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Introducción
La urticaria es un grupo común y heterogéneo de trastornos con una gran variedad de causas subyacentes (infecciones, alimentos, hipersensibilidad a medicamentos, alergias específicas, autoinmunidad y otras condiciones), que comparten un distintivo patrón de reacción cutánea, es decir, el desarrollo de erupciones o angioedema.1,2,3 Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la World Allergy Organization (WAO), la prevalencia de las enfermedades alérgicas va en aumento importante en todo el mundo, independientemente del nivel de desarrollo de los países.
prevalencia durante la vida mayor a 20 %. Sin tratamiento, la urticaria crónica tiene un impacto severo en la calidad de vida, afecta el desempeño escolar de los niños y la productividad hasta en 30 %.4,5 Aun cuando solo la mitad de los episodios de urticaria son diagnosticados por médicos y la mayoría de los clínicos considera la urticaria un motivo de consulta frecuente, los estudios sobre urticaria son escasos.3 En Colombia se han realizado estudios de prevalencia de enfermedades alérgicas como asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica.6,7,8,9,10 En los últimos 5 años se ha publicado un estudio sobre la prevalencia de urticaria crónica, un estudio sobre los factores pronósticos asociados con la duración de la urticaria crónica espontanea, una serie de casos de urticaria por frío y una serie de casos de urticaria vasculítica, realizados en la región andina en las ciudades de Bogotá y Medellín (Colombia). Este estudio pretende estimar la prevalencia de urticaria en Cartagena (Colombia), una ciudad del caribe colombiano.
Métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio de corte transversal multicéntrico en el que se incluyeron 547 pacientes entre 1 y 58 años de edad en 4 centros de atención de la ciudad de Cartagena, Colombia, mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia. La recolección de datos se llevó a cabo entre el 13 de abril y el 13 de julio de 2015.
Estrategia de muestreo
Se identificaron los centros de atención de la ciudad de Cartagena, Colombia, donde se ofrece atención de enfermedades alérgicas. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en la consulta especializada de alergología durante el periodo definido para el estudio, incluyendo la misma proporción de pacientes por cada centro de atención. El entrevistador fue un médico especialista en alergología, quien verificó las respuestas con los otros autores. Se obtuvo una tasa de respuesta de 100 % y no se identificaron encuestas incompletas. Las respuestas a las preguntas en la población pediátrica fueron obtenidas de los padres o cuidadores.
Tamaño de la muestra
Los cálculos del tamaño de la muestra se basaron en la prevalencia de la urticaria. Los estudios de prevalencia de urticaria en Colombia en las bases de datos son escasos. Se estima que aproximadamente 20 % de las personas puede desarrollar episodios de urticaria en algún momento de la vida.4 Se utilizó un nivel de confianza de 95 % y una precisión de 5 %. Si bien 282 pacientes habrían sido adecuados para el estudio, calculamos que 500 sujetos podían dar la suficiente precisión para cubrir los efectos imprevistos de diseño y otros factores.
Encuesta de urticaria
Se registró la edad y el sexo de cada paciente. A los pacientes con impresión diagnóstica de urticaria se les aplicó un cuestionario elaborado por los autores, validado y con base en las preguntas sugeridas en el consenso alcanzado durante el panel de discusión de la Tercera Reunión Internacional de Consenso sobre Urticaria, Urticaria 2008, iniciativa conjunta de la Sección de Dermatología de la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), la red de excelencia EUfunded, la Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), el European Dermatology Forum (EDF), and la World Allergy Organization (WAO) (Anexo 1).1
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresaron en medias ± desviación estándar y las variables cualitativas, en porcentajes. Se planteó la hipótesis sobre la probable relación entre las características clínicas, factores etiológicos y resultados de pruebas de alergias con el tipo de urticaria y duración de las crisis, con base en otros estudios publicados. Para estimar la relación entre la duración de las crisis de urticaria con el sexo, presencia de angioedema, factores etiológicos y pruebas cutáneas de alergias positivas, se compararon con la t de Student. Para estimar la relación entre los tipos de urticaria con los grupos de edad y sexo se aplicó la prueba X2; los valores de p menores de 0.05 se consideraron significativos.
