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Introducción
El 31 de diciembre de 2019 la Comisión de Salubridad de la provincia de Hubei en China reportó el brote de una epidemia de neumonías atípicas de etiología incierta adquiridas en la comunidad. El cerco epidemiológico demostró que fue originada en el mercado de mariscos de Huanan, Ciudad de Wuhan, Provincia de Hubei, China.1 La investigación arrojó una zoonosis y posteriormente la transmisión del agente de un ser humano a otro, se aisló un nuevo coronavirus que se denominó SARS CoV-2 (por su similitud filogenética con SARS Cov 2002), un virus ARN de cadena única, de forma esférica con proteínas de superficie en forma de espigas (proteínas S1 y S2) que le dan el aspecto de corona. Taxonómicamente pertenece al orden nidovirales, familia β-Coronaviridae, subfamilia Orthocoronavirinae, cuyo huésped original es el murciélago rhinolophus (patas de caballo) y la pangolina, el huésped intermediario.2,3
La epidemia en Wuhan se extendió a todo China y posteriormente a todos los continentes con excepción de la Antártida. La notificación de la pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue el 20 de enero de 2020, y siete días después, el día 27 de febrero se reportó el primer caso confirmado de SARS-CoV-2 en un hombre mexicano con antecedente de haber viajado a Italia (entonces segundo país con mayor índice de casos después de China), quién fue atendido en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER) de la Ciudad de México.
Caso clínico
La ausencia de medidas de distanciamiento social y la permisividad para la realización de eventos públicos multitudinarios a principios del mes de marzo en que se vivía en el país la primera fase de la pandemia, permitió que el paciente, un hombre de 43 años, ingeniero en sonido sin comorbilidades, tabaquismo, consumo de alcohol ni toxicomanías, asistiera junto con aproximadamente otras 20,000 personas a un concierto en la Ciudad de México el día 03 de marzo de 2020. Seis días después (09 de marzo) el paciente presentó odinofagia, cefalea, malestar general y tos seca esporádica; recibió ciprofloxacino y ceftriaxona sin mejoría sintomática. Al contrario, cinco días posteriores se agregó fiebre de 40 oC, dolor hemitorácico derecho de carácter pleurítico, disnea de pequeños esfuerzos progresiva hasta la ortopnea, motivo por el que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Bité Medica el día 15 de marzo de 2020. A su ingreso los signos vitales mostraron una TA 100/70 mmHg, FR 27xm, FC 105xm, T 37.8 oC, SpO2 77% (FiO2 21%), que corregía a 90% (FiO2 al 90%) con puntas nasales de alto flujo, cianosis central y periférica, aumento del trabajo respiratorio, alerta, orientado, sin déficit neurológico motor o sensitivo, cavidad oral con mucosas secas, cuello sin soplos o adenomegalias, tórax con hipoaereación subescapular bilateral de predominio izquierdo, estertores crepitantes ipsilaterales, sin fenómenos patológicos a la auscultación cardiaca, resto sin alteraciones.
Gasometría arterial (altitud 2,250 metros, presión barométrica 585 mmHg con FiO2 al 90%): pH 7.45, PaO2 60 mmHg, PaCO2 33 mmHg, HCO3 24.6 mmol/l, lactato 1.0, SaO2 91%.
El paciente fue admitido en la una unidad de cuidados intermedios, con aporte de O2 con puntas nasales de alto flujo. Se tomaron muestras de laboratorio y gabinete (Tabla 1) que arrojaron leucocitosis con leucopenia, linfopenia, elevación de proteína C reactiva, de DHL (deshidrogenasa láctica), ferritina, procalcitonina, niveles séricos normales de dímero D. El hisopado nasofaríngeo para panel viral respiratorio, junto con prueba rápida para virus de influenza A y B fueron negativos. ELISA para VIH negativo.
Tabla 1: Se muestran las variables de laboratorio del paciente del ingreso al quinto día en la Unidad de Terapia Intensiva.
| Días | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Leucocitos | 17,400 | 15,400 | 12,100 | 11,500 | 9,600 |
| Hemoglobina g/dL | 16.8 | 14.5 | 14.6 | 14.1 | 14.4 |
| Plaquetas | 148,000 | 201,000 | 235,000 | 246,000 | 280,000 |
| Linfocitos totales | 700 | 1,200 | 610 | 1,380 | 780 |
| Neutrófilos totales | 16,400 | 10,800 | 9,200 | 8,700 | 9,100 |
| Glucosa mg/dL | 113 | 232 | 166 | 227 | 215 |
| BUN | 26 | 21 | 27 | 34 | 35 |
| Cr. | 1.3 | 0.8 | 0.8 | 0.7 | 0.7 |
| ALT U/L | 28 | 52 | 14 | ||
| AST U/L | 49 | 36 | 33 | ||
| DHL U/L | 538 | 320 | 254 | ||
| Ferritina ng/mL | 1,380 | 1,080 | |||
| Dímero D | 346 | 510 | |||
| PCR mg/L | 27 | 23 | 11.2 | 5.1 | 3.2 |
| PCT ng/mL | 0.96 | 2.0 | 2.0 | 0.95 | 0.23 |
| ELISA VIH | Negativo |
En las primeras dos horas de evolución el enfermo se deterioró clínicamente con hipoxemia refractaria, e incremento del trabajo respiratorio, motivo por el que se trasladó a la UCI donde se sedó, intubó e inició asistencia ventilatoria invasiva en modo A-C (asisto controlado por volumen) con medidas de protección alveolar (Vt 6 mL/kg: 450 mL, FiO2 100%, PEEP: 14 cm H2O, presión pico 26 cmH2O, presión Plateau 22 cm H2O, presión de distensión alveolar: 8 cmH2O, distensibilidad estática 60 ml/cmH2O con una PaO2/FiO2: 70). Se tomó entonces una prueba de RT-PCR para COVID-19 en aspirado traqueal (positiva) y se realizaron cultivos de sangre, secreción traqueobronquial (Staphylococcus aureus meticilino resistente) y orina.
