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Introducción
Se ha demostrado que los equipos de respuesta rápida disminuyen de forma significativa la mortalidad intrahospitalaria y el número de paros cardiacos fuera del área de terapia intensiva.1 La eficacia de estos programas depende de tres puntos: 1) lograr la detección temprana del riesgo, 2) que el padecimiento tenga un tratamiento específico, 3) que el empleo temprano de estas medidas haga una diferencia en el pronóstico. No tomar en cuenta estos puntos vuelve incierta la utilidad de estos programas.2 Las tres condiciones antes mencionadas son cumplidas en el tratamiento de la sepsis, como lo demuestran los programas de la campaña «Sobreviviendo a la Sepsis».3 La detección temprana del paciente séptico y de alto riesgo se hace mediante el empleo de signos vitales4 alterados o por escalas de detección semicuantitativas como el Super-systemic inflammatory response syndrome (Súper SIRS)5 y el quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA)6 o escalas cuantitativas generales como la escala CART.7,8 No obstante. estos equipos corren dos riesgos considerables: el primero es sobreactivar alarmas9 (lo cual moviliza y desgasta recursos humanos y materiales); el segundo -el más importante- sucede cuando los programas de detección de riesgo identifican pacientes de alto riesgo de acuerdo a su programa, pero no se actúa en consecuencia, lo que provoca eventos llamados «falla en el rescate»,10 que se asocian con una alta mortalidad.
Por lo anterior, nosotros tenemos como objetivo en el presente estudio buscar cuál es la herramienta más útil para la activación de los equipos de respuesta rápida en pacientes hospitalizados con el fin de identificar a la población que requiere manejo avanzado en una unidad de terapia intensiva (UTI) y su desempeño en detección de mortalidad para evitar la sobreactivación de alarmas y, en especial, registrar y analizar los casos de fallos en el rescate. Éstos son definidos como aquellos pacientes que ingresaron de hospitalización a la UTI de manera no programada con signos vitales alterados, sin ser evaluados por los equipos de respuesta rápida, o aquéllos que requirieron alguna de las siguientes intervenciones en hospitalización: reanimación cardiopulmonar y/o manejo avanzado de la vía aérea.
Material y métodos
Estudio retrospectivo observacional (cuantitativo) llevado a cabo en un hospital privado con 79 camas censables de adultos, en el que se obtuvo la información sobre signos vitales por los cuales fue alertado el paciente, datos demográficos (edad y genero) y resultados clínicos del expediente clínico de todo paciente evaluado por el equipo de respuesta rápida, revisando dicho expediente posteriormente al alta o defunción del paciente y capturando dichos datos en una base electrónica. Dicho seguimiento y captura fueron realizados por personas ajenas a los servicios hospitalarios de medicina general, medicina crítica y enfermería; el procedimiento interno de respuesta rápida se llevó de manera habitual y no se hizo intervención alguna sobre éste.
Se midió el desempeño de las escalas de detección de riesgo: CART, qSOFA, Súper SIRS y signos vitales para la detección de mortalidad y requerimiento de traslado a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en pacientes hospitalizados. Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos mayores de 18 años ingresados a hospitalización durante julio 2016 a diciembre 2016 que fueron evaluados por el equipo de respuesta rápida; dicha evaluación se encuentra en función del criterio clínico del equipo primario de evaluación (enfermeras, médicos adscritos a áreas no críticas, estudiantes de medicina y técnicos en inhaloterapia) y el posterior destino a cargo del equipo evaluador avanzado (médico intensivista).
Se excluyeron pacientes en programa de cuidados paliativos y con orden de voluntad anticipada previa a la detección por el equipo, ya que la limitación de esfuerzo terapéutico predispuesta en esta población no lograría mostrar el resultado de un manejo avanzado.
Acorde a los signos vitales de cada paciente, se calcularon simultáneamente tres escalas de detección temprana propuestas, las cuales se muestran a continuación:
Selección de escalas a emplear
No incluimos en este trabajo los datos SIRS por los estudios11 donde se cuestiona su utilidad; en su lugar consideramos más importante validar el Súper SIRS. Incluimos qSOFA por la controversia sobre su utilidad. No incluimos la escala National Early Warning Score (NEWS)12 porque el concepto es el mismo que el de la escala CART y durante el diseño de la investigación consideramos una mayor utilidad de esta última escala.
Para el análisis estadístico se comprobó la distribución de las variables cuantitativas mediante la prueba de Kolmorogov-Smirnov, para posteriormente presentarlas como media y desviación estándar si la distribución resultó normal y como mediana y rango intercuartilar (percentil 25 a percentil 75) en el caso de distribución no normal.
Como aproximación inicial se construyeron curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) en cuatro modelos: 1) signos vitales y edad versus mortalidad, 2) escalas compuestas versus mortalidad, 3) signos vitales y edad versus traslado a UTI, 4) escalas compuestas versus traslado a UTI. Se muestran las gráficas, así como las áreas bajo la curva (ABC); subsecuentemente, se obtuvo un punto de corte con sensibilidad y especificidad sólo para dichas escalas con significancia. Se compararon las variables cualitativas mediante prueba de χ2 o exacta de Fisher; luego, se obtuvo la razón de momios (RM) de traslado planeado a la UTI y mortalidad.
Al final, se calculó el número necesario a seguir utilizando como grupo de intervención a aquellos pacientes evaluados y trasladados contra los pacientes catalogados como fallo en el rescate en relación con mortalidad.
