Introducción

La pandemia por coronavirus 19 (COVID-19) marca el surgimiento de una enfermedad severa altamente contagiosa. Las presentaciones clínicas asociadas con COVID-19 son variables en severidad, van desde casos asintomáticos hasta neumonía grave y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que requiere cuidados intensivos. Sin embargo, las presentaciones atípicas son frecuentes e incluyen afectación extrapulmonar como síntomas gastrointestinales, insuficiencia multiorgánica (hígado, riñones, corazón) y manifestaciones neurológicas. Recientemente, ha habido un reconocimiento creciente de manifestaciones neuropsiquiátricas. Si bien algunos pacientes pueden volverse delirantes debido a la probable carga proinflamatoria del SDRA, es posible que otros experimenten una invasión directa del virus en el sistema nervioso central (SNC).¹,² El dolor, la ansiedad y el delirium tienen una alta prevalencia en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y su presencia se asocia a un aumento de la morbimortalidad. El enfoque actual de la estrategia para el manejo de la sedación, analgesia y el delirium debe apoyarse en la implementación de medidas integradas e individualizadas con la finalidad de favorecer el confort, la calma y la cooperación del paciente.³

Delirio

El delirio puede ser uno de los síntomas de COVID-19. Cuando es hiperactivo puede presentar desafíos particulares en el contexto de la crisis de COVID. Las medidas estándar no farmacológicas pueden no ser posibles en ambientes de aislamiento. El uso del equipo de protección personal (EPP) por parte del paciente puede empeorar los síntomas del delirio, pero debe usarse. El riesgo de dañar a otros y a sí mismo puede hacer necesario el uso temprano de medidas farmacológicas.² Desde el punto de vista clínico, este síndrome se puede dividir en tres subtipos basados en las características semiológicas: hiperactivo, hipoactivo y mixto.³

La fisiopatología del delirio está mediada por varios mecanismos, incluido el envejecimiento neuronal, privación de oxígeno, neuroinflamación, estrés oxidativo, estrés fisiológico, desregulación en señalización celular y sistemas de mensajeros secundarios, todos dan como resultado desequilibrio de neurotransmisores. También la hipofunción colinérgica, exceso de actividad dopaminérgica, exceso de glutamato, niveles alterados de ácido gamma-aminobutírico (GABA) serotonina, histamina y la melatonina está implicada en la fisiopatología del delirio. El ácido valproico puede equilibrar los neurotransmisores, neuroinflamación, estrés oxidativo de los canales iónicos, cascadas de segundos mensajeros y factores de transcripción, ofreciendo un tratamiento potencial para el delirio. Los pacientes con delirio postoperatorio tienen niveles séricos de melatonina anormalmente bajos. Como se describió anteriormente, al invertir la derivación del metabolismo del L-triptófano y mejorar la producción de serotonina, el ácido valproico probablemente aumenta la disponibilidad de melatonina.⁴

Dada la alta incidencia y gran impacto pronóstico que presenta la aparición de delirium en los pacientes internados en UCI, varios autores plantean la necesidad de predecir su desarrollo. En el 2011 Morandi y colaboradores propusieron una serie de intervenciones que disminuía la incidencia del delirium, llamando a este paquete «enfoque ABCDE» (Awakening and breathing coordination, delirium assessment, early exercise and mobilization: despertar, coordinación respiratoria, monitoreo del delirium, ejercicio y movilización precoz), donde promovían la suspensión diaria y transitoria de los sedantes, una sedación superficial, la asistencia ventilatoria en modo espontáneo con pruebas diarias de ventilación espontánea, el monitoreo diario de la presencia de delirium y la movilización temprana.³ Es posible que las medidas no farmacológicas estándar no sean posibles en entornos de aislamiento. Dichos entornos, así como observar al personal con equipo de protección personal pueden empeorar los síntomas del delirio; sin embargo, el uso es obligatorio. Por ello es posible que se necesiten medicamentos para los pacientes con agitación, angustia intratable o alto riesgo de lesión para ellos mismos o para los demás.² Los cambios recientes en las Guías de Society of Critical Care Medicine (SCCM) sugieren que los antipsicóticos atípicos son una opción de tratamiento farmacológico eficaz para el delirio con un mejor perfil de seguridad en comparación con el haloperidol. La literatura reciente sugiere que agentes como la ventilación proporcional asistida (VPA) y la dexmedetomidina pueden ser beneficiosos cuando se usan en el tratamiento del delirio. Por lo tanto, se debe considerar la facilidad de administración, farmacocinética, las posibles interacciones medicamentosas y el perfil de seguridad al realizar una recomendación terapéutica.⁵

