Introducción

En 1967 se observó una revisión de 272 pacientes bajo ventilación mecánica que no respondían a tratamiento convencional, por lo que el Dr. Ashbaugh y colaboradores realizaron la primera descripción del síndrome de dificultad respiratoria (ARDS por sus siglas en inglés) que constaba de la descripción de 12 pacientes con cuadro clínico de taquipnea, disnea severa, acidosis respiratoria, hipoxemia refractaria, distensibilidades pulmonares bajas e infiltrados alveolares difusos por radiologías, en necropsias se encontró que todos los principales vasos pulmonares estaban permeables y libres de trombos o embolia, el árbol traqueobronquial estaba libre de obstrucción. Las características llamativas fueron dilatación, congestión de capilares y áreas de atelectasia alveolar, hemorragia y edema intersticial e intraalveolar, macrófagos alveolares y presencia de membranas hialinas.¹

El síndrome de dificultad respiratoria aguda fue definido en 1994 por la Conferencia de Consenso Europeo-Estadounidense (AECC por sus siglas en inglés); desde entonces, han surgido problemas relacionados con la confiabilidad y validez de esta definición, porque se realizó un panel de expertos reunido en 2011 (una iniciativa de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos respaldada por la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos) donde se desarrolló la Definición de Berlín (Tabla 1), centrándose en la viabilidad, fiabilidad, validez, y evaluación objetiva de su desempeño, se evaluó empíricamente mediante un metaanálisis a nivel de paciente de 4,188 casos con ARDS de cuatro conjuntos de datos clínicos multicéntricos, y 269 pacientes con ARDS de tres conjuntos de datos de un solo centro que contienen información fisiológica. Los estadios de ARDS leve, moderado y grave se asociaron con un aumento de la mortalidad (27%; IC del 95%, 24-30%; 32%; IC del 95%, 29-34%; y 45%; IC del 95%, 42-48%, respectivamente; p < 0.001) y mayor duración media de la ventilación mecánica en los supervivientes (cinco días intercuartil [IQR] 2-11; siete días IQR, 4-14; y nueve días IQR, 5-17, respectivamente; p < 0.001). En comparación con la primer definición de AECC, la Definición de Berlín final tuvo una mejor validez predictiva para la mortalidad, con un área bajo la curva operativa del receptor de 0.577 (IC del 95%, 0.561-0.593) frente a 0.536 (IC del 95%, 0.520-0.553; p < 0.001).²

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, longitudinal, de cohorte el cual se llevó a cabo en el Departamento de Terapia Intensiva «Dr. Mario Shapiro» en la Ciudad de México. El comité de ética institucional revisó y aprobó el presente estudio con número ABC-20-85.

Se incluyeron 95 pacientes mayores de 18 años con diagnósticos de síndrome de dificultad respiratoria de marzo del 2019 a febrero 2020 y síndrome de dificultad respiratoria secundaria al virus SARS-CoV-2, que ingresaron a terapia intensiva bajo ventilación mecánica en el periodo de marzo del 2020 al 30 de agosto del 2020.

Excluimos pacientes con tiempo estimado de vida menor a tres meses, pacientes con enfermedad neoplásica en etapa terminal.

Todos los casos fueron reclutados desde el ingreso a UCI y seguidos hasta el egreso de Terapia Intensiva.

Recolección de los datos: al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva, todos los pacientes fueron evaluados para la obtención de las características demográficas como edad, género, índice de masa corporal (IMC) y enfermedades previas. Escalas pronósticas (SOFA, APACHE II, SAPS II), parámetros ventilatorios y de oxigenación.

Definición de desenlaces: el desenlace primario en este trabajo fue el grado de oxigenación, la cual definimos como niveles de PaO₂/FiO₂ y mecánica respiratoria expresadas con medidas de protección alveolar (presión meseta, volumen tidal, presión de conducción [Driving pressure]), niveles de PEEP. Los desenlaces secundarios incluyeron días de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y mortalidad hospitalaria.

Análisis estadístico: las variables cualitativas se reportan como frecuencias y proporciones, las cuantitativas como mediana con rango intercuartílico o media con desviación estándar, dependiendo la normalidad de su distribución. Para la evaluación comparativa, si las variables eran cuantitativas se utilizó t de Student o U de Mann-Whitney, lo cual dependió de la evaluación previa de normalidad mediante Shapiro-Wilk o Kolmogorov-Smirnov. Para las variables cualitativas, se utilizó χ² o prueba exacta de Fisher, si en la evaluación previa del valor esperado se encontró o no un valor ≤ 5. Un valor de p menor o igual a 0.05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados

De los 95 pacientes adultos incluidos en este estudio, 47 (49.4%) presentaron ARDS y 48 (50.5%) presentaron COVID-19, 53.7% eran hombres, 56% con mayor proporción de comorbilidades de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva 14.5% con p = 0.007 en pacientes con CARDS. En la Tabla 1 se presentan las características de los casos estudiados por grupos.

Los pacientes con ARDS tuvieron un SOFA score mayor a 13 (RIC 0-16) a comparación de CARDS con 5 (RIC 1-12) con p = 0.00, en SAPS II y APACHE II no presentaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3), el requerimiento de vasopresores e inotrópicos fue mayor en el grupo CARDS con 85.41 y 14.58%. La maniobra prono en mayor proporción 72.9% con p = 0.000 en el grupo CARDS.

En la comparación de parámetros de oxigenación no presentaron diferencias significativas entre ambos grupos con niveles de oxigenación muy parecidos, en ambos grupos se respetaron medidas de protección pulmonar con volúmenes tidales bajos 6-8 mL/kg peso ARDS network (ARDSnet) en ARDS 5.8 mL/kg (RIC 4.7-7.8) y CARDS 6.3 mL/kg (RIC 4.5-7.5) p = 0.51.

