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Antecedentes
En los últimos años, la prevalencia de alergia a alimentos ha mostrado modificaciones al alza,1,2 lo que puede representar un problema para la salud pública si consideramos que en el mundo se ha observado un crecimiento importante de adultos de 15 a 64 años, lo que en México corresponde a más de 65 % de la población total.3 Por ello, se hace imperante documentar la magnitud de la alergia y sensibilización a alimentos en este grupo poblacional.
Diferencias en la distribución de los alérgenos debido a condiciones geográficas, regionales y culturales (incluidos los hábitos dietéticos), influyen en la prevalencia de la sensibilización a los alimentos.4 Así, en población adulta no seleccionada se presentan variaciones en la frecuencia que van de 6 % a casi 40 %;5,6,7,8,9,10 en tanto, en población seleccionada la cantidad puede oscilar de 20 a 70 %, según la enfermedad alérgica analizada.11,12,13
En nuestro país, los estudios encaminados a evaluar la sensibilización a alimentos en población adulta son escasos, pues se considera un problema de la edad pediátrica. La investigación que se presenta tuvo como objetivos determinar la prevalencia de sensibilización a alimentos en pacientes adultos con enfermedades alérgicas, describir los alimentos que los sensibilizan e identificar los factores asociados con su presencia.
Métodos
Esta investigación se realizó en el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, un hospital-escuela que dirige su atención a población abierta.
Mediante una búsqueda retrolectiva con un abordaje transversal se incluyó la información correspondiente a los pacientes de 16 o más años de edad con enfermedades alérgicas, atendidos por primera vez entre enero y diciembre de 2015 en el servicio de alergología indicado, con al menos una prueba cutánea positiva a alguno de los aeroalérgenos probados y residentes de la zona metropolitana de Guadalajara. No se consideraron pacientes con dermografismo o mujeres embarazadas. Los datos fueron obtenidos de una cédula estructurada a partir de la revisión de los expedientes clínicos de los pacientes, en la que se incluyó la siguiente información: edad, sexo y enfermedades alérgicas que motivaron las pruebas cutáneas, así como los resultados de las mismas.
Técnica de las pruebas cutáneas
Los alérgenos fueron glicerinados en concentración de 1:20 peso/volumen. Se incluyeron los siguientes alimentos: aguacate, almendra, cacahuate, camarón, durazno, fresa, kiwi, mango, manzana, melón, nuez, papaya, pera, piña, plátano, soya, tomate y zanahoria. Para determinar la sensibilización a aeroalérgenos se utilizó un panel constituido por los pólenes de 10 malezas, 4 pastos, 13 árboles, 5 alérgenos considerados de interiores (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, mezcla de Blatella germanica y Periplaneta americana, epitelios de gato y perro) y mezcla de plumas. Como control positivo se utilizó histamina y como control negativo, glicerina.
En la identificación de sensibilización a alimentos y aeroalérgenos se realizaron pruebas cutáneas por la técnica de punción. Antes de realizar el estudio, los pacientes recibieron indicaciones de suspender, al menos una semana antes, el uso de antihistamínicos y otros medicamentos que pudieran alterar la interpretación de los resultados. Para realizar las pruebas cutáneas, los alérgenos fueron situados sobre las regiones volares de los antebrazos del paciente y se realizó una punción con una lanceta estandarizada (Jubilant HollisterStier LLC, USA). Después de transcurridos 15 minutos, se efectuó la interpretación de las pruebas cutáneas; se consideraron positivas cuando el tamaño de la pápula fue igual o mayor a 3 mm en comparación con el control negativo.14
Análisis estadístico
Se estimó la prevalencia de sensibilización a alimentos con sus respectivos intervalos de confianza de 95 % (IC 95 %) para proporciones. En la comparación de las variables continuas se utilizó la t de Student o la U de Mann-Whitney y en la comparación de proporciones la chi cuadrada o prueba exacta de Fisher. En la identificación de factores asociados con la sensibilización a alimentos se utilizó regresión logística multivariada, en la cual las covariables fueron el sexo, la edad, la cantidad de pruebas cutáneas positivas, la sensibilización a pólenes de árboles, de malezas, de pastos y la sensibilización al epitelio de gato. La significación estadística fue establecida en < 0.05. Los datos se analizaron con el programa SPSS™ versión 20.0 para Windows (IBM Co., Armonk, Nueva York, Estados Unidos).
