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Antecedentes
La urticaria es una enfermedad muy común que puede afectar a 20 % de la población en algún momento de su vida. Se caracteriza por episodios de erupciones pruriginosas eritematosas; se considera crónica cuando aparece más de una vez por semana por más de seis semanas. Aproximadamente en 40 % de las ocasiones se acompaña de angioedema. De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de Alergia, 20 % de los casos de urticaria crónica es inducido por agentes químicos o físicos, mientras que 80 % es espontáneo; en 30 % de esta proporción la etiología se relaciona con fenómenos autoinmunes y en el resto no está definida (idiopática).1
Las etiologías relacionadas con esta enfermedad son numerosas: enfermedades autoinmunes (tiroiditis), fármacos (betalactámicos y antinflamatorios no esteroideos), eventos alérgicos secundarios a ingestión de alimentos o contacto con látex, así como infecciones (parasitarias y virales).1,2
Tanto en la anamnesis como en el examen clínico, el especialista debe investigar y tratar el factor causal ya que puede producir reacciones anafilactoideas por liberación directa de mediadores. La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) coloniza la mucosa gástrica, en numerosas ocasiones con pocas manifestaciones clínicas o pocos síntomas digestivos que el paciente no relaciona con los cutáneos. Por este motivo podemos pensar que la colonización por esta bacteria puede estar relacionada con la urticaria crónica idiopática (UCI), pues 50 % de la población mundial se encuentra infectada por esta bacteria que induce inflamación gástrica, incluso en ausencia de síntomas digestivos.3,4
Recientemente se describió la posible relación entre urticaria crónica e infección por H. pylori, que también se ha relacionado con rosácea, síndrome de Sweet y púrpura de Henoch-Schönlein.5
En este sentido, aunque solo en algunos casos se ha demostrado la relación causa-efecto, al parecer H. pylori es el agente causal indirecto de autoanticuerpos por un mecanismo de “mimetismo” molecular. De 40 a 60 % de la población padece esta enfermedad, sin embargo, es más frecuente en países en desarrollo pues las condiciones sanitarias deficientes influyen notablemente en las vías de transmisión.5,6
Se han realizado diversas especulaciones en cuanto a otros posibles mecanismos involucrados. Una teoría es que la estimulación inmunológica derivada de una infección crónica es la responsable a través de la liberación de mediadores, del incremento inespecífico de la sensibilidad de los vasos cutáneos a agentes que incrementan la permeabilidad vascular. De hecho, se ha observado incremento de la producción de interleucina 8 (IL-8), factor de activación plaquetaria (PAF) y leucotrienos B4 y C4 en la mucosa gástrica de los pacientes afectados, mediadores que poseen claros efectos sobre la piel. Otra posibilidad es que los pacientes con urticaria desarrollen inmunoglobulina E (IgE) específica frente a H. pylori, explicación patogénica que requiere confirmación.7,8
Numerosos grupos de investigación han enfocado sus estudios en el desarrollo de técnicas diagnósticas cada vez más eficaces para detectar H. pylori. Las técnicas se pueden dividir en dos grupos: invasivas (prueba rápida de la ureasa, tinciones histológicas, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa) y no invasivas (prueba del aliento, serología y detección de antígenos en heces fecales). Las técnicas invasivas son muy útiles porque permiten detectar directamente la bacteria y, por lo tanto, son altamente específicas, pero su sensibilidad está muchas veces comprometida por la heterogénea distribución de la bacteria en el estómago, lo que deriva en resultados falsos negativos. Por otra parte, las técnicas no invasivas poseen buena sensibilidad, pero en ocasiones la especificidad resulta comprometida y se obtienen resultados falsos positivos.
La urticaria crónica es una enfermedad cuya incidencia y prevalencia ha aumentado en los últimos años en Camagüey, Cuba; el diagnóstico certero de su etiología es de vital importancia para incentivar el manejo correcto de esta entidad.
