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Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica)

versión impresa ISSN 2448-8909

Med. crít. (Col. Mex. Med. Crít.) vol.35 no.1 Ciudad de México ene./feb. 2021  Epub 28-Feb-2022

 

Guía de manejo hipoxemia grave

Guías «primera línea» para la atención de SARS-CoV-2 COVID-19. Evaluación de la hipoxemia grave, necesidad de intubación y respuesta rápida

Frontline guides for SARS-CoV-2. Critical Care Assessment of hypoxemia, necessity intubation and rapid response

Guias de «primeira linha» para o cuidado da SARS-CoV-2 COVID-19. Avaliação de hipoxemia grave, necessidade de intubação e resposta rápida

Pedro Alejandro Elguea Echavarría1 

Enrique Monares Zepeda2  * 

Adrián Palacios Chavarría3 

Thierry Hernández-Gilsoul4 

1 Coordinador Capítulo de respuesta rápida del Colegio Mexicano de Medicina Crítica. CDMX, México.

2 Centro Médico ABC. Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro». México.

3 Unidad Temporal CITIBANAMEX COVID. Ciudad de México, México.

4 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México, México.

Resumen:

Es necesario lograr un equilibrio entre la detección temprana del paciente que debe ser evaluado por un experto y la sobreactivación de los equipos de respuesta rápida. La presente guía tiene como objetivo ayudar al médico de menor experiencia en cuidados críticos para una correcta evaluación de la hipoxemia y en la detección de los casos donde la evaluación de un médico de mayor experiencia es necesaria.

Palabras clave: COVID-19; respuesta rápida; evaluación de riesgo; criterios de intubación; evaluación de hipoxia

Abstract:

A balance needs to be struck between early detection of the patient, which must be evaluated by an expert, and the over-activation of rapid response teams. The objective of this guide is to help the doctor with less experience in critical care to correctly evaluate hypoxemia and in the detection of cases where the evaluation of a more experienced doctor is necessary.

Keywords: COVID-19; rapid response; risk assessment; intubation criteria; hypoxia assessment

Resumo:

É necessário encontrar um equilíbrio entre a detecção precoce do paciente, que deve ser avaliada por um especialista, e a superativação das equipes de resposta rápida. O objetivo deste guia é ajudar o médico com menos experiência em cuidados intensivos a avaliar corretamente a hipoxemia e a detectar os casos em que é necessária a avaliação de um médico mais experiente.

Palavras-chave: COVID 19; resposta rápida; avaliação de risco; critérios de intubação; avaliação de hipóxia

Introducción

Desde el año pasado nos hemos debatido entre el equilibrio de detectar de manera temprana al paciente que debe ser evaluado por un experto para tomar la decisión de ingresar o no a una área de monitoreo continuo e, incluso, la necesidad de intubación endotraqueal e inicio de ventilación mecánica invasiva, y una sobreactivación de los equipos de respuesta rápida que lleva a una mala administración de tiempo y recursos, tanto humanos como materiales, ambos muy limitados en el transcurso de esta pandemia.

Recomendaciones:

Semáforo: amarillo

1. Recomendamos definir hipoxia acorde con la combinación de SpO2 y FiO2 < 315, en especial si el paciente está recibiendo O2 suplementario > 2 litros minuto.1,2

2. Recomendamos definir la gravedad de hipoxemia acorde con la combinación de SpO2 y FiO2 como se presenta en la Tabla 1.3,4

Tabla 1: Relación entre el flujo necesario para mantener una SpO2 ≥ 95% y el grado de hipoxemia. 

Litros/minuto de O2
0 litros No hipoxemia
3 litros Moderada
5 litros Grave
> 5 litros Muy grave

Evaluación de la hipoxemia

Establecer el nivel de O2 en litros/minuto necesario para mantener SpO2 de ≥ 95%, acorde con la Tabla 1.

De conocerse los niveles de FiO2 se puede emplear la Tabla 2.

Tabla 2: Relación entre la SpO2 y el nivel de FiO2 para la evaluación del grado de hipoxemia. 

FiO2 0.3 0.4 0.5 > 0.5
SpO2 ≥ 94 < 94 ≤ 95 ≤ 90
SpO2/FiO2 < 315-235 < 235 190 150
Nivel de hipoxia Moderada Grave Muy grave Extrema

La clasificación resalta la importancia de que no existe la hipoxemia leve, ni estática. La hipoxemia del paciente crítico corrige o empeora, nunca se queda en un mismo punto.

