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Introducción
La neumonía sigue siendo una causa principal de muerte por infección a nivel mundial a corto y largo plazo. El juicio clínico médico puede sobrestimar o infraestimar la gravedad de la neumonía. Las escalas pronósticas superan estas dificultades clasificando de manera objetiva y rápida a los pacientes en términos de mortalidad o necesidad de cuidados críticos.1 Existen diferentes escalas pronósticas validadas y ampliamente usadas en neumonía adquirida en la comunidad como PSI/PORT, CURB-65, SOFA, las cuales han sido estudiadas en neumonía bacteriana; sin embargo, en neumonías virales la información es limitada.2,3
La escala PSI/PORT es una regla de predicción desarrollada por Fine y colaboradores,4 que determina la mortalidad de una neumonía adquirida en la comunidad (Tabla 1). Posteriormente, el paciente se estratifica en cinco clases según su puntuación, que se enumeran de la siguiente manera:
Tabla 1: Escala PSI/PORT.
| Factores | Puntaje | |
|---|---|---|
| Edad | 1 punto/año | |
| Sexo | Femenino -10 | Masculino 0 |
| Residente de asilo | No 0 | Si +10 |
| Enfermedad neoplásica | No 0 | Si +30 |
| Enfermedad hepática | No 0 | Si +20 |
| Falla cardiaca congestiva | No 0 | Si +10 |
| Enfermedad cerebrovascular | No 0 | Si +10 |
| Enfermedad renal | No 0 | Si +10 |
| Alteración del estado mental | No 0 | Si +20 |
| Frecuencia respiratoria > 30 rpm | No 0 | Si +20 |
| Presión sistólica < 90 | No 0 | Si +20 |
| Temperatura < 35 o > 39.9 oC | No 0 | Si +15 |
| Frecuencia cardiaca > 125 lpm | No 0 | Si +10 |
| pH < 7.35 | No 0 | Si +30 |
| BUN ≥ 30 mg/dL | No 0 | Si +20 |
| Sodio <130 mmol/L | No 0 | Si +20 |
| Glucosa ≥ 250 mg/dL | No 0 | Si +10 |
| Hematocrito < 30% | No 0 | Si +10 |
| PaO2 <60 mmHg | No 0 | Si +10 |
| Derrame pleural en radiografía | No 0 | Si +10 |
Clase I (bajo riesgo): Sin comorbilidades, alteraciones en hallazgos de laboratorio o exploración física.
Clase II (bajo riesgo): ≤ 70 puntos.
Clase III (bajo riesgo): 71-90 puntos.
Clase IV (riesgo moderado): 91-130 puntos.
Clase V (alto riesgo): > 130 puntos totales.
Luego, los pacientes se tratan de acuerdo con su puntaje. Los pacientes con puntuación ≤ 70 se tratan de forma ambulatoria. Un paciente cuya puntuación se encuentra entre 71-90 puede ser tratado de forma ambulatoria o ser hospitalizado para observación. Todos los pacientes con puntuación > 90 deben ser hospitalizados, mientras que quienes tienen una puntuación > 130 requieren atención en terapia intensiva para un mejor pronóstico.4
La escala SOFA, (por sus siglas en inglés: Sequential Organ Failure Assessment) emplea seis criterios que reflejan la función de un sistema de órganos (respiratorio, cardiovascular, renal, neurológico, hepático y hematológico) y asigna una puntuación de 0 a 4 (Tabla 2). Se puede calcular tradicionalmente al ingreso hospitalario y cada 24 horas.5 En pacientes con sepsis, un SOFA ≥ 2 refleja una disfunción orgánica importante y un mayor riesgo de desenlaces adversos. La puntuación SOFA ha sido validada en pacientes críticamente enfermos con patologías distintas a sepsis.6
Tabla 2: Escala Sequential Organ Failure Assessment.