Resultados
Entre el 13 de abril y el 13 de julio de 2015 se atendieron 547 pacientes en la consulta de alergología en los centros de atención seleccionados para esta investigación. Se identificaron 39 pacientes (7.1 %) con diagnóstico de urticaria. La media ± desviación estándar de la edad de los pacientes con urticaria fue de 22.8 ± 16.4 años. El 53.8 % (21) de los pacientes fueron del sexo femenino. En relación con el tiempo de aparición de la urticaria, 48.7 % (19) de los pacientes presentaba urticaria desde menos de 6 semanas atrás (aguda) y 51.2 % (20) desde más de 6 semanas atrás (crónica). El porcentaje de pacientes del sexo masculino con urticaria aguda (masculino 68.4 % versus femenino 31.5 %, p = 0.007) y el porcentaje de pacientes del sexo femenino con urticaria crónica fue significativamente mayor (femenino 75 % versus masculino 25 %, p = 0.007).
La media ± desviación estándar de la edad de aparición de la urticaria fue de 20.7 ± 16.7 años. El 35.9 % (14) de los pacientes presentaba un estimado subjetivo de más de 50 erupciones durante los episodios de urticaria y 69.2 % (27) las presentó por menos de 24 horas. No se identificaron diferencias significativas en la duración de las erupciones según el sexo y la presencia de angioedema. En 87.1 % (34) los episodios de urticaria se manifestaron durante el día y la noche. Respecto a la forma de las erupciones, en 48.7 % (19) eran irregulares y en 43.5 % (17) confluentes. La duración de las crisis de urticaria fue de 29 ± 62.5 horas. Se identificaron 2 casos (5.1 %) de urticaria perenne. Respecto a los síntomas asociados, 74.3 % (29) de los pacientes presentaba prurito y 46.1 % (18), angioedema asociado (Cuadro 1). No se identificaron diferencias significativas en la duración de las crisis de urticaria según el sexo y la presencia de angioedema.
El 38.4 % (15) de los pacientes tenía antecedentes familiares de alergias y 23 % (9), antecedentes personales de otras enfermedades alérgicas (Cuadro 2). Se identificó un paciente con anemia y uno con dermatitis seborreica. Respecto a los posibles factores etiológicos, en 30.7 % (12) se presentó por inducción de agentes físicos, 15.3 % (6) por ejercicio, en 25.6 % (10) por medicamentos y en 20.5 % (8) por alimentos (Cuadro 3). No se encontraron casos relacionados con el tabaquismo. El 10.2 % (4) manifestó algún grado de estrés. Respecto a la calidad de vida relacionada con la urticaria, 46.1 % (18) indicó tener una mala calidad de vida, 33.3 % (13) una regular calidad de vida y 20.5 % (8) buena calidad. A 38.4 % (15) de los pacientes se le realizó pruebas cutáneas de alergia, que fueron positivas en 46 % (7) (Cuadro 4). El 100 % de los pacientes con urticaria estaban recibiendo algún tratamiento farmacológico: 61.5 % (24) estaba recibiendo antihistamínicos y 38.4 % (15), antihistamínicos y corticoides. No se identificaron diferencias significativas en la duración de las erupciones y de las crisis de urticaria, según los factores etiológicos y las pruebas cutáneas de alergias positivas.
