.6 ± 61.2 | 503.2 ± 47.3 | |||
| Masculino | 660.9 ± 49.5 | 445.79 ± 50.4 |
Distancia en metros recorridos de acuerdo con el control de la enfermedad y el sexo
De acuerdo con el control de la enfermedad, se obtuvo lo siguiente para los niños: se identificaron 13 como controlados con una distancia de 445.72 ± 41.304 m recorridos, los cuatro pacientes parcialmente controlados tuvieron una media de metros recorridos de 490.75 ± 61.419 y los 15 pacientes del grupo control 465.98 ± 58.036 m. En las niñas se identificaron 10 controladas con una distancia media de 470.31 ± 50.759 m recorridos, en las parcialmente controladas se encontraron cinco con una distancia de 426.6 ± 75.877 m recorridos y para el grupo control de 471.43 ± 51.953 m (Figura 5).
Capacidad funcional y FEM
Respecto a la correlación de la capacidad funcional con el FEM, después de la prueba se obtuvo una de χ2 p = 0.955.
Capacidad funcional y diagnóstico de asma.
Respecto a la correlación de la capacidad funcional de los pacientes con o sin diagnóstico de asma se obtuvo una prueba exacta de Fisher de p = 0.230.
Al correlacionar la capacidad funcional con el control del asma se obtuvo una χ2 de p = 0.374, sin significación estadística.
Rangos de capacidad funcional de acuerdo con los valores de Geiger et al. e IMC
De acuerdo con los valores reportados por Geiger et al. se establecieron los rangos de bajo, normal y elevado para la capacidad funcional, 34 sujetos (58.6 %) tuvieron un rango bajo, 24 sujetos (41.4 %) tuvieron un rango normal y ningún sujeto estuvo en el rango elevado.
En la correlación de los rangos de la capacidad funcional con el IMC se obtuvo una χ2 de p = 0.531, pero con una correlación de Pearson de p= -0.445. (Cuadro 5 y Figura 6)
Cuadro 5 Rango de capacidad funcional versus IMC
| Capacidad funcional/rango* | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Bajo | Normal | ||||
| Rangos de IMC | Eutrófico | Recuento | 23 | 19 | 42 |
| % dentro de rangos | 54.8 | 45.2 | 100.0 | ||
| Obesidad | Recuento | 10 | 4 | 14 | |
| % dentro de rangos | 71.4 | 28.6 | 100.0 | ||
| Sobrepeso | Recuento | 1 | 1 | 2 | |
| % dentro de rangos | 50.0 | 50.0 | 100.0 | ||
| Total | Recuento | 34 | 24 | 58 | |
| % dentro de rangos | 58.6 | 41.4 | 100.0 | ||
*Rangos obtenidos al compararlos con los valores de Geiger et al.
Escala de disnea de Borg
Se evaluó la escala de disnea de Borg previo al TM6M: se encontraron 57 (98.3 %) pacientes sin disnea y uno con disnea leve (1.7 %), sin significación estadística. Con la misma escala de disnea de Borg posterior al TM6M se encontraron 30 pacientes sin disnea (51.7 %), uno con disnea muy muy leve (1.7 %), 11 (19 %) con muy leve, 10 (17.2 %) con leve, dos (3.4 %) con moderada, uno (1.7 %) con algo grave, 2 (3.4 %) con grave y uno (1.7 %) con muy grave; sin necesidad de oxígeno suplementario en ningún caso. En 100 % de los pacientes hubo mejoría de la sensación de disnea con reposo por 5 minutos; no se evidenció descenso en la saturación de oxígeno < 90 %.
Escala de disnea de Borg y CF
Respecto a la comparación de la capacidad funcional con la disnea después de la prueba se obtuvo una χ2 p = 0.181, sin significación estadística.
Escala de disnea de Borg y FEM
Al comparar la sensación de disnea después de la prueba y el FEM no se encontró significación estadística, con una χ2 de p = 0.467.