Dolor

El dolor es una experiencia frecuente en los pacientes críticos. A pesar de la conciencia de la necesidad de una analgesia adecuada, un número significativo de estos pacientes internados en UCI no recibe un diagnóstico y manejo apropiados.³ Los opioides y las benzodiazepinas se utilizan con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El uso regular y la exposición prolongada a los opioides en pacientes de la UCI, seguida de una disminución o interrupción abrupta, pueden provocar un síndrome de abstinencia.⁶ En los pacientes críticamente enfermos, el síndrome de abstinencia a opioides es una condición común y clínicamente significativa.⁷ El uso prolongado de opioides conduce a tolerancia (es decir, menos susceptibilidad a los efectos del opioide, lo que puede resultar en la necesidad de dosis más altas y más frecuentes para lograr el mismo efecto analgésico), dependencia física y síntomas de abstinencia durante el destete y contribuye al desarrollo posterior de dolor crónico e hiperalgesia inducida por opioides (una hipersensibilidad paradójica al dolor).⁸ Las estrategias para mitigar la tolerancia a los opioides y la hiperalgesia inducida por éstos incluyen reducir las dosis de analgésicos y la duración del tratamiento, interrumpiendo las infusiones diarias de agentes sedantes, analgésicos o modulando las infusiones sobre la base de la evaluación analgésica y las escalas de sedación, mediante el uso de analgesia multimodal (bloqueos de nervios y analgésicos no opioides) también mediante la rotación de agentes analgésicos secuencialmente.⁹ La lidocaína, el anestésico local de aplicación más frecuente del grupo amida, se utiliza ampliamente en diferentes campos, por ejemplo en terapia antiarrítmica, además de su administración como anestésico local. Las propiedades analgésicas de la lidocaína intravenosa (IV) se informaron por primera vez en pacientes con cáncer y postoperatorios. La lidocaína es una opción útil en la prevención y/o tratamiento de la hiperalgesia aguda, con buena calidad de evidencia. La dosis necesaria para la analgesia en el periodo perioperatorio es de 1 a 2 mg/kg como bolo inicial seguido de una infusión continua de 0.5 a 3 mg/kg.¹⁰ La administración crónica de opioides también resulta en un aumento en los niveles de circulación de citocinas inflamatorias como interleucina 6 (IL6), interleucina 1B (IL1B) y factor de necrosis tumoral (TNF). Una estrategia plausible para interrumpir el círculo vicioso de dolor, inflamación e hiperestesia es el uso de medicamentos no opioides eficaces para el tratamiento del dolor crónico. Esta evidencia pide un enfoque farmacoterapéutico más nuevo que afecte a los sitios periféricos y centrales y, en última instancia, podría revertir esta neuroplasticidad. La infusión de lidocaína ha tenido éxito en el tratamiento del dolor refractario por opioides en pacientes con dolor por cáncer. La infusión de lidocaína puede potencialmente ser una herramienta importante para el tratamiento de la dependencia de opioides.¹¹

Asincronías (Figura 1)

Figura 1: Flujograma para manejo de asincronías, delirio, dolor, abstinencia e hiperalgesia inducida por opioides. 

Las asincronías pueden resultar en disnea, ansiedad, delirio, alteraciones cognitivas y lesión pulmonar autoinfligida; también podrían inducir vigorosos esfuerzos inspiratorios que conducen a un alto estrés (es decir, elevación de la presión transpulmonar), de la tensión (es decir, sobredistensión pulmonar global o regional) con la consiguiente lesión pulmonar y diafragmática. También se asocian con una mayor duración de ventilación mecánica.¹² Los enfoques más comunes para lidiar con las asincronías son sedación, analgesia y ajuste del ventilador. Los expertos relatan que la sincronía paciente-ventilador está entre las principales razones para administrar sedantes, pero el aumento de la sedación se asocia con peores resultados a corto y largo plazo. Los sedantes, ya sean administrados solos o junto con opioides, no disminuyeron las asincronías más allá de lo que se logró sólo con los opioides. Además, los opioides se asociaron inversamente con los esfuerzos inefectivos e índice de doble disparo, pero cuando los sedantes se agregaron al régimen, estas dosis aumentadas de sedantes se asociaron con mayor esfuerzo inefectivo. A diferencia de los opioides solos, los sedantes, utilizados solos o en combinación con opioides, estuvieron inversamente asociados con el nivel de conciencia y la producción de asincronías. Por lo tanto, aumentar la sedación para mejorar la interacción paciente-ventilador puede tener el resultado opuesto.¹²,¹³ En consecuencia, es importante reconocer el tipo de asincronía, su manejo ventilatorio y cuáles de ellas mejoran o empeoran con el aumento de la sedación y de los analgésicos.¹⁴,¹⁵

Conclusiones

El manejo del paciente en ventilación mecánica con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) severo es complejo; sin embargo, existen varias estrategias protocolizadas basadas en evidencias para mejorar los desenlaces. En los pacientes con COVID-19, debido a múltiples factores (aumento del esfuerzo respiratorio, afectación neurológica directa del virus, delirio, abstinencia a opioides o hiperalgesia por el uso de estos últimos), generan asincronías con las consecuencias conocidas. Se hacen necesarios entonces flujogramas que ayuden a la toma de decisiones. Por lo tanto, proponemos un algoritmo para el manejo de enfermos con COVID-19, dolor, delirio y asincronías relacionadas con la ventilación mecánica.