| Sistema | Puntaje |
|---|---|
| Respiratorio (PaO2/FiO2 -mmHg-) | |
| ≥ 400 | 0 |
| < 400 | +1 |
| < 300 | +2 |
| < 200 con soporte ventilatorio | +3 |
| < 100 con soporte ventilatorio | +4 |
| Coagulación (plaquetas -x10(3)/mm-) | |
| ≥ 150 | 0 |
| < 150 | +1 |
| < 100 | +2 |
| < 50 | +3 |
| < 20 | +4 |
| Hígado (bilirrubinas -mg/dL-) | |
| < 1.2 | 0 |
| 1.2-1.9 | +1 |
| 2-5.9 | +2 |
| 6-11.9 | +3 |
| ≥ 12 | +4 |
| Cardiovascular (hipotensión) | |
| Presión arterial media ≥ 70 mmHg | 0 |
| Presión arterial media < 70 mmHg | +1 |
| Dopamina ≤ 5 μg/kg/min o dobutamina (cualquier dosis) | +2 |
| Dopamina > 5 μg/kg/min o epinefrina ≤ 0.1 μg/kg/min o norepinefrina ≤ 0.1 μg/kg/min | +3 |
| Dopamina > 15 μg/kg/min o epinefrina > 0.1 μg/kg/min o norepinefrina > 0.1 μg/kg/min | +4 |
| Sistema nervioso (escala de coma de Glasgow) | |
| 15 | 0 |
| 13-14 | +1 |
| 10-12 | +2 |
| 6-9 | +3 |
| < 6 | +4 |
| Renal (creatinina -mg/dL- o uresis) | |
| < 1.2 mg/dL | 0 |
| 1.2-1.9 mg/dL | +1 |
| 2-3.4 mg/dL | +2 |
| 3.5-4.9 mg/dL o uresis < 500 mL/día | +3 |
| > 5 mg/dL o uresis < 200 mL/día | +4 |
La infección por el coronavirus 2 asociado a síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) abarca un espectro clínico de gravedad variable. Aproximadamente, 30% de los casos desarrollan neumonía viral grave que requiere hospitalización y oxigenoterapia,7,8 y 5% puede requerir manejo de terapia intensiva por el riesgo de síndrome de distrés respiratorio agudo y otras complicaciones como sepsis, choque séptico, falla multiorgánica y muerte.9
Existen en la literatura estudios sobre el uso de escalas pronósticas en neumonía por SARS-CoV-2; no obstante, en la mayoría evalúan la gravedad en forma de mortalidad, y aún no queda claro cuál de ellas es más precisa para predecir mortalidad o ingreso a terapia intensiva.10-12 Son escasas las publicaciones sobre la aplicación de escalas pronósticas para predecir el uso de ventilación mecánica invasiva (VMI) en la neumonía por SARS-CoV-2.1
Este estudio tiene como objetivo principal evaluar el desempeño de las escalas PSI/PORT y SOFA para predecir el uso de VMI en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2.
Material y métodos
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo en un hospital de segundo nivel de la Ciudad de México. Se realizó el estudio de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El Comité de Ética Institucional aprobó el protocolo del estudio (501-010-01-21, CEI-1-2021), con exención del requisito de consentimiento informado al ser una investigación sin riesgo y de diseño retrospectivo. Se protegió la privacidad y la información de identificación personal de los pacientes, y la recopilación de datos no dañó al paciente.
Se incluyeron pacientes de manera consecutiva diagnosticados con neumonía por SARS-CoV-2 en nuestro hospital entre el 01 de abril y el 31 de mayo de 2020. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) pacientes mayores de 18 años; 2) pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmado por PCR y con alteraciones en estudios radiográficos (infiltrados y/o patrón en vidrio despulido); 3) pacientes atendidos exclusivamente en el Servicio de Medicina Interna, 4) pacientes con alta hospitalaria por defunción o mejoría clínica. Criterios de exclusión: 1) pacientes embarazadas, 2) expediente clínico incompleto y 3) información incompleta para cálculo de escalas SOFA y PSI/PORT.
De las historias clínicas se recopilaron: características demográficas, comorbilidades, días de hospitalización y tiempo hasta el egreso. De acuerdo con sus definiciones, calculamos retrospectivamente las puntuaciones de PSI/PORT y SOFA, y recopilamos los resultados en una base de datos.