Discusión
La urticaria tiene una prevalencia durante la vida mayor a 20 %.4,5 La urticaria aguda es más frecuente en niños y adultos jóvenes, mientras que la crónica se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. La prevalencia en niños oscila según el país entre 3.4 y 5.4 % y la urticaria crónica afecta de 0.1 a 0.5 % de la población general. En el estudio de urticaria crónica que analizó el periodo entre 2010 y 2012, de 123 niños 57.7 % tenía urticaria aguda y 42.2 %, urticaria crónica, con predominio en el sexo femenino.11 En nuestro estudio se estimó una prevalencia de urticaria de 7.1 % en los 4 centros de atención seleccionados en Cartagena, Colombia, por debajo de la prevalencia estimada durante la vida mayor, y una prevalencia de urticaria en niños de 4 %, muy similar a las informada en otros países. Se calculó una prevalencia de 3.4 % de urticaria aguda y 3.6 % de urticaria crónica. No se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos de edad (niños y adultos) y el tipo de urticaria (aguda o crónica). El porcentaje de pacientes del sexo femenino con urticaria crónica fue significativamente mayor, similar a lo reportado en la literatura especializada.
Varias investigaciones han señalado que el inicio de la urticaria aguda predomina en niños y adultos jóvenes y la urticaria crónica entre los 20 y 40 años.12 En el estudio de urticaria crónica realizado en población infantil en Caracas, Venezuela, no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad y el tipo de urticaria (aguda o crónica). La media de duración de la urticaria aguda fue de 18.6 ± 10.6 días y de la urticaria crónica, de 17.4 ± 24 meses.11 En el estudio sobre factores pronóstico asociados con la duración de la urticaria espontánea crónica efectuado en Medellín, Colombia, entre 2006 y 2011, la media de la edad fue de 40 ± 18.6 años, con variaciones entre los 4 y 79 años.12 Respecto a la prevalencia de los tipos de urticaria en pacientes de Bogotá y Medellín en 2014, los pacientes con urticaria crónica tuvieron una edad media de 26 años (14-61) y una media de duración de la enfermedad de 2 años (3-156 meses).13 En nuestro análisis, la media ± desviación estándar de la edad de los pacientes con urticaria aguda fue de 25.8 ± 17.4 años y en la urticaria crónica de 20 ± 13.9 años, y la duración de la enfermedad de 2.1 ± 2.3 años. No se evidenciaron diferencias significativas entre la edad y el tipo de urticaria (aguda o crónica), similar a lo informado en otros estudios.
En Caracas, Venezuela, se registraron antecedentes de rinitis alérgica (9.8 y 28.8 %), asma (5.8 y 11.5 %), eccema atópico (4.2 y 0 %), rinosinusitis crónica (2.8 % y 11.5 %) en los niños con urticaria aguda y crónica, respectivamente.11 En Medellín se identificaron pacientes con otras enfermedades alérgicas: 4 % cutáneas y 25.3 % respiratorias.12 En nuestra investigación se registraron principalmente pacientes con rinitis alérgica y asma.
En Caracas, Venezuela, se identificó que los insectos (mosquitos), los alimentos y los medicamentos fueron los inductores más comunes de los síntomas de urticaria aguda, mientras que la urticaria inducida por presión cutánea fue referida más a menudo en los pacientes con la manifestación crónica. Las pruebas cutáneas de alergias fueron positivas en 59 % de los sujetos con urticaria aguda y en 63.3 % de los niños con urticaria crónica, pero no hubo diferencias significativas. Las reacciones más frecuentes fueron a ácaros, alimentos, cucarachas, perros y gatos.11 En el estudio de Bogotá y Medellín se registró que 70.4 % tenía urticaria colinérgica espontanea, 1.4 % urticaria colinérgica, 5.6 % urticaria física y 23 % ambos tipos; 67 % de los pacientes tenía síntomas asociados con uno o más desencadenantes físicos (fricción 43 %, calor 32 %, frío 23 %, presión 19 % y ejercicio 8 %).