En las primeras seis horas el paciente respondió adecuadamente con incremento de la PaO2/FiO2 a 140, distensibilidad estática 65 ml/cmH2O), sin necesidad de fármacos vasopresores y/o inotrópicos.
Los estudios de imagen (Figuras 1A-E) mostraron una Rx portátil de tórax (AP) con opacidades heterogéneas bilaterales periféricas con parches de llenado alveolar en regiones parahiliares y supradiafragmáticas internas y externas de predominio izquierdo, con elevación del hemidiafragma izquierdo y disminución del volumen pulmonar bilateral. La TAC de tórax de alta resolución mostró aumento de la densidad con imágenes en vidrio esmerilado, pavimento loco y de organización alveolar con broncograma aéreo generalizado con predominio periférico, sin adenomegalias o derrame pleural.
Figura 1: A) Día 1: radiografía de ingreso donde se identifican consolidaciones con broncograma aéreo bilateral, la más evidente en la región parahiliar izquierda. Existe disminución de la expansión pulmonar. B) Día 4: mejoría gradual y progresiva de las zonas de consolidación bilateral, particularmente en el pulmón izquierdo. C) Día 1: tomografía de tórax, corte axial a nivel de los ápices pulmonares, con ventana para pulmón. Se observan múltiples zonas de consolidación de predominio periférico con broncograma aéreo y algunas zonas de vidrio despulido. D) Tomografía de tórax, corte axial con ventana para pulmón. Se observan zonas de consolidación bilateral con broncograma aéreo, asociadas a zonas de vidrio despulido y a engrosamiento septal de predominio izquierdo, donde se aprecia cierto patrón de crazy paving. E) Tomografía de tórax, corte axial con ventana para pulmón. Se observan zonas de vidrio despulido de predominio periférico (en los segmentos posteriores), con algunas zonas de consolidación parcheadas, y engrosamiento de los septos interlobulillares.
Ante el escenario de un hombre joven sin comorbilidad y con el antecedente epidemiológico de haber asistido a un concierto en la CDMX, seis días después de diagnosticarse el primer caso de SARS-CoV-2 en México, sin contacto identificado con extranjeros (aunque se sabe que a este tipo de eventos acude un número importante de ellos) y/o viajes recientes, con deterioro respiratorio acelerado entre los días seis y 12 a pesar de recibir tratamiento con antibióticos (cobertura para cocos Gram positivos y atípicos), se sospechó COVID-19 con sobreinfección bacteriana adquirida en la comunidad, complicado con SIRPA grave.
Las principales herramientas en el manejo del enfermo fueron:
Medidas ventilatorias de protección alveolar (sin pronación ni PEEP elevado).
No hubo necesidad de utilizar parálisis respiratoria farmacológica.
Hidroxicloroquina 400 mg bid × dos dosis y posteriormente 200 mg bid × 10 días, lopinavir/ritonavir 400/100 mg bid × 14 días, linezolid 600 mg bid × 10 días, meropenem 1 g tid × 10 días, moxifloxacino 400 mg qd × 10 días.
Profilaxis para enfermedad tromboembólica venosa con enoxaparina 60 mg SC qd.
Metilprednisolona 1.5 mg/kg/d 100 mg IV qd por siete días.
Nutrición enteral a través de una sonda con avance yeyunal por endoscopia.
La mejoría clínica del paciente evolucionó favorablemente desde las primeras horas, con una PaO2/FiO2 en las primeras 72 horas en 180 mmHg, pudiendo descender la FiO2 a 50% y manteniendo la misma PEEP hasta el día cinco de asistencia ventilatoria invasiva. Con una PaO2/FiO2 > 220 se decidió disminuir diariamente la PEEP, manteniendo buena oxigenación y distensibilidad estática y dinámica. Días después al revisar las observaciones del Dr. Luciano Gattinoni y colaboradores en Lombardía (epicentro de la pandemia en Europa) con cientos de enfermos en ventilación invasiva, entendimos que nuestro paciente tenía el fenotipo descrito por ellos como la categoría A, en la cual existe como principal mecanismo fisiopatogénico una vasoconstricción hipóxica pulmonar grave secundaria a cortocircuitos de 50%, sin potencial de tejido pulmonar reclutable.4 Continuó el destete y con una mecánica pulmonar adecuada se extubó y pasó directamente a una fuente de oxígeno con mascarilla facial, aplicando salbutamol/bromuro de ipratropio con dispositivo respimat hacia aerocámara.