Presión meseta > 30 mmHg, en CARDS de 24.6 ± 3.2 cmH₂O y ARDS 24.8 ± 3.2 cmH₂O, p = 0.810, presión de conducción < 15 mmHg fue de 13.1 ± 3.1 cmH₂O en ARDS y CARDS de 12.9 ± 2.3 p = 0.73 (Tabla 4).

Los días de estancia en UCI fueron similares entre ambos grupos. Con mayor mortalidad y días de ventilación mecánica en pacientes con ARDS (Tabla 5).

Discusión

Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, en el cual evaluamos 95 pacientes con diagnóstico de neumonía grave por COVID-19 u otra etiología bajo ventilación mecánica. El objetivo principal fue evaluar la diferencia de oxigenación entre ambos grupos.

Dreher M y colaboradores en Alemania estudiaron 50 pacientes, de los cuales 26 no presentaron CARDS y 24 con CARDS con diferentes grados de severidad, todos los casos tenían comorbilidades (hipertensión arterial, obesidad). En el grupo de CARDS, 71% requirió ventilación compleja en decúbito prono y 46% requirió hemodiálisis por insuficiencia renal aguda, ocho de los casos requirieron oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), la terapia con antibióticos se administró a 83%; comparado con la presente investigación, las comorbilidades en los pacientes con CARDS fueron hipertensión 26%, diabetes mellitus 13%, EPOC 14.5% e insuficiencia cardiaca en 14.5%, este último con diferencia significativa p = 0.007, y que comparado con los pacientes con ARDS sólo se encontró mayor proporción en diabéticos (Tabla 1).⁴,⁵,¹⁴

Encontramos una mayor proporción de casos con requerimiento de vasopresores en el grupo de CARDS con el 85.41% y uso de inotrópicos 14.58% sin significancia estadística p = 0.18 y p = 0.53, pero en contraste observamos que los pacientes con CARDS ingresan con puntación de escala SOFA de severidad de 5 (RIC 1-12) a comparación de ARDS, con 13 (RIC 0-16), con diferencia significativa de p = 0.000; además se observó que casos con CARDS tenían mayor proporción de realizar maniobra prono 72.9% con p = 0.000.¹⁰-¹²,¹⁵

Gattinioni L y su grupo consideran que, a pesar de que se cumpla la definición de ARDS de Berlín en neumonía severa por COVID-19, se encuentra una disociación peculiar entre la gravedad de la hipoxemia y el mantenimiento de una mecánica respiratoria relativamente buena. Por lo que proponen dos tipos de pacientes con neumonía por COVID-19, en este estudio no se encontró diferencia entre nivel de oxigenación con una mediana de PaO₂/FiO₂ de 134 mmHg (RIC 57-411 mmHg) en el grupo de ARDS y 118 mmHg (RIC 50-351 mmHg) con una p = 0.746 en CARDS; en cuanto a la mecánica respiratoria y parámetros de protección pulmonar diferenciado en pacientes tipo 1 (TL), hipoxemia con distensibilidad pulmonar > 50 mL/cmH₂O, con capacidad de reclutamiento pulmonar mínima, vasoconstricción pulmonar y PEEP limitados a 8-10 cmH₂O y tipo 2 (TH), aproximadamente 20 a 30% presentan hipoxemia grave, con distensibilidad pulmonar < 40 mL/cmH₂O. En estos pacientes un aumento gradual cauteloso de la PEEP hasta 14-15 cmH₂O secundarios por CARDS y casos con ARDS con criterios de Berlín (Tabla 6), en este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas etiologías con peso ARDSnet en ARDS 5.8 mL/kg (RIC 4.7-7.8) y CARDS 6.3 mL/kg (RIC 4.5-7.5) p = 0.51, respetando la primera regla de volúmenes corrientes bajos.

Presión meseta CARDS 24.6 ± 3.2 cmH₂O y ARDS 24.8 ± 3.2 cmH₂O con presiones mesetas < 30 cmH₂O en ambos grupos con p = 0.810, presión de conducción 13.1 ± 3.1 cmH₂O ARDS y en CARDS 12.9 ± 2.3, p = 0.73, y PEEP en ARDS 10 ± 4.35 cmH₂O y CARDS 12 ± 2.97 cmH₂O, p = 0.78, el resto de parámetros ventilatorios se muestran en la Tabla 4, donde en ninguno se encontró diferencia significativa entre las dos patologías con niveles de PEEP muy similares, y en todos se respetaron las medidas de protección alveolar.

Se encontró mayor mortalidad de los pacientes en ARDS 48.9% en este estudio comparado con CARDS 22.9% con diferencia significativa p = 0.008, así como días de ventilación mecánica en ARDS 12 (RIC 2-39) y CARDS ocho (4-22) con p = 0.001 (Tabla 5).¹⁶

Conclusión

En el análisis de los grupos se encontraron pocas diferencias estadísticamente significativas entre ambos, de las cuales destacan en el grupo de CARDS comorbilidades más relacionadas a alteraciones cardiovasculares, SOFA score, no existe diferencia significativa entre grados de oxigenación y en ambos grupos se respetaron medidas de protección pulmonar, se presentó mayor mortalidad y días de ventilación mecánica en los pacientes con ARDS, probablemente por tratarse de una pandemia y una nueva enfermedad con pocos conocimientos respecto a un tratamiento específico; como médicos, partimos del tratamiento y manejo de mecánica ventilatoria que tenemos del ARDS con más estudios que avalan mejor supervivencia y menor daño a los pacientes. Aun así, se requieren de estudios multicéntricos con un mayor número de casos para confirmar estos hallazgos.