El tipo más común de la urticaria física demostrada con la prueba de provocación física fue el dermografismo sintomático (33 %), seguido por urticaria por frío (14.9 %), urticaria por presión (7.9 %) y urticaria de presión retardada (1.8 %), respectivamente.13 En 2011 se publicó una serie de 4 casos de urticaria por frío identificados en Medellín, Colombia.14 En 2013 se publicó un análisis descriptivo de 24 casos de urticaria vasculítica en Medellín, Colombia.15
En nuestro estudio, mediante pruebas de presión y pruebas de provocación con hielo, agua caliente, exposición solar, fuerzas mecánicas y vibratorias se identificó que los principales desencadenantes fueron los agentes físicos (30.7 %); el más frecuente fue el dermografismo (20.5 %) y no se registraron casos inducidos por picaduras de insectos. El frío constituyó el agente desencadenante en 2.5 % de los casos. No se encontraron casos de urticaria vasculítica. Las pruebas cutáneas de alergias fueron positivas en 46 % de los casos, principalmente a los ácaros (20 %) y, al igual que en el estudio de Caracas, Venezuela, las pruebas cutáneas de alergias no contribuyeron al diagnóstico final en ninguno grupo.
Respecto al tratamiento, en la investigación de Caracas se identificó manejo con dosis aprobadas de antihistamínicos no sedantes (100 %); combinaciones de 2 antihistamínicos en urticaria aguda (7 %) y crónica (7.6 %), corticosteroides orales en urticaria aguda (5.6 %) y crónica (5.1 %) y antileucotrieno en un paciente con urticaria crónica.11 En Medellín se registró tratamiento con antihistamínicos H1 a dosis simples (37.4 %) y a dosis doble (28.3 %), antihistamínico H1 más antagonista del receptor de leucotrienos (17.2 %); antihistamínicos H1 más antihistamínicos y medicamento inmunomodulador (2 %). En nuestro análisis no se identificó relación significativa entre las variables clínicas y sociodemográficas y la duración de la urticaria crónica, aunque se sugiere que los mayores porcentajes de urticarias crónicas de más de 60 meses de duración en pacientes el sexo femenino, con angioedema, otras urticarias y otras enfermedades alérgicas cutáneas podrían ser significativos con muestras más grandes.12 Los pacientes estaban recibiendo antihistamínicos (61.5 %) y antihistamínicos y corticoides (38.4 %). Al igual que en el estudio de Medellín, no se identificaron diferencias significativas en la duración de las erupciones y las crisis de urticaria según el sexo, presencia de angioedema, factores etiológicos y las pruebas cutáneas de alergias positivas.
La urticaria crónica no tratada tiene un impacto severo en la calidad de vida y afecta la productividad hasta en 30 %, generando un impacto socioeconómico ya que es una enfermedad que se presenta principalmente en personas en edad laboral.4,5 En nuestra población, 46.1 % manifestó tener mala calidad de vida asociada con la urticaria.
La realización de un muestreo no probabilístico por conveniencia y el tamaño de la muestra fueron las principales limitaciones de nuestra investigación. Se incluyeron los centros de atención en alergología en Cartagena donde se presta atención a pacientes de todos los regímenes de aseguramiento y que cuenta con coberturas superiores a 90 %.
Conclusión
La prevalencia de urticaria en los 4 centros de atención de Cartagena, Colombia, fue de 7.1 % (niños 4 % y adultos 3.1 %). Se estimó una prevalencia de 3.4 % de urticaria aguda y de 3.6 % de urticaria crónica. El porcentaje de pacientes del sexo masculino con urticaria aguda y el de pacientes de sexo femenino con urticaria crónica fue significativamente mayor. La mayoría de los pacientes con urticaria tuvo rinitis o asma alérgica asociada (55.5 %). El principal factor etiológico identificado fue la inducción por agentes físicos (30.7 %), principalmente el dermografismo (20.5 %). No se identificó relación significativa entre la duración de las erupciones y las crisis de urticaria con el sexo, presencia de angioedema, los diferentes factores etiológicos y las pruebas cutáneas de alergias positivas. El 46.1 % manifestó tener una mala calidad de vida asociada con la urticaria