El desenlace primario del estudio fue el uso de VMI, definida como el uso de apoyo mecánico ventilatorio durante la hospitalización. Los pacientes se clasificaron en diferentes grupos: pacientes con apoyo ventilatorio frente a no-ventilación mecánica. Se calcularon las puntuaciones de PSI/PORT y SOFA al ingreso hospitalario de acuerdo con las Tablas 1 y 2.
El análisis se realizó mediante sistema IBM SPSS Statistics 22. Los datos categóricos se informaron como proporciones y recuentos, y los datos continuos se presentaron como medianas y rangos intercuartiles (IQR) a menos que los datos se distribuyeran normalmente. Las variables que eran componentes de la puntuación PSI/PORT y SOFA no se consideraron en el análisis multivariado. Se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de las variables numéricas, y posteriormente, usamos la prueba t de Student para comparar las variables con distribución normal y la prueba de Mann-Whitney para las variables con distribución no normal. Se utilizó la prueba de χ2 para probar la independencia de las Tablas de contingencia de variables categóricas. Se aceptó un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Para evaluar la precisión de cada escala pronóstica se determinó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Se utilizó la curva de característica operativa del receptor (ROC) para evaluar el valor predictivo de cada sistema de puntuación, y se utilizó la prueba Z para el área bajo la curva ROC (AUC). Se consideró un área bajo la curva ≥ 0.8 como un desempeño bueno. En cuanto a los puntos de corte para calcular sensibilidad, especificidad y valores predictivos de ambas escalas, se seleccionó el punto de corte con mejores resultados de las curvas ROC.
Resultados
Se incluyeron 151 pacientes, la edad fue de 52 años (IQR 45-64), con un IMC de 29.3 kg/m2 (IQR 25.5-34.7), 69.5% eran hombres, 60.3% tuvieron al menos una comorbilidad. Las comorbilidades más comunes fueron diabetes (37.7%) e hipertensión (37.1%). Los síntomas más comunes fueron la fiebre (82.1%), disnea (82.1%) y la tos (74.8%). Respecto a los estudios de laboratorio, presentaron una disminución de la relación PaO2/FiO2, leucocitosis, niveles altos de deshidrogenasa láctica, procalcitonina, dímero-D y glucosa. El tiempo de estancia intrahospitalaria de los pacientes fue de siete días (IQR 4-11). Cuarenta y nueve pacientes egresaron por mejoría clínica (32.5%) y 102 (67.5%) fallecieron durante la hospitalización. Ciento dos necesitaron ventilación mecánica invasiva (67.5%) (Tabla 3).
Tabla 3: Comparación de variables entre grupos.
| Variable | Sin ventilación mecánica (N = 49) | Ventilación mecánica (N = 102) | Total (N = 151) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad, mediana (IQR) años | 50 (43-55) | 55 (45.3-65.8) | 52 (45-64) | 0.01 |
| Sexo masculino, n (%) | 30 (61.2) | 75 (73.5) | 105 (69.5) | 0.1 |
| IMC, mediana (IQR) kg/m2 | 28.6 (25.5-33.2) | 30.3 (25.7-36.6) | 29.3 (25.5-34.7) | 0.2 |
