Introducción

El SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) utiliza los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) para entrar a la célula. Dichos receptores se localizan en corazón, pulmón, páncreas, intestino y riñón; de ahí las diferentes presentaciones clínicas.¹ El SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo) es la expresión máxima del compromiso pulmonar en pacientes con neumonía causada por la enfermedad por coronavirus tipo 2 (COVID-19).² La neumonía grave por SARS-CoV-2 ocasiona hipoxemia severa,³ por lo anterior, las guías para el manejo de pacientes adultos críticamente enfermos con COVID-19 recomiendan el uso de la posición decúbito prono para mejorar la oxigenación.⁴ En los pacientes que desarrollan SDRA y necesitan VMI (ventilación mecánica invasiva), la posición decúbito prono implementada antes de 48 horas y por lo menos de 16 horas disminuye la mortalidad.⁵,⁶

Existen pocas contraindicaciones para la posición decúbito prono, a pesar de ello, sólo 50% de los pacientes con indicación recibía esta técnica;⁷ sin embargo, durante la pandemia por COVID-19 se ha utilizado en más de 80% de los pacientes.⁸ La posición decúbito prono mejora la función pulmonar al disminuir la presión transpulmonar (PTP), favorece la ventilación más homogénea, mejora la relación ventilación-perfusión (V/Q), disminuye la «compresión» ocasionada por el mediastino y mejora la distensibilidad.⁹ Probablemente, un número mayor de horas podría incrementar los beneficios,¹⁰ y éstos se mantienen al recolocar al paciente en decúbito supino. Además, las sesiones de prono prolongado permitirían optimizar el recurso que precisa tiempo y personal experimentado.¹¹

Justificación. Los beneficios de la posición en decúbito prono en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) están bien documentados. Durante la emergencia sanitaria por COVID-19 se ha incrementado su uso. La duración de esta técnica aún es controvertida porque es probable que un número mayor de horas incremente los beneficios, manteniéndose éstos al recolocar al paciente en decúbito supino. El paso del decúbito supino al decúbito prono es un procedimiento que precisa tiempo y personal experimentado, mayor número de horas podría ayudarnos a optimizar estos puntos.

Planteamiento del problema. ¿La disminución de PaO₂/FiO₂ al retiro de la posición decúbito prono prolongado predice mortalidad en neumonía grave por SARS-CoV-2?

Objetivo. Determinar si la PaO₂/FiO₂ al retiro de la posición decúbito prono prolongado es útil para predecir mortalidad en neumonía grave por SARS-CoV-2.

Fue autorizado por el comité de investigación y ética del hospital. No se realizó consentimiento informado por tratarse de un estudio de riesgo mínimo y de no intervención.

Material y métodos

Tipo de estudio: estudio de cohorte, prospectivo, descriptivo y analítico.

Universo de trabajo y lugar de desarrollo: pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos en el periodo comprendido entre el 18 de abril de 2020 y el 18 de agosto de 2021 con VMI secundaria a neumonía grave por SARS-CoV-2 confirmados.

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Criterios de eliminación:

De los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se recolectaron los datos en Excel. En pacientes en posición decúbito supino con ventilación mecánica invasiva se programaba el ventilador mecánico para mantener metas de protección pulmonar, después de 30 minutos se realizaba gasometría arterial (supino), la posición decúbito prono se indicaba para los pacientes con PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg, PEEP (Positive End Expiratory Pressure) ≥ 5 cmH₂O y FiO₂ ≥v 0.6, después de 60 minutos se realizaba gasometría arterial de control (post-prono), 60 minutos antes del retiro de prono (pre-retiro de prono) se realizaba gasometría arterial de control y 60 minutos después del retiro del prono (post-retiro de prono). Se obtuvieron datos demográficos, valores de laboratorio, los parámetros del ventilador se registraron cuando el paciente se encontraba en posición supino, se calculó la puntuación de SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II). El resultado primario fue mortalidad a 28 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se consideró sobreviviente al paciente al ser dado de alta de la unidad.

Análisis estadístico. La distribución de las variables cuantitativas se presenta como media (desviación estándar) y las variables cualitativas se expresan como frecuencia (porcentaje). Se construyó una curva Receiver Operating Characteristic (ROC) que evalúa el desempeño del «porcentaje de disminución de la PaO₂/FiO₂ al retiro del prono» para detección de mortalidad. El punto de corte se estableció en 50%. Se obtuvieron los valores del área bajo la curva (ABC) con intervalo de confianza de 95% (IC 95%) y valor de p. La muestra de dividió en dos grupos: mejoría sostenida al retiro del prono (< 50% de disminución de la PaO₂/FiO₂) y mejoría no sostenida al retiro del prono (> 50% de disminución de la PaO₂/FiO₂). Los grupos obtenidos se compararon utilizando la prueba t de Student o U de Mann Whitney según la distribución de las variables cuantitativas, normal y no normal respectivamente. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de χ² o exacta de Fisher, según corresponda. La supervivencia se evaluó mediante Kaplan-Meier y pruebas de Log-Rank. Consideramos valores de p < 0.05 para indicar significancia. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS versión 22.