Resultados
Se evaluaron las pruebas cutáneas correspondientes a 423 pacientes; de ellos, 258 cumplieron con los criterios de inclusión. Las mujeres constituyeron más de 75 % de los participantes y la edad media de la población de estudio fue de 35.8 años. En el Cuadro 1 se describen las características de la población de acuerdo con la sensibilización a alimentos. La mayoría de los pacientes (59 %) padecía solamente rinitis alérgica, asma más rinitis alérgica un poco más de 25 % y solo asma 10 %. La frecuencia de sensibilización a alimentos fue de 96/258 (37.2 %; IC 95 %, 31.5-43.3). De acuerdo con la enfermedad alérgica de base, la frecuencia no mostró diferencia estadísticamente significativa (p = 0.295); en la rinitis alérgica fue de 40.8 % (62/152), en la asociación asma + rinitis alérgica de 28.9 % (20/69), en el asma de 33.3 % (9/27) y en la urticaria 50 % (5/10). Conforme al sexo, la prevalencia de sensibilización a alimentos en las mujeres fue de 37 % y en los hombres de 38 % (p = 0.927). La mediana de pruebas cutáneas positivas a aeroalérgenos fue mayor en el grupo de pacientes sensibilizados a alimentos (9 comparado contra 4, p < 0.001).
DE, desviación estándar; P25-P75, percentil 25-percentil 75. Valor de p obtenido por χ2, prueba t de Student o U de Mann-Whitney
Cuadro 1 Características de la población de estudio
La frecuencia de sensibilización a alimentos en los pacientes sensibilizados a pólenes de árbol fue de 78/177 (44.1 %); en las malezas de 71/142 (50.0 %) y en los pastos de 54/109 (49.5 %).
La mediana de pruebas positivas a alimentos fue de 2; aproximadamente la mitad de los pacientes estuvo sensibilizada a un alimento y a dos alimentos, la tercera parte (Figura 1).
En el Cuadro 2 se describen los alimentos involucrados en la sensibilización. En el total de la muestra estudiada, el alimento más frecuente fue la soya (43/258, 16.7 %); entre los frutos secos destacaron la almendra (31/258, 12.0 %) y el cacahuate (12/258, 4.6 %); entre los mariscos, el camarón (30/258, 11.6 %). En los pacientes con rinitis alérgica, la soya fue el más frecuente (29/152, 19.1 %); en el asma, la almendra y el camarón (4/27, 14.8 % cada uno); en la asociación asma + rinitis alérgica y en la urticaria, la soya, con 10.1 % (7/69) y 50 % (5/10), respectivamente.
Respecto a los alérgenos inhalables, el epitelio de gato fue el único que se asoció significativamente con la sensibilización a alimentos (Cuadro 3); de manera general, también lo hicieron los pólenes de los pastos y varios de los árboles y malezas estudiados. El análisis univariado mostró que la sensibilización al gato se asoció con la sensibilización al camarón (p = 0.004) y la soya (p = 0.001). Por su parte, los análisis multivariados de regresión logística mostraron que un mayor número de pruebas cutáneas positivas a aeroalérgenos (OR, 4.28; IC95 %, 2.28-8.06) y la sensibilización al epitelio del gato (OR, 1.81; IC95 %, 1.03-3.17) fueron los únicos factores asociados significativamente con la sensibilización a alimentos en la población adulta (Cuadro 4).
