Recomendaciones

• Recomendamos el empleo del equipo de protección personal acorde a la OMS, mascarillas N95, protectores oculares (lentes), bata y guantes estériles.

- Semáforo: verde

• No recomendamos el empleo de ningún aparato tipo caja para la intubación o similares, ya que no han demostrado disminuir los riesgos de infección y por otro lado, pueden entorpecer el proceso de intubación.

- Semáforo: rojo

• Recomendamos el empleo de técnicas de preoxigenación con modificaciones que minimicen el riesgo de infección como son: sello adecuado de la mascarilla -bolsa- reservorio, importante hacer énfasis en el uso de filtros de alta eficiencia (HEPA) antivirales tanto en el dispositivo utilizado para preoxigenar/ventilar de manera manual como en los equipos de ventilación mecánica.

- Semáforo: verde

• Recomendamos la técnica de intubación orotraqueal con el uso de videolaringoscopio (en caso de estar disponible), la cual incrementa la distancia del operador a la vía aérea del paciente; sin embargo, el no tener videolaringoscopio no es contraindicación para la intubación.

- Semáforo: amarillo

• No tenemos evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre las técnicas de preoxigenación «activa». En teoría cumplen dos objetivos: disminuir la aerosolización al no perder el sello en la vía respiratoria junto con filtros antivirales y por otro lado, aportan altas concentraciones de oxígeno y pueden aportar presión positiva a la vía aérea. Únicamente se puede recomendar realizar estudios de investigación bajo consentimiento informado y aprobados por un comité de ética para evaluar esta intervención.

- Evidencia inconclusa no recomendación

• Recomendamos ampliamente contar con todo el equipo necesario para poder realizar la intubación orotraqueal y la conexión al ventilador mecánico, siempre garantizando la seguridad del equipo de trabajo, esto incluye: oxígeno, aspiración, tubo endotraqueal (TET), guía del tubo, cánula de Guedel, videolaringoscopio o laringoscopio, manómetro para el globo del TET, o en su defecto una jeringa, fármacos (fentanilo [analgésico], inductor, relajante neuromuscular, medicamentos vasopresores, etc.), ventilador mecánico y filtro HEPA.

- Semáforo verde

Intubación de pacientes con SARS-CoV-2

La ventilación (preoxigenación) así como la intubación orotraqueal son procedimientos generadores de partículas en aerosol, aspecto de gran relevancia al momento de atender pacientes con diagnóstico (sospecha o confirmado)¹ de SARS-CoV-2. Buscar las mejores estrategias para minimizar esta aerosolización, más allá de las recomendaciones de uso de equipo de protección personal (EPP), debe ser una prioridad durante la atención de estos pacientes.²,³

Dentro de las recomendaciones⁴ que se han descrito para ventilación e intubación de estos pacientes está el uso de barreras físicas (Aerosol-Box, caja de acrílico con ranuras para la entrada de manos, uso de barreras de plástico, entre muchas otras),⁵ que con el paso de los meses no han demostrado ser superiores que otras, pero sí presentan dificultades técnicas para la intubación, incrementando la tasa de fallas, exponiendo al paciente a una segunda o tercera laringoscopia con los riesgos inherentes a tal procedimiento (Figura 1).

Figura 1: Uso de Aerosol-Box, donde se observa el limitado movimiento ante la intubación orotraqueal.  

La ventilación con presión positiva (utilizando dispositivos de bolsa-válvula mascarilla en sus diferentes variantes)⁶ al inicio de la pandemia fue altamente criticada y desacreditada por la formación de aerosoles, tal practica disminuía la capacidad de preoxigenación del paciente posterior a la medicación (inducción) para intubación, reduciendo el tiempo disponible de apnea, poniendo en riesgo al paciente a hipoxia y paro cardiaco. Otro de los componentes de la ventilación con presión positiva es la famosa técnica de «C y E» para ventilación por un reanimador que, ante dificultades técnicas o menor experiencia en su aplicación, incrementa el riesgo de aerosolizar al lado contrario de donde se aplica tal maniobra (Figura 2), obligándonos a cambiar posición, rompiendo el sello en la vía aérea.⁷

Figura 2: Ventilación con bolsa válvula mascarilla con técnica de «C y E», haciendo evidente la aerosolización por la mala coaptación de la mascarilla durante la ventilación contralateral a la mano. 

Derivado de lo previamente descrito, estrategias que tenían como objetivo disminuir la aerosolización, desencadenaron dificultad técnica, mayor exposición así como menor seguridad ante la atención de pacientes. Se describe una modificación que, si bien no es nueva en tema de ventilación para preoxigenación, es novedosa para este tipo de pacientes. La aplicación de una maniobra doble «C y E», ejecutándola con ambas manos manteniendo el sello más firme, con el consecuente incremento en la calidad de la ventilación así como reducción en la aerosolización (Figura 3).

Figura 3: Uso de técnica de doble «C y E» durante la preoxigenación y ventilación del paciente, se hace evidente la menor aerosolización. 

De la mano de la recomendación previa,⁸,⁹ es importante hacer énfasis en el uso de filtros de alta eficiencia (HEPA) antivirales tanto en el dispositivo utilizado para preoxigenar/ventilar de manera manual como en los equipos de ventilación mecánica; la meta es conservar circuitos cerrados de ventilación con filtrado de aire a partículas virales (Figura 4).¹⁰

Figura 4: Integración de filtros antivirales (HEPA) en dispositivos de ventilación manual y mecánica. 

Una alternativa a la preoxigenación «manual» o pasiva, en la cual únicamente colocamos una mascarilla facial y permitimos que por medio del esfuerzo ventilatorio del paciente exista desnitrogenización para intubación orotraqueal, se puede recomendar utilizando la misma configuración en la Figura 4 así como la técnica de doble «C y E» o bien, si se encuentra bajo ventilación no invasiva, conservando la máscara, se puede brindar apoyo vía presión soporte y PEEP, realizando una preoxigenación «activa», cumpliendo dos objetivos: disminuir la aerosolización al no perder el sello en la vía respiratoria (cara) y brindar una desnitrogenización de mejor calidad (activa) que nos ofrece mayor tiempo de apnea para intubación (Figura 5).¹¹,¹²

Figura 5: Preoxigenación «activa». 

Por último, la técnica de intubación orotraqueal se debe practicar con el uso de videolaringoscopio (esta técnica incrementa la distancia entre el operador y la vía aérea del paciente), brindando seguridad para el paciente; sin embargo, no hay que perder de vista que el uso de videolaringoscopio requiere de un entrenamiento adicional al que se posee al ser competente para intubación orotraqueal convencional. Complementar la técnica de intubación con el uso de intercambiadores de tubo endotraqueal o bien de guías⁷ metálicas preformadas optimiza los tiempos de intubación y reduce incidentes.

Fuera de estos puntos no encontramos evidencia de que el proceso de intubación deba tener características diferentes de las guías generales de la intubación en pacientes críticos.