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Introducción
El paciente gran quemado constituye un gran reto en el tratamiento para los profesionales sanitarios por las implicaciones orgánicas y biopsicosociales que requiere, por lo tanto en la atención de los pacientes debe participar un equipo multidisciplinario para asegurar una recuperación lo más exitosa posible, dicho equipo debe incluir profesionales tales como médicos, enfermeras, rehabilitadores, psicólogos, trabajadores sociales, entre otros.1-4
Según estableció la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2008, las quemaduras ocuparon el quinto lugar como causa de mortalidad a nivel mundial y se estima que cada año ingresan en las unidades de quemados hasta 1,000 pacientes.5
Los pacientes con enfermedades psicológicas previas tales como depresión y/o ansiedad tienen mayor riesgo de presentar una lesión por quemadura y además, una vez sufrida la lesión, pasan por estancias hospitalarias más prolongadas en comparación con pacientes sin antecedentes,6-10 por lo que se concluye que los factores psicosociales y los antecedentes psiquiátricos tienen un impacto negativo en la recuperación de los pacientes.
Los pacientes quemados presentan una elevada incidencia de problemas psicológicos derivados de la lesión, experimentan una transformación muy importante de su imagen corporal de forma aguda y traumática, sobre todo si las quemaduras afectan zonas que no se pueden ocultar o si han sufrido algún tipo de amputación.1,11 Durante su hospitalización viven de manera súbita un cambio especialmente complejo en sus patrones de vida que les coloca en una posición de mayor vulnerabilidad física y emocional con respecto a otros tipos de pacientes.12
El estrés postraumático derivado del miedo por la lesión presentada y los trastornos de ansiedad generados principalmente por el miedo anticipado a lo que les va a ocurrir en un futuro (desfiguración, cirugía reconstructiva, cambios en el rol familiar, laboral, etc.), así como otras circunstancias derivadas del ambiente hospitalario en el que se encuentran (el ruido generado por el equipo o personal a cargo, despertares nocturnos frecuentes, restricción de visitas, prohibición de hijos menores de edad a visitas), son problemas muy frecuentes durante la hospitalización del paciente quemado.13,14
Se han realizado varios estudios con diferentes técnicas alternativas de tecnología para disminuir la ansiedad en pacientes quemados, cada una de ellas con ventajas y desventajas.15,16
Este estudio tiene como finalidad dar a conocer una estrategia de terapia audiovisual con v ideos de lazos afectivos más significativos para el paciente implementada en la Unidad de Quemados del Centro Nacional de Investigación y Atención de Quemados en el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra (LGII) como alternativa para disminuir la ansiedad del paciente quemado durante su estancia intrahospitalaria.
Antecedentes
Los trastornos de ansiedad forman el grupo de trastornos mentales más comunes en la población general, es un grupo de trastorno en el que el desarrollo de comorbilidades es muy frecuente, principalmente los trastornos depresivos.17,18
El manejo del paciente con trastorno de ansiedad es complejo, sobre todo si consideramos la dificultad del diagnóstico diferencial, la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada.19
La ansiedad en la unidad de terapia intensiva en pacientes quemados es una condición común, por lo que se debe tener particular atención en identificarla en alguna de estas dos presentaciones:
Ansiedad normal
La ansiedad es en principio una emoción humana de aparición normal, cuya función es emprender un estado de alerta mayor ante la presencia de una amenaza, generando una respuesta hiperadrenérgica y mayor tensión.20,21
Ansiedad patológica
Cuando la ansiedad no es adaptativa, el peligro al que pretende responder no es real y el nivel de activación y su duración son desproporcionados con respecto a la situación objetiva, o bien cuando no es capaz de generar una respuesta adecuada o adaptativa, se habla de ansiedad patológica.
Por esta razón, la diferenciación entre lo que es normal y patológico se basa en la mayoría de los casos en criterios cuantitativos más o menos arbitrariamente consensuados, que de no controlarse generará un ataque de pánico (Figura 1).22
Factores desencadenantes
Un aspecto que diferencia a la ansiedad del estrés, y también del miedo, es el peso tan importante que tiene en esta última respuesta el componente fisiológico. En cambio, tanto en la ansiedad como en el miedo el componente psicológico es el que resulta central. El estrés sólo puede convertirse en una condición patológica si las respuestas de adaptación del individuo se prologan en exceso en el tiempo y no son suficientes para hacer frente a los estresores, especialmente si se perciben como indicadores de amenaza o daño.
Factores psicológicos
En un paciente que ha sufrido quemaduras se puede llegar a desencadenar un trastorno de ansiedad debido a múltiples factores, entre los cuales se encuentran el miedo anticipado a lo que podrá pasar en un futuro inmediato, tal como la amputación de algún miembro del cuerpo, desfiguración, procedimientos quirúrgicos, el sonido de los aparatos médicos, cambios en el rol laboral y familiar, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto en el aspecto físico como en el psicológico y/o conductual.23
Factores ambientales
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero están implicados factores tanto biológicos como ambientales y psicosociales. Parece ser que es la interacción de múltiples determinantes lo que propicia la aparición de estos trastornos de ansiedad, siendo además muy común la comorbilidad con otros trastornos mentales como los trastornos del estado de ánimo (Figura 2).
El hecho de no poder incorporarse de forma inmediata a su trabajo para brindar el sustento a su familia es otro factor desencadenante de un posible trastorno de ansiedad.
