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Introducción
La ecografía es una herramienta diagnóstica que ha tenido un gran impacto en el quehacer práctico rutinario del médico intensivista. Sin embargo, hasta hace poco han aparecido en la literatura reportes de su uso en situaciones que involucran el manejo de la vía área del paciente en unidades de cuidados intensivos.1
El ultrasonido nos permite identificar la ecoanatomía importante de la vía aérea superior como el cartílago tiroideo, la epiglotis, el cartílago cricoides, membrana cricotiroidea, cartílagos traqueales y esófago. Comprender esta sonoanatomía aplicada facilita al clínico usar el ultrasonido en la evaluación de la anatomía de las vías respiratorias para la intubación difícil, colocación de tubo endotraqueal y evaluación del tamaño de la vía aérea, procedimientos invasivos guiados por ultrasonido como la cricotiroidotomía percutánea y traqueostomía, predicción de estridor postextubación y bronquial izquierdo de doble luz, tamaño del tubo y detección de patologías de la vía aérea superior.2
Si bien la intubación endotraqueal es un método de aseguramiento de la vía aérea en pacientes críticos, no es inocua, pues puede causar daño a la orofaringe, laringe y tráquea. Lesiones como ulceraciones de la mucosa y edema laríngeo ocurren en casi todos los pacientes intubados por cuatro días o más.3 El estridor postextubación se ha definido como la presencia de sonido agudo (estridor) durante la inspiración posterior a la extubación y es la manifestación de la obstrucción aguda de la vía aérea superior, lo que es una causa del fracaso respiratorio en los momentos siguientes al retiro de la cánula endotraqueal.4,5 Ocurre entre 2 y 15% de los pacientes extubados e involucra un mayor grado de morbilidad y mortalidad, particularmente en aquéllos que requieren una nueva intubación. La prueba de fuga que se ha utilizado ampliamente en la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea superior previa a la extubación es de utilidad; sin embargo, su valor predictivo positivo sigue siendo bajo. No hay una sola prueba con alto valor predictivo positivo para identificar a los pacientes que están en riesgo de edema laríngeo y estridor postextubación.3-5
La medición del diámetro de columna de aire de las cuerdas vocales es una herramienta útil a la cama del paciente como predictor de estridor laríngeo postextubación, la cual se debe realizar durante el proceso llamado weaning, pero antes se debe asegurar la resolución de la causa que conllevó el aseguramiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal.6 Ding et al. realizaron un estudio prospectivo en 51 pacientes con ventilación mecánica (VM) 24 horas previas a la extubación, en el cual midieron el diámetro de la columna de aire, observando una tasa de estridor postextubación en 7-8% de los pacientes con un diámetro de 4.5 mm y en los que no presentaron estridor un diámetro mayor de 6.4 mm.7
Protocolo para el retiro de la ventilación mecánica
El término weaning o destete se usa para describir el proceso gradual de disminución del soporte del ventilador. Se estima que 40% de la duración de la ventilación mecánica está dedicado al proceso de destete.8
La prueba de respiración espontánea evalúa la capacidad del paciente para respirar mientras recibe un mínimo o ningún soporte de ventilador. Los predictores de retiro de la ventilación mecánica son parámetros que están destinados a ayudar a los médicos a predecir si los intentos de destete serán exitosos o no, tal es el caso del diámetro de la columna de aire de las cuerdas vocales.9
El protocolo estricto que debe cumplir el paciente para el retiro de la ventilación mecánica incluye en primer lugar la resolución de la causa que conllevó a asegurar la vía aérea, así como parámetros respiratorios, hemodinámicos, neurológicos, entre otros (Tabla 1).9,10
Tabla 1: Criterios para realizar prueba de ventilación espontánea.