Semáforo: verde

Recomendamos establecer la necesidad de evaluación por un experto sobre el riesgo de necesitar intubación y ventilación mecánica invasiva según el índice de ROX5-7 (Tabla 3).

Tabla 3: Índice de ROX para evaluar intervención ante un paciente hipoxémico. 

Evaluación
Índice de ROX > 5 < 5, > 3 < 3
Intervención Continuar monitoreo Revalorar tras nueva intervención Evaluación del experto
De no contarse con recursos necesarios, solicitar traslado

Índice de ROX = (FiO2/SpO2) / FR

Semáforo: rojo

No recomendamos evaluaciones gasométricas arteriales repetidas si no se cuenta con el recurso y el entrenamiento para mantener líneas arteriales.

Semáforo: amarillo

  1. Recomendamos el empleo de una evaluación física ordenada8 y una escala de trabajo respiratorio para unificar los criterios de evaluación del mismo,9 un ejemplo de estas escalas puede encontrarse en la Figura 1.

    Figura 1: Propuesta de escala de trabajo respiratorio* en pacientes con diagnóstico de COVID-19.6  

  2. Recomendamos que ante escalas de trabajo respiratorio > 4 se solicite la evaluación de un experto.

  3. En los casos donde se cuente con el recurso humano y materia para mantener adecuadamente líneas arteriales recomendamos el empleo de las mismas para evaluación seriadas de gases sanguíneos.

  4. Recomendamos, en caso de no contar con el recurso de líneas arteriales, la evaluación de gases sanguíneos de manera inicial mediante sangre venosa periférica, de la misma muestra que se emplea para otros estudios bioquímicos.10-12

  5. En los casos donde no se cuente con líneas arteriales y sea necesario evaluar con frecuencia gases arteriales, recomendamos el empleo de mediciones de gases sanguíneos en sangre venosa.12,13

  6. Se recomienda que un experto evalúe la necesidad de intubación en pacientes con PaCO2 > 50 mmHg/PvCO2 > 55 con pH < 7.30 y/o frecuencia cardiaca > 120 latidos por minuto, sin que éste sea el criterio más importante ni único de la evaluación.13-16

  7. Se recomienda el empleo de la escala ABC-GOALS17 para la evaluación de gravedad de los casos y su necesidad de estar en unidades de cuidados intermedios/intensivos o, en caso de no contar con los recursos de atención necesarios, evaluar traslado temprano (Figura 2).

    Figura 2: Empleo de la escala ABC-GOALS para la evaluación de los pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19. 

  8. Acorde con el modelo original, esta simplificación necesita evaluar a cinco pacientes para detectar a uno que requiera tratamiento en terapia intensiva o intermedia. No obstante, recomendamos medir la escala completa que puede obtenerse en la aplicación ABC-GOALS.

  9. Recomendamos el empleo de la escala NEWS18 (Tabla 4) para la evaluación de pacientes COVID-19, por lo menos cada 4 horas para la evaluación continua en hospitalización general sin monitorización continua, reportando valores > 5 puntos dentro de las primeras 48 horas de hospitalización y > 4 puntos después de 48 horas de ingreso.

Tabla 4: Escala NEWS para evaluación de riesgo en hospitalización. 

Puntaje
Parámetro 3 2 1 0 1 2 3
SpO2 (%) < 83 84-85 86-87 88-92 93-94 95-96 > 97
O2 > 5 litros Sí No
Sistólica (mmHg) < 90 91-100 101-110 111-219 > 219
Pulso (latidos/min) < 41 41-50 51-90 91-110 111-130 > 130
Orientado Sí No
Temperatura (oC) < 35.1 35.1-36 36.1-38 38.1-39 > 39

Dentro de las primeras horas de ingreso alertar puntaje > 5, posterior a 48 horas de ingreso alertar > 4 puntos.

Referencias bibliográficas

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1Relación de conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 01 de Febrero de 2021; Aprobado: 19 de Febrero de 2021

Autor para correspondencia: Enrique Monares Zepeda. E-mail: enrique_monares@hotmail.com

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