| Tabaquismo, n (%) | 17 (34.7) | 21 (20.6) | 38 (25.2) | 0.09 |
| Alcoholismo, n (%) | 18 (36.7) | 16 (15.7) | 34 (22.5) | 0.007 |
| Comorbilidades, n (%) | 25 (51) | 66 (64.7) | 91 (60.3) | 0.1 |
| EPOC, n (%) | 1 (2) | 4 (3.9) | 5 (3.3) | 0.9 |
| Diabetes, n (%) | 12 (24.5) | 45 (44.1) | 57 (37.7) | 0.03 |
| Hipertensión arterial, n (%) | 14 (28.6) | 42 (41.2) | 56 (37.1) | 0.1 |
| Enfermedad coronaria, n (%) | 1 (2) | 1 (0.9) | 2 (1.3) | 1 |
| Enfermedad renal crónica, n (%) | 1 (2) | 5 (4.9) | 6 (4) | 0.6 |
| Hipotiroidismo, n (%) | 1 (2) | 5 (4.9) | 6 (4) | 0.6 |
| Asma, n (%) | 5 (10.2) | 1 (0.9) | 6 (4) | 0.02 |
| Fiebre, n (%) | 39 (79.6) | 85 (83.3) | 124 (82.1) | 0.7 |
| Cefalea, n (%) | 25 (51) | 37 (36.3) | 62 (41.1) | 0.1 |
| Tos, n (%) | 40 (81.6) | 73 (71.6) | 113 (74.8) | 0.2 |
| Fatiga, n (%) | 12 (24.5) | 21 (20.6) | 33 (21.9) | 0.7 |
| Disnea, n (%) | 37 (75.5) | 87 (85.3) | 124 (82.1) | 0.2 |
| Náusea/vómito, n (%) | 7 (14.3) | 9 (8.8) | 16 (10.6) | 0.4 |
| Diarrea, n (%) | 7 (14.3) | 13 (12.7) | 20 (13.2) | 0.9 |
| Mialgia, n (%) | 23 (46.9) | 44 (43.1) | 67 (44.4) | 0.7 |
| Artralgia, n (%) | 19 (38.7) | 37 (36.3) | 56 (37.1) | 0.9 |
| Relación PaO2/FiO2, mediana (IQR) | 285 (228-314) | 183 (94.3-259) | 219 (131-285) | < 0.001 |
| Leucocitos, mediana (IQR) - por mm3 | 8,900 (7,100-11,200) | 12,500 (9,400-16,400) | 11,200 (8,200-15,350) | < 0.001 |
| Plaquetas, media (± DE) por mm3 | 305,102 (163,838) | 251,752 (89,593) | 269,180 (121,099) | 0.9 |
| Hemoglobina, mediana (IQR) g/dL | 14.3 (13.7-15.4) | 14.6 (13-15.5) | 14.4 (13-15.4) | 0.4 |
| Proteína C-reactiva, media (± DE) mg/dL | 15.1 (11.1) | 26.6 (11.6) | 22.8 (12.6) | 1 |
| Procalcitonina, mediana (IQR) ng/mL | 0 (0-0.5) | 0.5 (0-2) | 0.5 (0-2) | < 0.001 |
| DHL, mediana (IQR) -U/L | 338 (240-396) | 477 (374-608) | 406 (322-567) | < 0.001 |
| Creatinina, mediana (IQR) mg/dL | 0.8 (0.6-0.9) | 0.9 (0.7-1.53) | 0.9 (0.7-1.4) | < 0.001 |
| Dímero-D, mediana (IQR) ng/mL | 938 (498-2220) | 2,120 (817-3,400) | 1,650 (739-3,345) | 0.001 |
| Glucosa, mediana (IQR) mg/dL | 103 (90-134) | 139 (100-216) | 126 (94.3-203) | < 0.001 |
| Estancia intrahospitalaria, mediana (IQR) días | 9 (7-14) | 6 (4-9) | 7 (4-11) | < 0.001 |
| PSI/PORT, mediana (IQR) | 60 (47-71) | 91.5 (73.3-119) | 83 (60-108) | < 0.001 |
| SOFA, mediana (IQR) | 2 (2-2) | 3 (2-3) | 2 (2-3) | < 0.001 |
| Defunción, n (%) | 5 (10.2) | 97 (95) | 102 (67.5) | < 0.001 |
IQR = rango intercuartil, IMC = índice de masa corporal, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica, DHL = deshidrogenasa láctica, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment.
Rangos normales: Relación PaO2/FiO2, > 300; leucocitos, 4,600-10,200/mm3; plaquetas, 142,000-424,000/mm3; hemoglobina, 12.2-18.1 g/dL; proteína C reactiva, 0-0.7 mg/dL; procalcitonina, 0-0.5 ng/mL; deshidrogenasa láctica, 100-170 U/L; creatinina, 0.8-1.4 mg/dL; dímero-D, 0- 400 ng/mL; glucosa, 70-110 mg/dL.