Escala de disnea de Borg y SatO2
Al comparar la sensación de disnea después de la prueba y la SatO2 no se encontró significación estadística, con una χ2 de p = 0.989.
Escala de fatiga de Borg
Se aplicó la escala de fatiga de Borg a todos los sujetos del estudio antes del TM6M: 53 sujetos (91.4 %) se evaluaron como nada cansados, tres (5.2 %) como un poco cansados, uno (1.7 %) como cansado y uno (1.7 %) como muy cansado. Posterior al TM6M se encontró que 28 sujetos (48.3 %) no presentaron cansancio, siete (12.1 %) un poco cansados, 11 (19 %) un poco cansados, dos (3.4 %) expresaron que se iban cansando, siete (12 %) cansados, dos (3.4 %) muy cansados y uno (1.7 %) muy muy cansado.
Escala de fatiga de Borg y CF
Respecto a la comparación de la capacidad funcional con la fatiga después de la prueba se obtuvo una χ2 p = 0.353, sin significación estadística.
Escala de fatiga de Borg y FEM
Respecto a la comparación del flujo espiratorio máximo con la fatiga después de la prueba se obtuvo una χ2 p = 0.798, sin significación estadística.
Escala de fatiga de Borg y SatO2
Respecto a la comparación de la saturación arterial de oxígeno con la fatiga después de la prueba se obtuvo una χ2 p = 0.884, sin significación estadística.
Cuestionario de autopercepción fisica (CAF)
El cuestionario de autopercepción física se aplicó a todos los sujetos, pero solo se tomó en cuenta en los mayores de 12 años, ya que no se encuentra aún validado para individuos de menor edad.
Al analizar la capacidad funcional con el CAF con cada una de las variables que evalúa, se obtuvo en todas ellas una concordancia kappa < 0.5.
Al comparar la capacidad funcional con la variable habilidad deportiva (HD) se obtuvo una χ2 de p = 0.723 (p = 0.044 en niños, p = 0.136 en niñas).
Al comparar capacidad funcional con la variable condición física (CoF) se obtuvo una χ2 de p = 0.683 (p = 0.044 en niños, p = 0.569 en niñas).
Al comparar capacidad funcional con la variable atractivo físico (AF) se obtuvo una χ2 de p = 0.354 (p = 0.044 en niños, p = 0.525 en niñas).
Al comparar la capacidad funcional con la variable fuerza (F) se obtuvo una χ2 de p = 0.326 (p = 0.282 en niños, p = 0.432 en niñas).
Al comparar capacidad funcional con la variable autoconcepto físico general (AFG) se obtuvo una χ2 de p = 0.549 (p = 0.172 en niños, p = 0.238 en niñas).
Al comparar capacidad funcional con la variable autoconcepto general (AG) se obtuvo una χ2 de p = 0.114 (p = 0.018 en niños, p = 0.699 en niñas).
Discusión
Los individuos con asma tienden a tener menor tolerancia al ejercicio en comparación con los sujetos saludables, debido a condiciones limitantes como la disminución en la práctica de la actividad física regular, por diversos factores como obstrucción de la vía aérea, broncoespasmo inducido por ejercicio y aumento de la sensación de disnea, así como factores psicosociales, familiares y escolares, que determinan la interrupción de la actividad física y conducen a un estilo de vida sedentario.25
Las principales utilidades de la prueba de marcha de seis minutos es medir la respuesta a intervenciones médicas en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca grave y valorar el estado funcional de los pacientes; tambiérn sirve como predictor de morbilidad y mortalidad, en especial en enfermedades cardiorrespiratorias.26
Es indispensable estandarizar este método en población mexicana sana, para tener parámetros de referencia fiables que puedan aplicarse desde la edad pediátrica.