O cuando se trata de la madre quien resulta afectada al no poder cuidar de sus hijos, abrazarlos y brindarles la protección necesaria.
E incluso al momento de incorporarse nuevamente a su hogar puede llegar a generar ansiedad por no poder realizar actividades de autocuidado, el tener que depender de algún familiar para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, el temor de ser «señalado» o que se burlen de su aspecto físico es otro factor desencadenante de ansiedad.
Tratamiento
Farmacológico
El tratamiento farmacológico de los diversos trastornos de ansiedad se basa en el empleo de diversos fármacos que modulan la respuesta exagerada que desarrolla el paciente. Entre los más utilizados están los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y las benzodiacepinas (Figura 3).
Inhibidores de la recaptura de serotonina
Utilizados de primera línea, excepto en los casos de ansiedad fóbica y agorafobia sin trastorno de pánico, en los que el tratamiento es fundamentalmente psicoterapéutico.24
Benzodiacepinas
Los demás trastornos de ansiedad generalmente mejoran con estos fármacos. Hoy en día, a pesar del lugar que ocupan las benzodiacepinas en el tratamiento de los síntomas de ansiedad, el papel principal ha sido otorgado a la familia de los denominados antidepresivos por su efecto ansiolítico derivado de sus acciones en los sistemas de serotonina y noradrenalina cerebrales.25
No farmacológico
La intervención psicológica en general debe considerarse como punto primordial en el tratamiento de este tipo de pacientes debido a que se ha demostrado ser incluso más resolutiva que algunas intervenciones psicofarmacológicas para estos trastornos.
En la actualidad es recomendable el uso de terapias no farmacológicas en conjunto con agentes farmacológicos para reducir la ansiedad durante el cuidado de las heridas del paciente quemado.26
Este tipo de abordaje psicoterapéutico se debe plantear desde varias concepciones teóricas.
La terapia cognitivo-conductual
Es un método activo y directivo en el que terapeuta y paciente trabajan en forma conjunta y estructurada con tareas fuera de sesión. Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas y en combinación diferente según la sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración cognitiva, exposición in vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas.27-29
Musicoterapia
El abordaje terapéutico de la ansiedad a partir de la musicoterapia ha mostrado resultados favorables; sin embargo, aún no son suficientes.30
La musicoterapia tiene aplicabilidad durante el tratamiento del paciente quemado, este tipo de intervenciones inició a finales de 1970, siendo Christen Berry quien publicó el primer artículo aplicando la musicoterapia en pacientes quemados.31
Realidad virtual (RV)
La RV ha sido establecida como una nueva forma de distracción, otorgando al paciente la ilusión de inmersión en un entorno tridimensional generado por una computadora, la cual da al paciente la ilusión de estar físicamente en el lugar que en ese momento está observando.32
Este estudio propone la terapia audiovisual con diversos contenidos, ya sean de familiares (matrimonio, hijos, nietos, compadres, etc.), amigos, mascotas, grupos musicales y demás, como alternativa para disminuir la ansiedad del paciente quemado durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
En el Centro Nacional de Investigación y Atención de Quemados se implementó una estrategia proyectando v ideos en la habitación de los pacientes, los cuales eran solicitados por el personal médico o psicólogos a familiares y que eran grabados utilizando las cámaras de sus teléfonos celulares (Figuras 4 y 5).
Figura 4: Proyección de material audiovisual de contenido familiar en la unidad de cuidados intensivos.
Figura 5: La terapia audiovisual representa una alternativa complementaria para disminuir el nivel de ansiedad en pacientes quemados.
La evaluación del nivel de ansiedad se realizó con la escala de Beck, el BDI (por sus siglas en inglés)33,34 y la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HOAD) antes y después de la proyección.35-38
La proyección de v ideos se realizó dos veces al día por el tiempo que el paciente permaneció en la unidad de cuidados intensivos en pacientes conscientes y sin delirio y concluyó hasta su egreso a piso. Estos v ideo fueron solicitados por el personal médico a familiares con apoyo de una previa evaluación de psicología para hacer énfasis en cuál sería el personaje en cuestión que podría incentivar mejora al paciente.
Los videos incluyeron hijos, nietos, fiestas de cumpleaños, reuniones familiares, mensajes de amigos, entre otros.
Con esta estrategia se logró disminuir la ansiedad, además de que el paciente se presentaba más cooperador con el personal y aumentaban sus ganas de continuar con el tratamiento médico y de rehabilitación.
Conclusiones
La ansiedad es una patología que se presenta con frecuencia en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, es de origen multifactorial y se relaciona directamente con la evolución de éstos y de su estancia hospitalaria.
La presente propuesta pretende implementar la terapia audiovisual como un método para disminuir el estado de ansiedad en los pacientes quemados, ya que este grupo de pacientes pasa por una estancia intrahospitalaria prolongada, además de múltiples factores psicológicos involucrados, y tiene la finalidad de hacer menos difícil el tratamiento del paciente.
No se han encontrado estudios similares al presente y es por ello que resulta importante implementar este tipo de material y realizar estudios con diferentes materiales audiovisuales en diferentes momentos de la estancia hospitalaria, además de ser una estrategia que puede utilizarse en diversos escenarios clínicos como delirium, depresión, síndrome de supresión, etcétera.
