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Introducción
La enfermedad por COVID-19 es una enfermedad emergente, identificada a inicios de diciembre del 2019 en China, para enero de 2020 se declaró pandemia.1
Las manifestaciones presentadas por el SARS-CoV-2 son ocasionadas por su afinidad con los receptores de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que están presentes en riñón, pulmón y corazón; los receptores ACE2 intervienen en la transformación de angiotensina 1 en angiotensina 1-9 y de la angiotensina 2 en angiotensina 1-7. Otra propuesta que trata de explicar la afección multiorgánica está enfocada a la activación de citoquinas inflamatorias, como principal causante de dicha falla en el paciente con SARS-CoV-2.2
Una de las manifestaciones más temidas del COVID-19 a nivel pulmonar es el desarrollo de SIRA. De 5 al 20% de los pacientes hospitalizados en áreas de cuidados críticos son admitidos por un SIRA grave, de los cuales 88% requiere ventilación mecánica invasiva.3
Gattinoni y cols. propusieron que existen dos fenotipos: L y H; en el tipo L, la elastancia y la relación ventilación/perfusión (V/Q) se encuentran disminuidas, el peso pulmonar es bajo y presentan una reclutabilidad baja; a diferencia del tipo H, donde la elastancia, la relación V/Q y el peso pulmonar se encuentran aumentados, con una reclutabilidad alta.4
Dentro de las estrategias habitualmente utilizadas en los enfermos con SIRA está el decúbito prono, mismo que se ha usado en este grupo de pacientes, existiendo hasta el momento poca información sobre su eficacia.
Entre los beneficios del decúbito prono están la mayor expansión en zonas no dependientes de ventilación, la homogeneización respecto a la densidad pulmonar y el menor efecto de la presión del corazón, junto con una disminución de la presión abdominal. En el intercambio gaseoso, su mayor impacto es observado en la oxigenación. Entre otros beneficios, se ha asociado con la disminución del daño inducido directamente por la ventilación mecánica (VILI) en comparación con los pacientes en posición supina.5
Respecto a los fenotipos descritos previamente, el tipo L presenta beneficio en la posición decúbito prono como una maniobra de rescate, ya que optimiza la distribución del stress y strain, en cambio el tipo H se asocia con mayor reclutamiento y disminución de las zonas no aireadas.6
El propósito de este trabajo es analizar el impacto de la posición decúbito prono en el índice de oxigenación (PaO2/FiO2) en un grupo de pacientes con falla respiratoria hipoxémica grave por neumonía por SARS-CoV-2, sometidos a ventilación mecánica invasiva.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes de manera consecutiva de 18 o más años (adultos), internados en el periodo comprendido de marzo de 2020 a agosto de 2020, en la Unidad de Cuidados Intensivos COVID (UTI COVID), del Hospital Español, con el diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2, presentando al menos una prueba de PCR+ (por hisopado nasal o secreción bronquial), los cuales requirieron de apoyo mecánico ventilatorio invasivo por síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA) desde moderado (PaO2/FiO2 menor a 200) a severo (PaO2/FiO2 menor a 100) y que durante su hospitalización haya requerido decúbito prono con una duración de al menos de 24 horas.
Siendo éste el estudio descriptivo, transversal, retrolectivo y analítico de una serie de casos.
Se describen los resultados de las variables cuantitativas a través de medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar, rango intercuartil), de acuerdo con la naturaleza de las variables; las variables cualitativas se describen en frecuencia y proporciones. El contraste de hipótesis se llevó a cabo a través de t de Student para las variables paramétricas y para prueba de rangos, se utilizó la prueba Wilcoxon para las no paramétricas.
Resultados
Se incluyeron 42 pacientes, 32 hombres (76%) y 10 mujeres (24%), con una edad promedio de 60.7 ± 12 años; 33 pacientes (78.5%) presentaron al menos una comorbilidad agregada, siendo la más frecuente la obesidad (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas (N = 42).
| Características | n (%) |
|---|---|
| Género masculino | 32 (76.0) |
| Edad (años) | 61 ± 13 |
| Grupos de riesgo | |
| Obesidad | 18 (7.5) |
| HAS | 17 (7.1) |
| DM | 10 (2.3) |
| Tabaquismo | 6 (1.4) |
| ERC | 2 (0.4) |
| Mortalidad global | 16 (38.0) |
| Mortalidad por grupos de riesgo | |
| Obesidad | 4 (22.0) |
| HAS | 8 (47.0) |
| DM | 3 (30.0) |
| Tabaquismo | 3 (50.0) |
| ERC | 2 (100.0) |
HAS = hipertensión arterial sistémica; DM = diabetes mellitus; ERC = enfermedad renal crónica.
Los resultados se expresan en media, desviación estándar, frecuencia y porcentaje.
Respecto a la mortalidad se registraron 16 defunciones (38%), 13 hombres (40%) y 3 mujeres (30%).
Durante el estudio se realizaron 107 eventos de decúbito prono, siendo 1 el mínimo y 7 el máximo de eventos realizados en un paciente. La población presentó un promedio de 2.7 eventos de decúbito prono, el tiempo mínimo para una sesión en decúbito prono fue de 24 horas y el máximo de 36 horas, teniendo un promedio de 30.1 horas por sesión.