Valor de p fue obtenido por x 2 o prueba exacta de Fisher.
Cuadro 3 Asociación entre la sensibilización a alimentos y alérgenos inhalables
Discusión
Este estudio mostró que la prevalencia de sensibilización a alimentos en población adulta con enfermedades alérgicas se observó en aproximadamente 40 %. En particular, los pacientes estuvieron sensibilizados con mayor frecuencia a la soya, la almendra y el camarón. Por otro lado, dos predictores de sensibilización a alimentos fueron el mayor número de pruebas cutáneas positivas y la sensibilización al epitelio del gato.
En este estudio, realizado en población seleccionada, la frecuencia de sensibilización a alimentos dependió de la enfermedad alérgica; en los pacientes con urticaria fue de 50 %, proporción consistente con los datos mostrados por Hari y colaboradores: hasta 53 % de 401 pacientes con urticaria mostró sensibilización a un alimento.15
Cabe resaltar que el número de pacientes con urticaria analizados en nuestro estudio fue muy pequeño y que el muestreo no fue diseñado para identificar prevalencia de sensibilización de alimentos por tipo de enfermedad alérgica, por lo que se recomienda cautela en la interpretación de los resultados. Por su parte, el grupo de pacientes con menor frecuencia de sensibilización a alimentos fue el de asma más rinitis (29 %); en los sujetos con solo rinitis alérgica, la frecuencia de sensibilización a alimentos fue considerable, probablemente porque una proporción importante de los pacientes estaba sensibilizada principalmente a los pólenes, factor que podría favorecer las reacciones cruzadas con los alimentos, especialmente con los frutos.16
En México, la evaluación de la sensibilización a los alimentos no es una práctica general entre los alergólogos, hecho demostrado en un estudio transversal en el que se analizaron los alérgenos más frecuentemente utilizados por los alergólogos del país.17 Por otra parte, en ese estudio se mostró que los alérgenos de alimentos mayormente probados estuvieron encaminados a evaluar primordialmente a la población pediátrica, pues entre ellos destacaron el huevo, la leche y el pescado, alimentos que principalmente afectan a dicho grupo de la población.17 De tal forma, con esta falta de información relacionada con la sensibilidad a los alimentos en la población adulta, nuestra investigación se convierte en una de las primeras en México en señalar la importancia de evaluar la sensibilización alimentos en los pacientes adultos con enfermedades alérgicas.
Como era de esperar, en comparación con población no seleccionada, la prevalencia de sensibilización a alimentos en nuestro estudio fue mayor ya que se incluyeron sujetos con enfermedades alérgicas; sin embargo, resulta interesante conocer que, incluso en población general, el problema de la sensibilización a alimentos es frecuente.
Un estudio epidemiológico realizado en 12 países de Europa y una región de Estados Unidos (Portland) mostró que la frecuencia de sensibilización a alimentos en adultos jóvenes fue de 16.2 %, con variaciones de 7.7 a 24.6 %.5 En otro estudio, al analizar los datos correspondientes a Europa, la prevalencia no se modificó significativamente: fue de 15.8 %, con un mínimo de 6.5 % y un máximo de 23.6 %.6 Por su parte, países como Alemania han informado más de 25 % de frecuencia de sensibilización a alimentos.8 En Estados Unidos, la más reciente Encuesta Nacional de Salud reveló que hasta 16.2 % de la población analizada estaba sensibilizada al menos a un alimento.7 La región del Oriente Medio, India y Pakistán mostró frecuencias de sensibilización a alimentos en población adulta de 26.5 a 39.2 %.9,10