Objetivos
Método
Se realizó estudio observacional de cohorte de enero de 2015 a diciembre de 2016. El universo de estudio estuvo conformado por 93 pacientes con urticaria crónica espontánea que acudieron a la consulta de alergología del Hospital Manuel “Ascunce Domenech”; se seleccionó una muestra no probabilística, no aleatoria, de aquellos que reunieron los criterios de inclusión. El grupo control estuvo constituido por 35 personas sin síntomas de urticaria, aparentemente sanas, seleccionadas al azar.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años.
Sin diagnóstico etiológico.
Criterios de exclusión
Portador de enfermedades que contraindican la realización de endoscopia.
Gestantes.
Portador de enfermedad psiquiátrica.
Haber recibido tratamiento erradicador de la infección por H. pylori.
A todos se les realizaron estudios en busca de posible etiología: hemoquímica, exudado vaginal, exudado faríngeo, cituria, minicultivo y examen de heces fecales. Las variables en estudio fueron edad, sexo, cuantificación de la IgG específica para H. pylori, prueba de ureasa y evolución clínica.
Se relacionó el valor diagnóstico de la prueba de ureasa y la cuantificación de IgG específica.
Durante el estudio se procedió a la realización de endoscopia del tracto digestivo superior a los casos, previa sedación, con el panendoscopio GIF-IT-30® (Olympus). Previamente a la exploración, el endoscopio y las pinzas para realizar biopsias se desinfectaron mediante una solución de glutaraldehído a 2 % durante 20 minutos. Se realizó el diagnóstico endoscópico y se tomaron dos muestras de biopsias del antro gástrico, una para examen histológico y otra para prueba de ureasa.
La evolución de la enfermedad se realizó teniendo en cuenta la puntuación de actividad de la urticaria (Cuadro 1), de acuerdo con lo establecido en las guías de urticaria mexicanas,9 donde se suman las erupciones más el prurito de cada día para un total de 42 puntos. La puntuación disminuye si el paciente mejora, sin cambios se mantiene el mismo rango y aumenta si empeora.
Cuadro 1 Puntuación de la urticaria de acuerdo con la evolución
| Puntuación | Ronchas | Prurito | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | No | No | ||||||
| Leve | Leve (˂ 20 ronchas/24 horas) | Leve (presente pero no molesta) | ||||||
| Moderada | Moderada (20-50 ronchas/24 horas) | Moderada (molesta, pero no interfiere en la actividad normal y sueño) | ||||||
| Grave | Intensa (> 50 ronchas en 24 horas o ronchas que confluyen) | Intensa (prurito que interfiere en el sueño y la actividad normal) | ||||||
| Domingo | Lunes | Martes | Miércoles | Jueves | Viernes | Sábado | Total | |
| Ronchas | ||||||||
| Prurito | ||||||||
Se suman las ronchas más el prurito y la puntuación total es mayor de 42 puntos
Análisis estadístico
Se analizaron frecuencias absolutas y relativas de edad y sexo, así como estadígrafos de tendencia central de las demás variables. Se realizó además una comparación no paramétrica (prueba U Mann-Whitney) entre la IgG para H. pylori y la prueba de ureasa entre el grupo control y los casos. Se trabajó con el programa SSPS versión 23.
Resultados
De los pacientes estudiados, 76.7 % fue del sexo femenino (33 pacientes); los grupos etarios que predominaron fueron los comprendidos entre los 36 y 40 años y entre los 41 y 45 años, con nueve pacientes en ambos. La edad mínima fue de 18 años y la máxima de 53 años; la media fue de 36.10 años (Figura 1).
Figura 1 Distribución del grupo de casos (con urticaria crónica y positivos para H. pylori), según edad y sexo.
En el Cuadro 2 se aprecia que todos los pacientes con urticaria crónica resultaron positivos a IgG a H. pylori, mientras que en los controles solo siete (21.2 %) y más de la mitad de la muestra fue negativa (78.8 %). En el grupo de casos, todos los resultados de la IgG coincidieron con los de la prueba de ureasa (Cuadro 3); en el grupo control solo se encontró un caso positivo para ureasa y uno negativo para IgG específica. La prueba no paramétrica reflejó diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles para ambas variables.