El promedio de índice de Kirby (IK) previo al decúbito prono fue de 125 ± 28 y al cambio en decúbito supino, 174 ± 50 (p < 0.001). Con un incremento estadísticamente significativo en el PaO2/FiO2 cuando se analizan por separado en el primer, segundo, tercer y cuarto evento de prono (Tabla 2).
Tabla 2: Comparación de la PaO2/FiO2 y FiO2 antes y después del decúbito prono.
| Evento de prono (n) | PaO2/FiO2 previo al decúbito prono | PaO2/FiO2 posterior a decúbito prono | p | FiO2 previo a prono | FiO2 posterior a prono | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Todos (107) | 125 ± 28 | 174 ± 50 | < 0.001 | 64 ± 17 | 51 ± 13 | < 0.001 |
| Primero (42) | 122 ± 34 | 196 ± 62 | < 0.001 | 73 ± 19 | 50 ± 12 | < 0.001 |
| Segundo (27) | 131 ± 28 | 167 ± 39 | < 0.001 | 62 ± 16 | 52 ± 14 | < 0.001 |
| Tercero (20) | 129 ± 24 | 160 ± 45 | < 0.001 | 60 ± 17 | 53 ± 13 | < 0.001 |
| Cuarto (13) | 123 ± 16 | 167 ± 45 | < 0.001 | 65 ± 14 | 58 ± 12 | < 0.001 |
PaO2/FiO2 = índice de oxigenación, FiO2 = fracción inspirada de oxígeno, PaO2 = presión parcial arterial de oxígeno.
Los resultados se expresan en media más menos una desviación estándar.
En los sobrevivientes se obtuvo un IK previo al prono de 128 ± 30, en comparación con los no sobrevivientes, 122 ± 27. En los sobrevivientes se registró un IK posterior al prono de 178 ± 56 versus 173 ± 46 en los no sobrevivientes.
El aporte promedio de FiO2 antes de una sesión de decúbito prono fue de 66.6% y posterior a ésta de 51.9% (Tabla 2). No existe diferencia estadísticamente significativa en el PaO2 y PaCO2 al comprar sus valores previos y posteriores al decubito prono (Tabla 3).
Tabla 3: Comparación de PaO2 y PaCO2 antes y después del decúbito prono.
| Evento de prono (n = 107) | Previo a decúbito prono | Posterior a decúbito prono | p |
|---|---|---|---|
| PaO2 | 60 (56.66) | 64 (58.71) | 0.054 |
| PaCO2 | 40 (36.46) | 41 (35.46) | 0.769 |
PaO2 = presión parcial arterial de oxígeno, PaCO2 = presión parcial de dióxido de carbono.
Los resultados se expresan en media y rango intercuartil.
La mayor parte de los enfermos presentaron por lo menos un aumento de 20 puntos con respecto al índice de oxigenación (IK), después de un evento de decúbito prono (Figura 1).
Figura 1: PaO2/FiO2 promedio antes y después de decúbito prono por paciente. IK = índice de Kirby (PaO2/FiO2).
Con estos resultados se demuestra una mejoría en el IK y en el aporte de FiO2 en pacientes con SIRA ocasionado por SARS-CoV-2 posterior a sesiones de decúbito prono.
Discusión
Se demuestra así el impacto positivo de la posición en decúbito prono en los pacientes que presentan una hipoxemia refractaria por SARS-CoV-2; con una p < 0.001.
Los cambios observados pueden ser transitorios, y no mostraron tener un impacto en la mortalidad.
Las variaciones de PaCO2 y PaO2 secundarias a los eventos de prono no demostraron significancia sobre la evolución de los pacientes.
Estos hallazgos concuerdan con las publicaciones en donde se establece la recomendación de la ventilación mecánica invasiva en decúbito prono de manera temprana para paciente con SIRA moderado a severo por neumonía por SARS-CoV-2.
Actualmente no existe un consenso y/o recomendaciones estandarizadas con respecto al número de eventos de decúbito prono necesarios y efectivos para la mejoría del índice de oxigenación en esta patología.
Existen múltiples limitantes y cuestiones técnicas sobre el decúbito prono, las cuales posiblemente conforme se obtenga más experiencia podrán ser resueltas, tales como el tiempo necesario en decúbito prono, beneficios de número de eventos. Por el momento es y seguirá siendo una estrategia terapéutica en paciente con SIRA moderado a severo.
Recomendamos usar el decúbito prono como una maniobra terapéutica rutinaria en los pacientes con SIRA moderado a severo en unidades de cuidados intensivos, y continuar realizando estudios que logren establecer recomendaciones y guías estandarizadas con un adecuado nivel de evidencia.
Conclusiones
En pacientes con SIRA moderado a severo con neumonía por SARS-CoV-2, se encontró que la ventilación mecánica invasiva en posición de decúbito prono mejora el índice de oxigenación (PaO2/FiO2). No existen cambios significativos en los valores de PaO2 y PaCO2, relacionados con la posición en decúbito prono.
