Introducción

Las complicaciones pulmonares postoperatorias tempranas (CPPT) son la principal causa de complicaciones no relacionadas con el procedimiento quirúrgico en la población de cirugía cardiaca.¹ Se estima que 40% de los pacientes admitidos en la UCI posterior a un evento de cirugía cardiaca presentará algún tipo de complicación pulmonar.² Las complicaciones pulmonares posteriores a la cirugía siguen siendo un problema importante que aumenta la morbilidad y mortalidad posoperatoria. Estas complicaciones se pueden presentar desde formas subclínicas, como en la mayor parte de pacientes, hasta formas severas como el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA).²

La realización de esternotomía y toracotomía tiene efectos deletéreos en la función muscular y la pared torácica. Adicionalmente, el daño al nervio frénico resultado de la aplicación tópica de soluciones frías dentro del pericardio puede causar problemas mecánicos. La cirugía cardiaca produce además respuesta inflamatoria sistémica que se asocia con anomalías en el intercambio de gas, incremento en los cortocircuitos, agregación de leucocitos y plaquetas intrapulmonares así como alteraciones en la mecánica pulmonar resultando en disminución de la distensibilidad pulmonar, disminución de la capacidad funcional residual y/o capacidad vital.³,⁴

La circulación extracorpórea tiene claras consecuencias en la función pulmonar postoperatoria. Al inicio de la circulación extracorpórea, el cese de la ventilación pulmonar resulta en colapso de los pulmones con pérdida de surfactante y colapso alveolar, favoreciendo la retención de secreciones y atelectasias.⁵ La circulación pulmonar es detenida resultando en isquemia pulmonar con lesión de los capilares pulmonares y liberación de mediadores inflamatorios. Todo esto favorece el incremento en las anormalidades en el intercambio de gases y compromete las vías aéreas de pequeño calibre, observándose un descenso de la PaO₂ y del gradiente alveolo-arterial de oxígeno en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.⁶

Dentro de las CPPT el derrame pleural es extremadamente frecuente en el postoperatorio inmediato (29-95%), llegando a requerir drenaje hasta 6.6% de los pacientes.¹ El derrame pleural puede requerir drenaje posterior a la cirugía cardiaca hasta en 6.6%.⁷-⁹ Las atelectasias se presentan entre 16 y 88% de las complicaciones y son de origen multifactorial.¹⁰,¹¹ La hipoxemia postoperatoria puede presentarse sin manifestaciones clínicas (3-10%) hasta formas más severas de hipoxemia como el SIRA, el cual tiene una baja incidencia (0.5-1.7%), pero alta mortalidad (50-90%).¹²-¹⁵ La incidencia de neumonía posterior a la cirugía cardiaca varía de manera amplia de 2 a 22% en los diferentes estudios realizados.¹⁶-²⁰

La mayoría de los estudios han evaluado las complicaciones tardías, pero pocos estudios se han enfocado en conocer la incidencia de complicaciones pulmonares tempranas, debido a la falta de pruebas diagnósticas rutinarias en el postoperatorio que permitan su identificación oportuna. Por lo anterior, se plantea el siguiente trabajo de investigación cuyo objetivo es conocer la incidencia de CPPT en pacientes operados de cirugía cardiaca ingresados a la Unidad de Cuidados Postquirúrgicos del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO).

Material y métodos

El presente estudio fue aprobado por los comités de ética y de investigación del HRAEO con número de registro HRAEO-CIC-CEI-021-17. Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, observacional y descriptivo del 01 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2018 en pacientes sometidos a cirugía cardiaca que ingresaron a la Unidad de Cuidados Postquirúrgicos del HRAEO. Se revisaron expedientes clínicos, los cuales deberían contar con historia clínica completa, hoja de reporte quirúrgico, hoja postanestésica, nota de ingreso a la Unidad de Cuidados Postquirúrgicos, notas de evolución médica, registro de egreso y nota de defunción. Se registraron datos demográficos como edad, sexo, comorbilidades, datos del procedimiento quirúrgico como tipo de cirugía, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de pinzamiento aórtico, manejo postoperatorio con requerimientos de ventilación mecánica y Euro SCORE II. Se registró la presencia de complicaciones respiratorias tempranas (dentro de las primeras 36 horas) como atelectasias, derrame pleural, neumonía o SIRA reportadas en el expediente clínico y que hayan sido documentadas por clínica, imagen y cultivos. Las variables cuantitativas se expresaron como promedio y desviación estándar (DE). La comparación de las medias se realizó mediante la prueba de t de Student. La comparación entre los porcentajes se realizó por la prueba de χ². Para el análisis estadístico se utilizó el paquete Statistical Package Social Science, SPSS 15.0 para Windows, Chicago III).

Resultados

Durante el periodo de estudio se incluyeron 323 pacientes, de los cuales 181 fueron hombres (56%). La media ± DE de edad fue de 48.8 ± 17.4 años, las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial sistémica (n = 74, 22.9%), diabetes mellitus tipo 2 (n = 58, 17.9%), hipertensión arterial pulmonar (n = 29, 8.9%), insuficiencia renal crónica (n = 8, 2.4%), insuficiencia hepática crónica (n = 3, 0.9%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n = 3, 0.9%) y otras (n = 28, 8.6%).