En el análisis multivariado, la edad > 50 años [OR 3.36, IC 95% 1.59-7.11, p 0.001], sexo masculino [OR 2.3, IC 95% 1.05-5.2, p 0.03], tabaquismo [OR 2.4, IC 95% 1.08-5.7, p 0.03], una relación PaO2/FiO2 < 300 [OR 2.81, IC 95% 1.09-7.2, p 0.031], leucocitos > 10,000/mm3 [OR 3.36, IC 95% 1.56-7.25, p 0.002], PCR > 15 mg/dL [OR 3.72, IC 95% 1.69-8.15, p 0.001], procalcitonina > 0.5 ng/mL [OR 9, IC 95% 2.43-33.3, p 0.001], se asociaron con VMI en hospitalización. El antecedente de alcoholismo [OR 0.29, IC 95% 0.12-0.7, p 0.007] y asma [OR 0.009, IC 95% 0.01-0.9, p 0.04] se asoció con menor uso de VMI.
Escala SOFA al ingreso hospitalario
En esta población, el puntaje SOFA al ingreso hospitalario fue de 2 (IQR 2-3). Quince pacientes (9.9%) tuvieron un puntaje SOFA de 0 a 1, 110 (72.8%) un puntaje 2-3, 19 (12.6%) un puntaje 4-5 y 7 (4.7%) un puntaje ≥ 6. El uso de VMI fue de 20% en puntaje 0 a 1, 68.2% en puntaje 2-3, 94.7% en puntaje 4-5 y 85.7% en puntaje ≥ 6.
Comparando grupos, los pacientes con ventilación mecánica obtuvieron un mayor puntaje que los pacientes sin apoyo ventilatorio (3 [IQR 2-3] contra 2 [IQR 2-2]; p < 0.001) (Tabla 3). En el análisis multivariado, un puntaje SOFA > 2 [OR 3.46, IC 95% 1.53-7.82, p 0.003] se asoció con apoyo mecánico ventilatorio en hospitalización.
Para calcular sensibilidad, especificidad y valores predictivos, se utilizó como punto de corte > 2 puntos, ya que con este punto de corte se obtenían los mejores resultados. Un puntaje SOFA > 2 al ingreso hospitalario tuvo una sensibilidad de 53.9%, especificidad 77.5%, VPP de 37.5% y un VPN de 87.1% para predecir el uso de VMI (Tabla 4), con un AUC de 0.71 (IC 95% 0.64-0.78; p < 0.001) (Figura 1).
Tabla 4: Precisión de escalas pronósticas para ventilación mecánica invasiva en neumonía por SARS-CoV-2.
| Variable % (IC 95%) | PSI/PORT ≥ 71 | SOFA > 2 |
|---|---|---|
| Sensibilidad | 0.75 (0.66-0.83) | 0.53 (0.43-0.63) |
| Especificidad | 0.73 (0.59-0.85) | 0.77 (0.63-0.88) |
| Valor predictivo positivo | 0.41 (0.30-0.53) | 0.37 (0.25-0.51) |
| Valor predictivo negativo | 0.92 (0.89-0.94) | 0.87 (0.83-0.89) |
| Área bajo la curva | 0.78 (0.71-0.85) | 0.71 (0.64-0.78) |
Escala PSI/PORT
El puntaje PSI/PORT en estos pacientes fue de 83 (IQR 60-108) [equivalente a categoría III]; 22 pacientes (14.6%) entraron en grupo I, 39 (25.8%) en grupo II, 26 (17.2%) en el grupo III, 46 (30.5%) en el grupo IV y 18 (11.9%) en el grupo V. El uso de ventilación mecánica fue de 22.7% en el grupo I, 51.3% en grupo II, 84.6% en grupo III, 86.9% en grupo IV y 83.3% en el grupo V.
Comparando grupos, los pacientes con VMI obtuvieron un mayor puntaje que los pacientes sin apoyo mecánico ventilatorio (91.5 [IQR 73.3-119] [categoría IV] contra 60 (IQR 47-71) [categoría II]; p < 0.001) (Tabla 3). En el análisis multivariado, PSI/PORT ≥ 71 puntos [OR 9.1, IC 95% 3.58-23.16, p < 0.001] se asoció con ventilación mecánica en hospitalización.