Cuadro 2 Relación de pacientes con urticaria crónica y de la IgG para H. pylori
| IgG específica | Casos | Control | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Positivo | 46 | 100 | 7 | 21.2 |
| Negativo | - | - | 26 | 78.8 |
Cuadro 3 Relación de los resultados de la IgG para H. pylori y la prueba de ureasa en los casos y controles
| IgG | Prueba de ureasa | |||
|---|---|---|---|---|
| Positivo | Negativo | Positivo | Negativo | |
| Casos | 46 | - | 46 | - |
| Controles | 6 | 29 | 7 | 28 |
| Total | 52 | 29 | 53 | 28 |
U Mann-Whitney p < 0.0001
Como se observa en la Figura 2, los pacientes se mantuvieron asintomáticos después del tratamiento erradicador, siete mejoraron con una disminución significativa de las manifestaciones cutáneas y el prurito y solo cuatro no evolucionaron satisfactoriamente.
Discusión
La urticaria constituye un importante problema de salud mundial con cifras que van en aumento. En el presente estudio se evidenció que la media de edad de los individuos con urticaria fue de 36.10 años, que se relaciona con los resultados de investigaciones nacionales internacionales. En Cuba, Sauqué et al.6 reportaron que la urticaria crónica era más frecuente entre los 31 y 41 años en el sexo femenino. Mogica-Mogica et al.2 y Cuevas AMT et al.,10 en México, coincidieron con un promedio de 34 y 37.8 años, respectivamente.
Todos los pacientes en la investigación presentaron serología positiva, Marcano-Lozada MJ et al.,11 en Venezuela, reportaron que 100 % de su muestra fue positiva a H. pylori; no así Cuevas AMT et al.,10 quienes identificaron que 60 % de los pacientes con urticaria crónica resultó positivo, pero igual es importante considerar el incremento de la infección por H. pylori en los pacientes que sufren urticaria crónica.12,13
La infección por H. pylori induce una respuesta local y sistémica, en la primera se involucra la inmunoglobulina A (IgA) y en la segunda la IgG. Esta información ha permitido el desarrollo de métodos serológicos para la detección de esta bacteria, como el inmunoanálisis, del cual el método de ELISA el más sensible y utilizado con este fin.
En la investigación se pudo evidenciar que todos los pacientes con IgG específica para H. pylori presentaron prueba de ureasa positiva, la cual permite determinar la presencia de la bacteria en una muestra de biopsia gástrica, así como las colonias de la bacteria cuando se lleva a cabo el cultivo de la misma. El descubrimiento de que H. pylori es prácticamente la única bacteria capaz de catalizar la conversión de urea en amonio en el tubo digestivo permitió sentar las bases de la prueba de ureasa.14,15
El que la mitad de las pruebas en los controles fueran negativas permitió correlacionar urticaria e infección por H. pylori, asociación avalada por investigaciones en las cuales se vincula como agente de manifestaciones extradigestivas.16
Otro dato que apoya esta hipótesis es el comportamiento de la enfermedad después del tratamiento erradicador contra la infección por H. pylori; la mayoría de los pacientes evolucionaron a asintomáticos. Investigadores como Marcano-Lozada MJ et al.11 reportaron significativa mejoría clínica de los pacientes después del tratamiento. Resultados similares mostraron Vázquez RM et al. en España.16,17,18,19
Se necesitan más estudios acerca del tema, pero la evidencia avala que en los pacientes con urticaria crónica, incluso con ausencia de síntomas digestivos, debe considerarse la posibilidad de la infección y la indicación de exámenes que ayuden al diagnóstico certero de la enfermedad y a la mejoría clínica de los pacientes.
Conclusiones
En el presente trabajo se demostró relación entre urticaria crónica e infección por H. pylori.
Aparentemente, el tratamiento erradicador de H. pylori fue efectivo pues los pacientes no presentaron síntomas después del tratamiento.
La IgG específica y la prueba de ureasa en conjunto constituyen un módulo diagnóstico adecuado para el diagnóstico de afecciones por H. pylori.