Al comparar nuestros resultados (población seleccionada) con los de obtenidos en este estudio (población total), la prevalencia de sensibilización a alimentos fue similar. En población seleccionada, la cifra de sensibilización a alimentos tiende a ser mayor; por ejemplo, en un estudio realizado en Suecia con más de 1500 adultos con asma, la frecuencia de sensibilización fue de 53 %,13 superior a la observada en nuestros resultados. En cuanto a la población con rinitis alérgica, en la India se observó una frecuencia de sensibilización a alimentos entre 18 y 23 %,11 inferior a la que documentamos nosotros. Si bien en nuestra investigación no incluimos pacientes con dermatitis atópica, en ellos se ha observado una frecuencia de sensibilización a alimentos superior a 70 %.12
El alimento que mayormente sensibilizó a los pacientes fue la soya, tanto en aquellos con rinitis alérgica como con rinitis alérgica + asma o con urticaria; en los pacientes con asma predominó la sensibilización al camarón y a la almendra. En un estudio realizado en Pakistán, los alimentos de origen animal que mayormente sensibilizaron a los adultos con enfermedades alérgicas fueron la leche y las carnes de res y pollo; entre los alimentos de origen vegetal, el maíz y las lentejas.9 En México, la piña y la manzana fueron los de mayor trascendencia.18 De acuerdo con la enfermedad de base, los pacientes con asma han mostrado sensibilidad principalmente a los mariscos, el huevos y la leche,19 así como a la avellana, la manzana y el kiwi.13 Aunque no evaluamos pacientes con dermatitis atópica, los alimentos que mayormente los sensibilizan son la manzana, el cacahuate y el kiwi.12
Es posible que diferencias en la predisposición genética, disponibilidad de alimentos y sensibilización a diferentes aeroalérgenos contribuyan a modificar la frecuencia de sensibilización a alimentos.
En este estudio, dos factores asociados a la sensibilización a alimentos fueron los siguientes:
Tener mayor número de pruebas cutáneas positivas a aeroalérgenos, lo cual probablemente se deba a un proceso conocido como coreconocimiento, el cual describe la reactividad IgE como consecuencia de la coexposición a un variado número de fuentes alergénicas que comparten moléculas homólogas, sin que sea posible la identificación inequívoca de la fuente sensibilizante.20
La reactividad cutánea al epitelio del gato, si bien solamente estuvo relacionada con el camarón y la soya. Probablemente en la soya se deba a la concordancia entre las moléculas Fel d 2 y Gly m 8 (dos albúminas);21 en el caso del camarón,22 entre Fel d S100 y Pen a 4 (dos proteínas CBP).
Las siguientes limitaciones de este estudio deben ser tomadas en cuenta al interpretar los resultados:
Primera, el escaso número de alérgenos procedentes de alimentos utilizado para evaluar la sensibilización a los mismos; tal vez la inclusión de alimentos como huevo, leche, trigo, carne de res, cerdo o pollo incrementaría la frecuencia; en su lugar, incluimos alimentos que tienen mayor probabilidad de desencadenar reacciones cruzadas con los pólenes, según lo hemos mostrado previamente.16
Segunda, el escaso número de pacientes con urticaria y la ausencia de sujetos con dermatitis atópica, dos entidades clínicas en las cuales la alergia a alimentos ha sido informada con mayor frecuencia.
Tercera, al tratarse de una búsqueda retrolectiva en fuentes secundarias existe la posibilidad de pérdida de datos, lo que pudiera derivar en subestimación de la prevalencia de sensibilización a alimentos.
Cuarta, los resultados pudieron estar influidos por factores geográficos que favorecen diferencias en los tipos de pólenes ambientales y en la disponibilidad de alimentos.
Conclusiones
La prevalencia de sensibilización a alimentos puede variar de 32 a 43 % en personas con enfermedades alérgicas que acuden a la consulta externa de alergología. Aunque lo anterior es similar a lo reportado en publicaciones previas que han analizado a este tipo de sujetos, se requieren investigaciones para documentar su prevalencia en la población general. Finalmente, una mayor frecuencia de sensibilización a ciertos aeroalérgenos y al epitelio del gato parecen tener un papel relevante en la génesis de la alergia alimentaria.