Debido a las diferencias importantes entre la distancia recorrida entre hombres y mujeres de algunas otras poblaciones, se realizaron ecuaciones predictivas de la distancia que debería caminarse de acuerdo con el grupo etario y el sexo. Existen las ecuaciones de Priesnitz (Brasil), Geiger (Austria) y Li (China), así como las de Escobar y Gatica (Chile), donde se evaluaron cohortes más grandes de pacientes sanos. Debido al tamaño de la muestra, en nuestro estudio nos referimos a la capacidad funcional como la distancia total recorrida (metros recorridos) y comparamos nuestros resultados con otras poblaciones reportadas en la literatura y no con ecuaciones predictivas de distancia.
En Chile, Escobar et al. propusieron valores esperados para la distancia total caminada en población pediátrica. Se estudiaron 294 niños entre seis y 14 años y se obtuvieron valores según el sexo, la edad y la talla. En China, Li et al. estandarizaron valores en niños sanos, considerando la talla como factor determinante para establecer la distancia caminada esperada.19 Sin embargo, no fue posible comparar nuestros resultados con los suyos ya que no fueron semejantes en cuanto a la altura y la distancia recorrida; los valores más bajos fueron en nuestra población.
En Austria, Geiger et al. con una muestra de estudio de 208 niños y 248 niñas de tres a 18 años concluyeron que el TM6M es un método sencillo y de bajo costo para evaluar la capacidad funcional al ejercicio en niños, incluso de corta edad, y que podría ser de valor cuando se realizan investigaciones comparables con otras poblaciones.
El estudio más reciente en población mexicana de pacientes pediátricos sanos es el de Pacheco et al., el cual incluyó 166 pacientes entre 6 y 12 años, en el que se encontró que se necesita una población mayor para realizar la asociación de la distancia recorrida según la talla y poder, para equipararla con otros trabajos. Es el único estudio con las características somatométricas de nuestra población,20 pero con la limitante de que su grupo de estudio no incluyó el mismo rango de edad que nosotros, por lo que se decidió comparar con el grupo de Geiger et al., similar en edad al nuestro, por lo que se establecieron rangos de referencia bajo, normal o elevado para la capacidad funcional medida en metros recorridos.
Fue un hallazgo interesante que nuestros resultados fueran comparables con los reportados por Geiger et al., en Austria, debido a que nuestras caracterìsticas antopométricas difieren. Al buscar un factor común, encontramos que la altitud pudiera ser una variable que modifica los resultados de la distancia recorrida. En una altitud elevada cualquier incremento de la ventilación producido por el bajo contenido de oxígeno en el aire respirado inducirá disminución de la presión de CO2, lo que origina alcalosis y se opone a la ventilación.27
Por tanto, analizamos la altitud de cada lugar reportado y encontramos que la ciudad de Dornbirn (Austria) tiene una altitud de 437 metros sobre el nivel del mar y nuestra ciudad, Monterrey, tiene una altura de 540 metros. Las altitudes en otros estudios fueron las siguientes: Hong Kong, 554 m (Li et al.); Santiago de Chile, 520 m (Gatica et al.); Macul, Chile, 636 m (Escobar et al.); Ciudad de Mexico, 2250 m (Pachecho et al.). Debido a estos resultados contradictorios no podemos concluir que la altitud deba tomarse en cuenta como variable proporcional al rendimiento aeróbico.
Cabe señalar que se encontró un sesgo en la realización de esta prueba, ya que pese al esfuerzo del examinador por corregir la técnica del FEM, se detectó mala técnica en por lo menos 29 de los 58 pacientes, lo que representa 50 % de la población. Pese a esto, no hubo valores menores a 65 %, lo que indica que no había obstrucción del flujo espiratorio medido mediante flujometría en los participantes.