| Presión positiva | 5 cmH2O |
| Presión soporte | 7 cmH2O |
| Tiempo | 30-120 minutos |
| Volumen minuto | < 10 litros/min |
| Volumen corriente | > 5 mL/kg |
| Frecuencia respiratoria | 15-25 por minuto |
| PaO2 | > 60 mmHg |
| Frecuencia cardiaca | < 120 por minuto |
| Presión arterial sistólica | > 90 mmHg |
| Glasgow | 11 puntos |
Evaluación ultrasonográfica de la vía aérea
Para una adecuada evaluación de vía aérea y su visualización ecográfica, el paciente debe estar en posición de olfateo centrada, utilizando un transductor lineal de alta frecuencia a 7.5 MHz.11
Al no permitir el aire el paso de las ondas de ultrasonido genera artefactos hiper- o hipoecoicos de reverberación. Existen dos planos de abordaje ecográfico de la vía aérea: el eje axial o eje corto y el longitudinal o eje largo.11
Medición del diámetro de la columna de aire de cuerdas vocales
Una vez que el paciente se encuentra en prueba de respiración espontánea durante el weaning, se utiliza la ventana axial del cartílago tiroides, identificándolo como una imagen hiperecoica en forma de herradura, se aprecian las cuerdas vocales como una imagen hipoecoica en forma de «V» invertida, se visualiza la columna de aire de cuerdas vocales como una columna hiperecoica al centro de las cuerdas vocales (imagen reverberante con «colas de cometa») (Figura 1), una vez identificadas se mide el diámetro de la columna de aire de cuerdas vocales con el globo del tubo orotraqueal desinflado (Figura 2).12
Figura 1: Ultrasonido del diámetro de cuerdas vocales con en globo del TOT inflado. A. Columna de aire en la imagen de ultrasonido en el centro cuando el globo de la cánula endotraqueal se encuentra insuflado. Se observa una banda rectangular en el centro con una columna de aire hiperecoica y colas de cometa. B. Esquema de la Figura 1A.
Figura 2: Ultrasonido del diámetro de la columna de aire de cuerdas vocales con globo de TOT desinflado. A. Imagen de ultrasonido con el balón endotraqueal desinflado en el mismo paciente de la Figura 1A, el cual desarrolló estridor laríngeo postextubación. B. Esquema de la Figura 2A.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico y prospectivo en los pacientes intubados del servicio de terapia intensiva de un hospital de tercer nivel que se encontraban en weaning en el periodo correspondiente de 01 de julio de 2017 al 01 de noviembre de 2017.
Se incluyeron pacientes sometidos a ventilación mecánica por más de 48 horas, ambos géneros, edades de 18-75 años. Se excluyeron pacientes intubados con lesión congénito-degenerativa de vía aérea, pacientes reintubados o con trauma de vía aérea como criterio de ingreso a la UCI.
Una vez que el paciente se encontraba en weaning, se midió el diámetro de la columna de aire de cuerdas vocales, se realizaron tres mediciones con la finalidad de obtener un promedio en milímetros y se clasificó de la siguiente manera: < 5 mm, 5.1-5.5 mm, 5.6-6 mm, 6.1-6.4 mm y > 6.5 mm.
Análisis estadístico y aspectos éticos
Se aplicó estadística descriptiva utilizando el programa estadístico SPSS 22 para obtener frecuencias relativas, absolutas, promedio y rango.
El estudio se consideró sin riesgo apegado a lo establecido por la Ley General de Salud en la República Mexicana, en el capítulo de investigación en los artículos 96, 100 y 102, así como a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. El estudio fue aprobado por Coordinación en Educación en Salud del IMSS a través del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud.
Resultados
Se estudió un total de 30 pacientes, de los cuales 15 (50%) correspondieron al género femenino y 15 (50%) al masculino. De acuerdo con el grupo etario 33.3% correspondían a pacientes de 16-25 años, 23.3% de 25-35 años, 16.7% de 56-65 años, 10% de 36-45 años, 6.7% a los grupos de 66-75 años y mayores de 76 años, sólo 3.3% al grupo de 46-55 años.
El diagnóstico de ingreso a la UCI: nueve pacientes con choque séptico, nueve con tumor de sistema nervioso central, ocho con TCE, dos con choque hipovolémico, dos con patología de origen metabólico.
La intubación orotraqueal de los pacientes incluidos en el estudio se realizó en 21 pacientes (70%) en el servicio de urgencias de un hospital de segundo y tercer nivel; y en nueve pacientes (30%) en la sala de quirófano del hospital en donde se efectuó el estudio, lo que corresponde a los nueve pacientes con tumor de sistema nervioso central que se intubaron de manera electiva.
De acuerdo con los días de intubación orotraqueal previa a la extubación, 22 pacientes (78.6%) permanecieron orointubados 4 ± 2 días, dos pacientes (6.7%) 8 ± 2 días, seis pacientes (20%) más de 10 días.
Según el diámetro de la columna de aire de cuerdas vocales 10 pacientes (33.3%) obtuvieron un diámetro de 5.6-6 mm, siete pacientes (23.3%) un diámetro de 5.1-5.5 mm, seis pacientes (20%) un diámetro mayor de 6.5 mm, cinco pacientes (16.7%) un diámetro de 6.1-6.4 mm, y sólo dos pacientes (6.7%) un diámetro < 5 mm.
De acuerdo con el éxito de la extubación, 25 pacientes (83.3%) tuvieron extubación exitosa y cinco pacientes (16.7%) fracasaron a la misma. Dos de los cinco pacientes que fracasaron a la extubación presentaban diámetros en el rango de 5.1-5.5 mm (Tabla 2).