Por otro lado, en las imágenes radiográficas del tórax fueron desapareciendo las opacidades alveolares en 70-80%, persistiendo 20% con predominio periférico en tercios medio e inferior izquierdos.
Desde el punto de vista hematoinfeccioso, en el cultivo de aspirado traqueal se aislaron > 100,000 UFC de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (sensible a linezolid). No hubo elevación importante de dímero D, alteración en plaquetas y/o tiempos de coagulación. Cabe mencionar que existió desde un inicio linfopenia llegando a ser la más grave de 600 totales a pesar de leucocitosis periférica. La ferritina como marcador de gravedad y reactante del síndrome linfohistiocítico e hiperinflamatorio estuvo elevada con cifras de 1,380 ng/mL (> 1,297 asociada a alta mortalidad). Cabe mencionar que nunca hubo deterioro de las funciones miocárdica, hepática y/o renal, ni efectos farmacológicos del tratamiento antiviral en el segmento QTc del electrocardiograma.
A los nueve días de ingreso y manejo en la unidad de cuidados intensivos, debido a su extraordinaria evolución, pudo ser progresado en términos ventilatorios y extubado sin complicaciones.
Su estancia hospitalaria total fue de 18 días; en la unidad de cuidados intensivos COVID-19 por 15 días, y en la unidad de cuidados intermedios COVID-19 por tres días.
Discusión
El presente fue uno de los dos primeros casos de COVID-19 graves con apoyo ventilatorio invasivo censados por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) en México y Latinoamérica, y el primero que sobrevivió. Particularmente un hombre joven, sin comorbilidades, sobrepeso o adicciones, lo cual lo ubicaba fuera del grupo de alto riesgo aparente según los parámetros reportados en las series de enfermos con COVID-19 en Asia y Europa (mayores de 65 años con una o más comorbilidades cardiorrespiratorias, diabetes mellitus, cáncer).5,6 Otro punto epidemiológico a destacar fue que el enfermo no tuvo contacto directo conocido con ningún viajero al extranjero, ni hizo viajes, pero sí acudió a un concierto de rock cinco días después de haberse confirmado el primer caso en México, cuando nos encontrábamos en una fase 1 de la pandemia. Hasta donde sabemos, junto con el paciente en discusión, hubo otros dos hombres jóvenes (25 y 41 años) que acudieron al mismo evento, el de menor edad continúa hospitalizado en asistencia ventilatoria invasiva y el mayor falleció en el INER con asistencia ventilatoria invasiva.
Por otro lado, la forma de presentación del paciente es una representación perfecta de la historia natural de la enfermedad tomando en cuenta que se infecta el 3 de marzo, comienza con sintomatología seis días después (periodo promedio de incubación 5.1 días) y a pesar de manejo habitual con antibioticoterapia en un primer nivel sufre de deterioro clínico durante seis días más, hasta el inicio de fiebre y disnea rápidamente progresivas. Los signos de gravedad del caso en curso son clínicos: disnea de reposo, neumonía viral con sobreinfección bacteriana, neumonitis y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda grave, con deterioro rápido a pesar de manejo con aporte alto de oxígeno y requerimiento de ventilación invasiva durante nueve días.7,8
La evolución y respuesta fueron muy buenas y constantes, sin complicaciones agregadas (falla de otros sistemas mayores, miocarditis, lesión renal aguda, hepatitis, o signos de tormenta citocínica, reportada como complicación casi fatal).
En retrospectiva quisiéramos haber podido medir los niveles de interleucina 6 (IL-6) que no tuvimos disponibles para valorar el uso de tocilizumab.9 Tampoco utilizamos azitromicina, ya que el paciente ingresó antes del reporte del artículo francés que combina hidroxicloroquina con este macrólido. Sin embargo, la evolución fue muy buena y el enfermo egresó con oxígeno suplementario, broncodilatador dual LABA/LAMA y SABA/SAMA, con funciones neurológicas superiores conservadas, en un programa de rehabilitación muscular periférica y nutrición enteral.
Los retos serán observar las probables secuelas en el parénquima pulmonar como en otros casos de SIRPA (bronquiectasias, fibrosis residual) para valorar en dos o tres meses.10
Por último, consideramos que la gravedad de los pacientes con SIRPA asociado con COVID-19 podría tener que ver con tres factores principales:
La reserva cardiopulmonar y renal, que en ocasiones no es necesariamente proporcional con la edad. Influyen otros factores como crecimiento y desarrollo pulmonar, insultos por adicciones, exposiciones laborales o condicionados farmacológicamente.
La respuesta individual inmunogenética a la infección por COVID-19 y el desarrollo de una hipercitoquinemia y linfopenia pueden indicar un control deficiente ante el agente viral.
El retraso en la búsqueda de atención médica especializada al existir disnea de esfuerzo persistente y evolutiva.