En cuanto a la flujometría antes y después del T6M6, se observó una correlación estadísticamente significativa en el FEM posterior a la prueba, aunque sin significación clínica; podría considerarse como un resultado paradójico debido a que se esperaría un descenso debido a la actividad física y la posibilidad de obstrucción en la vía aérea, sobre todo en los pacientes con asma. Creemos que esto pudiera ser por la liberación de catecolaminas por la actividad física, que se sabe pueden incrementar la frecuencia y la contractilidad cardiaca, así como inducir broncodilatación, y que pudiera traducirse en mejoría del esfuerzo espiratorio. Otra variable que se considera que pudo incrementar el resultado del FEM posprueba es un posible cambio en la motivación del paciente al concluir el estudio y sentirse satisfecho consigo mismo.
No se documentó limitación del flujo aéreo y no se encontró correlación estadísticamente significativa para las variables de capacidad funcional y limitación del flujo aéreo medido por flujometría; sería recomendable en estudios posteriores incluir la espirometría o la medición del óxido nítrico exhalado como parte de la evaluación.
Al analizar los resultados de la escala de disnea y fatiga de Borg, se encontró un incremento de ambos parámetros después del TM6M, como era de esperarse; pero no encontramos significación estadística al compararlos con la CF, el FEM y la SatO2.
La falta de participación en la actividad física sistemática en niños y adolescentes con asma se relaciona también a un aumento de la obesidad en esta población, lo cual se asocia con mayor riesgo de pobre control de la enfermedad,28 ya que el aumento de peso puede causar exacerbación de los síntomas y, por tanto, disminuir la tolerancia a la actividad física. Sin embargo, se demostró que en individuos clínicamente estables, los niveles de actividad física parecen ser el factor determinante para que individuos con asma y sanos logren similitud en su intensidad en el ejercicio.29
En este estudio se demostró que a mayor IMC menos metros recorridos en la prueba de caminata, de forma independiente del diagnóstico de asma. En aquellos con diagnóstico de asma no influyó el nivel de control de la enfermedad, por lo que el IMC fue la variable de mayor importancia con afectación directa en el desempeño de la prueba de marcha.
Al comparar la capacidad física con el cuestionario de autoconcepto físico, se encontró significación estadística en los varones respecto a la habilidad deportiva, la condición física, el atractivo físico y el autoconcepto general. En la mayoría de los sujetos con una capacidad física adecuada se encontró normalidad en su autopercepción física, tal como lo describió Goñi en la reproducción inicial del cuestionario. Una aportación adicional de este estudio es la sugerencia de aplicación y reproducibilidad del cuestionario de Goñi et al. para los menores de 12 años, en quienes aún no se encuentra validado.
Nosotros concluimos que son necesarios estudios con cohortes mayores para esta prueba funcional, de manera inicial en población sana y posteriormente en pacientes con asma, que nos permitan calcular con exactitud las ecuaciones de predicción de distancia para cada sexo y grupo etario, y así establecer rangos y percentiles de normalidad.
Aún con estas limitantes, se puede concluir que los metros recorridos por nuestros pacientes se afectaron principalmente por dos factores: la talla y el IMC, de mayor relevancia, con una relación inversa a la distancia recorrida. Otro factor podría ser la altitud, si consideramos los resultados de Pacheco en la Ciudad de México, pero son necesarios más estudios para formular conclusiones definitivas.
Otra aportación importante de nuestro estudio es la valoración de la autopercepción física, independiente de la capacidad funcional del individuo y del diagnóstico o no de asma. En este trabajo se observó que para el sexo masculino se obtuvo una correlación positiva en la autopercepción de los pacientes y el desempeño en la prueba de caminata, lo que orienta a pensar que el ambiente psicosocial, familiar y escolar desempeña un papel clave en el tratamiento del asma.
Este trabajo refuerza la idea de que se requieren mayores estrategias que impacten de manera positiva en el desarrollo pleno de la actividad física, que permitiría mejorar la capacidad pulmonar de los pacientes con asma bien controlados, así como la modificación de una de las variables más importantes en el estudio: la obesidad, como uno de los principales problemas de salud en el mundo, en especial en la población pediátrica mexicana.