Resultados

En el periodo comprendido se incluyeron 110 pacientes que cumplieron con los criterios inclusión. Del total, 88 pacientes se incluyeron en el grupo de mejoría sostenida al retiro del prono y 22 en el grupo de mejoría no sostenida al retiro del prono. La media del porcentaje de aumento de la PaO₂/FiO₂ al inicio del prono fue de 90 ± 76.85 y de 163 ± 110.56 mmHg para los grupos de mejoría sostenida y mejoría no sostenida al retiro del prono respectivamente con diferencia estadística. Por otro lado, la disminución del porcentaje de la PaO₂/FiO₂ al retiro del prono fue de 17.86 ± 20.80 y de 64.90 ± 7.20 mmHg para los grupos de mejoría sostenida y mejoría no sostenida al retiro del prono respectivamente con diferencia estadística. En la Tabla 1 se observa el resto de las características generales de la población.

En la Tabla 2 se observan las variables que correlacionan con mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. El SAPS II y la disminución del porcentaje de la PaO₂/FiO₂ al retiro del prono son los que tienen mejor correlación con relevancia estadística.

La Tabla 3 reporta área bajo la curva para predictores de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Se observa que la disminución del porcentaje de la PaO₂/FiO₂ al retiro del prono tiene ABC de 0.740 con IC95% de (0.646-0.834) y p = 0.001. La Figura 1 muestra el análisis de supervivencia mediante Kaplan-Meier respecto al porcentaje de disminución de la PaO₂/FiO₂ al retiro del prono.

Figura 1: Mortalidad respecto al porcentaje de disminución de la PaO₂/FiO₂ al retiro de prono. 

Discusión

La posición decúbito prono se utiliza desde 1976 cuando se informó que esta técnica mejoraba la oxigenación.¹² Se ha documentado que la posición decúbito prono prolongada hasta 36 horas es viable, segura y ofrece mayor proporción en la mejoría de la oxigenación con respecto a la posición decúbito prono no prolongada.¹⁰ De hecho, el incremento ≥ 53% de la PaO₂/FiO₂ en pacientes con SDRA moderado-grave, 12 horas después de la posición decúbito prono mejora la supervivencia con HR 0.11, IC95 0.05-0.25, p ≤ 0.001 y ABC 0.87, IC95% 0.80-0.94, sensibilidad de 91.5% y especificidad de 73.3%.¹³ Recordemos que el factor que más contribuye al incremento de la PaO₂/FiO₂ es la mejoría de la relación V/Q, disminuyendo la presión transpulmonar y favoreciendo la ventilación más homogénea.¹⁴ Evita presiones y volúmenes inapropiados, en otras palabras, estrés y strain excesivos.¹⁵ En nuestro estudio, tanto el grupo de mejoría sostenida como el de mejoría no sostenida al retiro del prono presentaron incremento de la PaO₂/FiO₂ > 53%, pero la disminución del porcentaje de la PaO₂/FiO₂ al retiro del prono tuvo mejor ABC con 0.740, IC95% 0.646-0.834, p = 0.001.¹⁶ La eliminación del dióxido de carbono (CO₂) es tan importante como el incremento de la oxigenación. El reclutamiento de unidades bien perfundidas, pero mal ventiladas previamente, disminuye los cortocircuitos y por lo tanto, favorece la eliminación de PaCO₂. En nuestra población no existió diferencia estadística en la PaCO₂ entre el grupo de mejoría sostenida y el de mejoría no sostenida al retiro del prono.¹⁷ Estos beneficios de la posición decúbito prono están bien documentados en pacientes con SDRA secundario a SARS-CoV-2.¹⁸

Se considera paciente respondedor a la posición decúbito prono cuando PaO₂/FiO₂ incrementa por lo menos 20% o 20 mmHg y cuando la PaCO₂ disminuye 1 mmHg. Por otra parte, puede clasificarse esta mejoría como persistente o no persistente si la PaO₂/FiO₂ disminuye parcialmente o disminuye de forma considerable una vez que el paciente es colocado en posición supino.¹⁹ De hecho, se ha reportado que la disminución > 49 % de la PaO₂/FiO_2, después del primer ciclo de posición decúbito prono o al retornar a la posición supino, está relacionada con mayor tasa de traqueostomía (70.5% versus 47.9, p = 0.008) y mayor mortalidad (53.7% frente a 33.3%, p = 0006). Además, esta respuesta o «mejoría sostenida» de la oxigenación después del primer ciclo de posición decúbito prono o al retornar a la posición supino se asocia de forma independiente con la extubación (RR 1.563, IC95% 1.329-1.838, p ≤ 0.001).²⁰ Para nosotros el mejor punto de corte para dividir a los grupos en mejoría sostenida y mejoría no sostenida al retiro del prono fue la disminución > 50% de la PaO₂/FiO₂, existiendo diferencias en los días de VM con 6.1 y 7.8, p = 0.037 y la mortalidad con 41.6 versus 81.8% respectivamente, con p = 0.003. Parte de la ventilación protectora, volumen corriente bajo,²¹ limitar la presión meseta,²² el poder mecánico,²³ el driving pressure,²⁴ y favorecer la eficiencia ventilatoria²⁵ debe incluir posición decúbito prono prolongado (> 24 horas) iniciando antes de 24 horas cuando la PaO₂/FiO₂ es < 150 mmHg.²⁶

Conclusiones

La disminución > 50% de la PaO₂/FiO₂ al retiro de la posición decúbito prono prolongado o mejoría no sostenida es un predictor de mortalidad en los pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2.