Tabla 2: Extubación exitosa y diámetro de la columna de aire.
| Columna de aire | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 5.0 mm | 5.1-5.5 mm | 5.6-6 mm | 6.1-6.4 mm | > 6.5 mm | |||
| Extubación exitosa | Sí | 2 | 5 | 9 | 4 | 5 | 25 |
| No | 0 | 2 | 1 | 1 | 1 | 5 | |
| Total | 2 | 7 | 10 | 5 | 6 | 30 | |
En relación con los pacientes que fracasaron a la extubación (cinco pacientes del total), sólo dos de ellos (6.7%) fracasaron por la presencia de estridor laríngeo, un paciente (3.3%) fracasó por deterioro neurológico, y dos pacientes (6.7%) por deterioro hemodinámico (Tabla 3).
Tabla 3: Causas de fracaso a la extubación.
| Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje válido | Porcentaje acumulado | |
|---|---|---|---|---|
| Válido | ||||
| Estridor | 2 | 6.7 | 6.7 | 6.7 |
| Deterioro neurológico | 1 | 3.3 | 3.3 | 10.0 |
| Deterioro hemodinámico | 2 | 6.7 | 6.7 | 16.7 |
| Ninguna | 25 | 83.3 | 83.3 | 100.0 |
| Total | 30 | 100.0 | 100.0 |
De los pacientes que fracasaron a la extubación, el diámetro de la vía aérea fue: dos pacientes con estridor laríngeo con un diámetro de 5.1-5.5 mm, un paciente con fracaso por deterioro neurológico con un diámetro mayor de 6.5 mm, y dos pacientes con fracaso por inestabilidad hemodinámica con diámetros en rango de 5.6-6 y 6.1-6.4 mm respectivamente (Tabla 4).
Tabla 4: Causas de fracaso a la extubación y relación con el diámetro de la columna de aire de cuerdas vocales.
| Columna de aire | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| < 5.0 mm | 5.1-5.5 mm | 5.6-6 mm | 6.1-6.4 mm | > 6.5 mm | ||
| Causa de fracaso | ||||||
| Estridor | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| Deterioro neurológico | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Deterioro hemodinámico | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Ninguna | 2 | 5 | 9 | 4 | 5 | 25 |
| Total | 2 | 7 | 10 | 5 | 6 | 30 |
Discusión
El proceso de weaning en el paciente crítico tiene como objetivo el éxito en el retiro de la ventilación mecánica, para ello se utilizan predictores de éxito a la extubación como el índice de Yang-Tobin, índice de fuga, compliance pulmonar, p 0.1, medición del diámetro diafragmático, entre otros;8,9 sin embargo, ninguno de estos métodos predice el estridor laríngeo postextubación.
La medición del diámetro de la columna de aire de la vía aérea en pacientes con weaning es una herramienta que ayuda a identificar a los pacientes con riesgo de estridor postextubación.1 Ding reportó estridor laríngeo postextubación en 7-8% de los pacientes críticos, con diámetro menor de 4.5 mm.7 En nuestro estudio los pacientes con diámetro de 4.5 mm o menos se dejaron dentro del grupo de diámetro < 5 mm, encontrando así que 83.3% de los pacientes tuvieron extubación exitosa, dos de ellos con éxito a pesar de tener un diámetro de la columna de aire < 5 mm, lo cual difiere de lo publicado en la literatura internacional respecto al éxito sólo con diámetros > 6.4 mm. Se encontró que cinco pacientes, correspondientes a 16.7% restante, fracasaron a la extubación, dos de ellos (6.7%) por la presencia de estridor laríngeo postextubación, este porcentaje se encuentra dentro de lo publicado en la literatura internacional, en el cual 2-15% de los pacientes postextubados muestran estridor laríngeo.3
Llama la atención que los dos pacientes que presentaron estridor laríngeo postextubación tenían un diámetro de la columna de aire en el rango de 5.1-5.5 mm, tal medida de fracaso es mayor que lo reportado internacionalmente. Este hallazgo nos sugiere que en estudios posteriores se podrían implementar acciones terapéuticas para evitar estridor laríngeo postextubación en pacientes con diámetro a partir de 5.1 mm.
Conclusión
La incorporación de la ecosonografía a la medicina crítica ha permitido realizar procedimientos más seguros y efectivos, siendo el ultrasonido de la vía aérea una herramienta que el médico intensivista tiene a la cabecera del paciente y que puede ser implementado no sólo para valorar el riesgo de estridor laríngeo postextubación, sino que podría ser una guía para implementar medidas terapéuticas que eviten el fracaso a la extubación por dicha causa.