Los procedimientos realizados fueron cambio valvular (n = 173, 53.5%), revascularización (n = 55, 17.6%), cierre de comunicación interauricular (n = 41, 12.6%), resección de tumor cardiaco (n = 11, 3.4%), reimplante valvular (n = 10, 3%), cambio valvular más revascularización (n = 10, 3%), cierre de comunicación interventricular (n = 10, 3%), cierre de conducto arterioso (n = 8, 2.4%), cierre de perforación ventricular (n = 3, 0.9%), corrección de tetralogía de Fallot (n = 1, 0.3%) y limpieza válvula protésica (n = 1, 0.3%). La mayor parte de los pacientes (95.9%) requirió de derivación cardiopulmonar (Tabla 1). Del total de pacientes, 107 (33.1%) presentaron CPPT, siendo las más frecuentes las atelectasias (n = 60, 18.6%), derrame pleural (n = 39, 12%), neumonía (n = 5, 1.5%) y SIRA (n = 3, 1%) como se muestra en la Tabla 1.

Los pacientes que presentaron complicaciones pulmonares tempranas tuvieron un EUROSCORE II más alto (3.9 ± 4.7 vs. 2.7 ± 2.2, p = 0.001), mayor tiempo de circulación extracorpórea (119.6 ± 40.2 vs. 75.5 ± 36.6, p = 0.001) y tiempo de pinzamiento (84.9 ± 30.5 vs. 53.5 ± 29.7, p = 0.001) que los pacientes que no las presentaron, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Los días de estancia en UCI (5.1 ± 4.4 vs. 4.5 ± 3.9, p = 0.229) y los días de estancia hospitalaria (15.8 ± 14.8 vs. 13.2 vs. 11.3, p = 0.81) fueron más en los pacientes que presentaron CPPT, aunque no fue estadísticamente significativo. La supervivencia en UCI de los pacientes con CPPT fue menor comparada con los pacientes que no las presentaron (n = 80, 74.8 vs. n = 91, 88.4%, p = 0.002, OR = 2.6). La supervivencia en hospitalización también fue menor en los pacientes con CPPT (n = 78, 72.8 vs. n = 182, 84.2%, p = 0.015).

Discusión

La incidencia de CPPT en nuestro estudio (33.1%) fue superior al reportado en otros trabajos (8.37),³ esto puede ser explicado, entre otros factores, por el tipo de complicaciones estudiadas, los criterios clínicos utilizados para definirlas y por el tipo de cirugía incluida. Por otro lado, suelen registrarse las complicaciones más severas, de tal manera que las formas menos graves puedan pasar inadvertidas. La complicación más frecuentemente encontrada en nuestro estudio fueron las atelectasias (18.6%), en menor número que lo reportado en la literatura (que menciona puede encontrarse), otros estudios revelan porcentajes de incidencia entre 50 y 90% de los pacientes.¹ La explicación de la baja incidencia encontrada en nuestro estudio puede deberse a la presencia de atelectasias inadvertidas tanto clínica como radiográficamente. La presencia de derrame pleural fue otra complicación observada en nuestro estudio (12%), con una presencia similar a lo reportado en la literatura donde se menciona se presenta entre 10 y 40% en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca,⁷-⁹ aunque en la mayoría de los casos, éstos no requirieron de drenaje u otra intervención adicional. En nuestro estudio la presencia de neumonía (1.5%) fue menor que lo reportado en otras series donde va de 2 a 22%.¹⁶ Las formas más severas como el SIRA tuvieron también una baja presencia (1%) en comparación con lo reportado en la literatura revisada.¹

El presente estudio mostró una relación entre mayor riesgo quirúrgico EUROSCORE II (p = 0.001), mayor tiempo de circulación extracorpórea (p = 0.001) y tiempo de pinzamiento aórtico (p = 0.001) con la presencia de complicaciones pulmonares. Los pacientes con complicaciones pulmonares presentaron 2.6 veces más probabilidad de fallecer comprados con los pacientes que no presentaron complicaciones pulmonares durante su estancia en UCI, lo cual fue estadísticamente significativo. Los pacientes con complicaciones pulmonares mostraron mayor tiempo en UCI (p = 0.229) y estancia hospitalaria más prolongada (p = 0.81), aunque no fue estadísticamente significativo.

Conclusiones

La incidencia de CPPT posterior a la cirugía cardiaca en nuestro centro hospitalario fue alta. El paciente operado de corazón representa retos el día de hoy en comparación con décadas anteriores, esto debido a la transición epidemiológica en México que condiciona mayor envejecimiento de la población. Las CPPT son frecuentes en cirugía cardiaca, por lo que es necesaria la implementación de medidas preventivas como el retiro temprano de la ventilación mecánica y la rehabilitación cardiopulmonar, esto encaminado a disminuir su incidencia debido al efecto que estas complicaciones parecen tener en la supervivencia y en la estancia hospitalaria.