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Introducción
Se trató de paciente femenino de 16 años con un embarazo de 17 semanas de gestación (SDG) que acudió al hospital a la presentación de dolor abdominal epigástrico intenso secundario a transgresión dietética (ingesta de colecistoquinéticos), acompañado de vómito y mal estado general. Tenía antecedentes de un cuadro de pancreatitis dos años antes secundario a dislipidemia, diabetes mellitus en tratamiento con insulina 15 y 10 U, y apendicectomía un año atrás. Se realizaron paraclínicos, con los siguientes hallazgos: suero lipémico ++++/++++. Se ingresó a la unidad de terapia intensiva; se inició el manejo para pancreatitis aguda secundaria a dislipidemia, así como embarazo de 17 SDG por FUM. La pancreatitis es un evento raro durante el embarazo: 1: 1,000 o 1:10,000.1 La etiología más común es de origen biliar;2,3 asociada con dislipidemia es aún más rara, siendo una complicación grave y potencialmente fatal.
Caso clínico
Paciente primigesta de 16 años, con los siguientes antecedentes: pancreatitis aguda grave secundaria a hiperlipidemia a los 14 años, con estancia hospitalaria de dos meses, con secuela de diabetes mellitus tipo 1; dislipidemia con manejo de bezafibrato y pravastatina, con mal apego al tratamiento; quirúrgicos positivos a razón de apendicetomía a los 15 años; resto de los antecedentes, interrogados y negados. Antecedentes ginecoobstétricos: menarca a los 12 años, eumenorreica, inicio de la actividad sexual a los 16 años con una sola pareja; no uso de método de planeación familiar ni detección de cáncer de mama o cervicovaginal; gestas: 01, abortos: 00, partos: 00 y cesáreas: 00. Embarazo actual de 17 semanas de gestación por fecha de última menstruación, infección de vías urinarias en el primer trimestre con tratamiento médico no especificado; control prenatal en cuatro ocasiones.
Inició su padecimiento actual el 7 de enero de 2012 posterior a una transgresión alimentaria (ingesta de alimentos colecistoquinéticos); acudió a consulta en Urgencias Adulto con intenso dolor en el epigastrio acompañado de náusea que llegaba a la emesis de contenido gastroalimentario y luego biliar, acompañado de diaforesis y palidez. Se decidió su ingreso con diagnóstico de enfermedad ácido péptica. Se inició un protocolo de estudios con solicitud de biometría hemática (Tabla 1), química sanguínea (Figura 1 y Tabla 2), pruebas funcionales hepáticas (no se obtuvieron de ingreso por suero lipémico) (Tabla 2). La exploración abdominal reveló dolor intenso a la palpación en el epigastrio, útero grávido a 17 cm de la sínfisis del pubis, peristalsis disminuida. Se realizó un ultrasonido abdominal (no contamos con la imagen, sólo el reporte escrito), con los siguientes hallazgos: páncreas de aspecto adenomatoso, lodo biliar en la vesícula, colédoco y porta no valorables (Figura 1). Ultrasonido obstétrico: producto único de 19.5 SDG; frecuencia cardiaca fetal de 156/min; índice de líquido amniótico apreciativamente normal, placenta fúndica anterior. Tras ello se dio el diagnóstico de pancreatitis aguda secundaria a dislipidemia; se solicitó la valoración por la unidad de cuidados intensivos y se aceptó.
Tabla 1: Datos biometría hemática.
| TA | FC | FR | SatO2 | Temperatura | PVC | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ingreso | 120/80 | 85 | 16 | 92% | 36 | |
| 24 h | 110/50 | 115 | 22 | 94% | 36.5 | 3 |
| 48 h | 120/60 | 120 | 19 | 99% | 36 | 7 |
| 5 día | 130/60 | 103 | 20 | 93% | 36.7 | 14 |
| 8 día | 125/60 | 104 | 20 | 94% | 36.5 | 10 |
Tabla 2: Datos de laboratorio para diagnóstico de pancreatitis grave.
| Hematocrito | Leucocitos | |
|---|---|---|
| Día 1 | 41.6 pérdida > 10% | 15.6 > 16,000/mm3 |
| Día 2 | 33.5 | 8.78 |
| Día 5 | 30.1 | 7.07 |
| Día 8 | 32.6 | 5.68 |
Curso y evolución
Se ingresó a las ocho horas en terapia intensiva, donde persistió con acidosis metabólica e hiperlipidemia; se le brindó tratamiento médico a base de ayuno, hidratación parenteral, sonda nasogástrica, bloqueador H2, analgesia a base de opioide tipo tramadol; no hubo decremento de los triglicéridos y el colesterol, por lo que se decidió programar plasmaféresis dentro de las primeras 48 horas de estancia (Tabla 3). Sin embargo, presentó al tercer día reducción de los valores; con apoyo de la valoración del Servicio de Hematología se difirió dicho procedimiento (Tabla 4).
Tabla 3: Criterios de ingreso y pronóstico para pancreatitis grave.
| Ranson | APACHE | BISAP | ATLANTA | Balthazar | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 24 h | 3 | Al ingreso | 20 | 1 | Pancreatitis aguda moderadamente severa | B |
| 48 h | 3 | 48 h | 7 |
Tabla 4: Datos de Laboratorio de Pancreatitis secundaria a dislipidemia mixta.
| Colesterol | Triglicéridos | Amilasa | Lipasa | DHL | Glucosa | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Día 1 | 705 < 200 mg/dL | 2,840 < 150 mg/dL | 1,117 | 1,200 | 289 > 350 U/L | 256 |
| Día 2 | 507 | 1,711 < 200 mg/dL | 1,735 | 443 | 752 | 240 > 200 mg/dL |
| Día 3 | 350 | 705 | 262 | 127 | 725 | 120 |
| Día 4 | 359 | 659 | ||||
| Día 5 | 152 | 124 | 150 | |||
| Día 6 | 403 | 676 | 89 | 137 | 257 | |
| Día 7 | 301 | 502 | 19 | 193 | ||
| Día 8 | 477 | 256 | 187 |
Se mantuvo en ayuno, ya que persistía con dolor abdominal; inició la nutrición parenteral sin lípidos; posteriormente, reinició tolerancia a la vía oral, con buena aceptación, así como ausencia de dolor y buena tolerancia a la dieta, sin compromiso obstétrico. Se egresó a hospitalización y 48 horas después se egresó a domicilio por evolución favorable.
Se realizaron estudios de seguimiento familiar, la cual estaba compuesta de siete integrantes (incluida nuestra paciente) de 16 a 25 años de edad, cuatro mujeres y tres hombres; la madre de 45 años tenía como antecedente de importancia diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal terminal con manejo sustitutivo hemodiálisis, por lo que concluimos que la familia es portadora de dislipidemia mixta familiar (Tabla 5).
Discusión
La pancreatitis aguda ocurre en 0.03 a 0.09% de los embarazos. La enfermedad de cálculos biliares es responsable de aproximadamente el 70% de estos casos. En el presente caso se concluyó que la causa fue metabólica, secundaria a dislipidemia;4 tenía múltiples factores que la predisponían a desarrollar este evento: primero, la predisposición familiar; el evento previo de pancreatitis; la diabetes mellitus; el embarazo y alto riesgo de recurrencia.5 Este tipo de padecimiento en la mujer embarazada debe ser manejado por un equipo multidisciplinario para mejorar la evolución, pronóstico y la supervivencia del binomio.6