El punto de corte con mejores resultados en curvas ROC fue de > 70 puntos. Un puntaje PSI/PORT ≥ 71 (grupo III) tuvo una sensibilidad de 75.5%, especificidad 73.5%, VPP de 41.6% y un VPN de 92.3% para predecir uso de VMI (Tabla 4), con un AUC de 0.78 (IC 95% 0.71-0.85; p < 0.001) (Figura 2).
Figura 2: Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) de la escala PSI/PORT para predecir el uso de ventilación mecánica. ROC = Receiver Operating Characteristic.
La comparación de las AUC para la predicción de ventilación mecánica no mostró diferencia significativa entre el modelo PSI/PORT y SOFA (diferencia AUC 0.07, IC 95% 0.01-0.15; p = 0.08). (Figura 3).
Discusión
Evaluamos el desempeño de dos escalas pronósticas usadas en neumonía adquirida en la comunidad para predecir el uso de ventilación mecánica invasiva en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. En esta población, el uso de ventilación mecánica invasiva fue de 67.5% (n = 102), siendo mayor al reportado en estudios previos.1,7,8,13
La investigación mostró que algunos factores de riesgo asociados con mortalidad en pacientes con infección por SARS-CoV-2 son similares para predecir el uso de VMI.13-16 Diabetes, sexo masculino, edad avanzada, aumento de los marcadores inflamatorios y valores de laboratorio que indican insuficiencia orgánica se asociaron con un mayor uso de VMI.
La escala PSI/PORT consta de 20 variables, dando un mayor peso a edad y comorbilidades del paciente.4 La escala SOFA consta de menos variables, pero evalúa de manera integral todos los sistemas del paciente.5 En el análisis de ambas escalas, observamos que la escala PSI/PORT infraestimó la necesidad de ventilación mecánica invasiva, teniendo que disminuir el punto de corte para obtener mejores resultados. Esto podría explicarse por la denominada «hipoxemia silenciosa» descrita en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, donde la hipoxemia severa con frecuencias respiratorias no muy altas podría infraestimar la gravedad de la neumonía y la necesidad de VMI.17
Un puntaje PSI/PORT ≥ 71 puntos mostró una mejor sensibilidad (75 contra 53%), valor predictivo positivo (41 contra 37%) y valor predictivo negativo (92 contra 87%), pero una menor especificidad (73 contra 77%) en la predicción de uso de VMI en comparación con una puntuación SOFA > 2. Sin embargo, al evaluar el desempeño de PSI/PORT y SOFA para predecir la necesidad de VMI se observó que ambas tuvieron un desempeño regular, ya que en el área bajo las curvas ROC fue < 0.8, y al comparar AUC no tuvieron diferencia significativa (p = 0.08).
La literatura sobre aplicación de PSI/PORT o SOFA para predecir VMI en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 es escasa. Nuestros resultados son similares a los reportados por Esteban Ronda V, donde en una población de 208 pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, con uso de VMI en 15.8% (n = 33), el desempeño de las escalas PSI/PORT (punto de corte > 90; AUC 0.72), CURB-65 (punto de corte > 1, AUC 0.66), MuLBSTA (punto de corte > 11, AUC 0.78), COVID-GRAM (punto de corte > 147.5, AUC 0.76) no fue bueno para predecir el uso de VMI.1
Nuestro estudio presenta limitaciones como un tamaño de muestra pequeño, teniendo mayor probabilidad de error de muestreo, ser un estudio de un solo centro y tener un diseño retrospectivo. En unidades médicas con limitación de recursos, podría ser difícil determinar PSI/PORT y SOFA al ingreso del paciente, por la falta de estudios de laboratorio y radiográficos necesarios para el cálculo de las escalas.
Conclusiones
En pacientes con infección por SARS-CoV-2, el uso de las escalas SOFA y PSI/PORT pueden infraestimar la necesidad de VMI. En nuestro estudio, SOFA y PSI/PORT no tuvieron un buen desempeño para predecir el uso de ventilación mecánica en pacientes hospitalizados con neumonía por SARS-CoV-2. Se necesitan más estudios para evaluar su aplicabilidad en pacientes con neumonía viral.