Se calculó el tamaño de la muestra en 154 pacientes, con un porcentaje de error de 10% y un nivel de confianza de 99%. Se consideró significativa toda p < 0.05.
Resultados
En el análisis final se incluyó un total de 158 pacientes, lo que corresponde a 40 llamados por cada 1,000 ingresos a hospitalización. Las características de la población y signos vitales se pueden ver en la Tabla 1.
Tabla 1: Estadística descriptiva y signos vitales.
| Recuento | % del n | Mediana | Percentil 25 | Percentil 75 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Género | |||||
| Hombre | 60 | 38.0 | |||
| Mujer | 98 | 62.0 | |||
| Edad | 68 | 47 | 81 | ||
| Frecuencia cardiaca (latidos/minuto) | 90 | 70 | 110 | ||
| Frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto) | 21 | 19 | 24 | ||
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 101 | 90 | 130 | ||
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 65 | 54 | 80 | ||
| Estado mental alterado | |||||
| No | 98 | 62.0 | |||
| Sí | 60 | 38.0 | |||
| SpO2 (%) | 92 | 88 | 95 |
SpO2 = saturación por pulso oximetría.
Un total de 40 pacientes (25.3%) fueron trasladados a la UTI, reportándose 13 fallecimientos (8.2% del total de la población). De aquellos pacientes que fallecieron, tres (30.0%) fueron en el piso de hospitalización; de ellos, en dos se iniciaron medidas paliativas después del llamado de respuesta rápida. Se tuvieron ocho casos (5.1%) catalogados como fallo en el rescate. De éstos, siete (87%) fueron trasladados de urgencia a la unidad de cuidados intensivos y uno falleció en el piso de hospitalización.
El porcentaje de valores considerados como positivos de riesgo acorde a cada escala en el total de la población muestra que la escala con más activaciones dentro de la población fue el qSOFA positivo (≥ 2 puntos, 69 pacientes, 43.7%), seguido de la escala CART (> 20 puntos, 41 pacientes, 25.9%), y al final, Súper SIRS (≥ 2 puntos, 39 pacientes, 24.7%).
Se presentan los desempeños de detección con base en mortalidad de los signos vitales y la edad (Figura 1A yTabla 2). En esta serie de variables, la única con significancia estadística (p < 0.05) resultó la edad en años, con un punto de corte de 75 años, con 69% de sensibilidad y 70% de especificidad. Se expone el desempeño de las diferentes escalas en la detección de mortalidad (Figura 1B yTabla 2).
Tabla 2: Áreas bajo la curva.
| Mortalidad | Traslado | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables | Área | p | 95% IC | Variables | Área | p | 95% IC | ||
| LI | LS | LI | LS | ||||||
| Edad | 0.702 | 0.016 | 0.592 | 0.811 | FR | 0.613 | 0.033 | 0.509 | 0.716 |
| CART (puntos) | 0.668 | 0.045 | 0.497 | 0.839 | CART | 0.631 | 0.013 | 0.523 | 0.739 |
| Súper SIRS (puntos) | 0.673 | 0.039 | 0.500 | 0.846 | |||||
Edad = en años, FR = frecuencia respiratoria en respiraciones/minuto, IC = intervalo de confianza, LI = límite inferior, LS = límite superior, CART = escala de riesgo de paro intrahospitalario, Súper SIRS = escala de súper respuesta inflamatoria. Se muestran únicamente las variables con una p < 0.05.
Las únicas escalas que mostraron desempeño significativo mediante la curvas ROC fueron la CART (con un punto de corte mayor de 20 puntos, que reveló una sensibilidad de 53% y especificidad de 77%) y la Súper SIRS (con un punto corte mayor o igual a dos puntos, que indicó una sensibilidad de 31% y especificidad de 99%).
Para la detección de pacientes con requerimiento de traslado a la UTI, se muestra de manera inicial el desempeño de la edad y los signos vitales (Figura 2A yTabla 2).
Se puede ver que la única variable con significancia fue la frecuencia respiratoria, aunque el punto de corte se presenta de manera ambivalente, ya que con una frecuencia de 18 rpm se exhibe una sensibilidad de 95% y una especificidad de 15%, y con una frecuencia de 25 rpm, una sensibilidad de 22% y especificidad de 91%, indicando una zona gris entre estos dos valores, 18-25 rpm.
El análisis de desempeño de las escalas en relación con la necesidad de traslado a la UTI se expone en la Figura 2B y la Tabla 2.
La escala CART muestra su desempeño, pero al igual que el caso anterior, revela dos puntos de corte con diferentes sensibilidades y especificidades. Un punto de corte de nueve puntos presenta una sensibilidad de 72% y especificidad de 40%, y contrariamente, un valor mayor o igual a 21 puntos exhibe una sensibilidad de 91%.
En relación con las variables cualitativas, se encontró significancia estadística entre mortalidad y estado mental alterado (p < 0.05), con una RM de 4.14 (intervalo de confianza al 95%: 1.21-14.13), y el hecho de ser un fallo en el rescate (p < 0.05), una RM de 61.28 (intervalo de confianza al 95%: 10.42-360.17).
No se halló diferencia significativa entre las ABC de las escalas compuestas.
La reducción de riesgo por la intervención del equipo de respuesta rápida fue de 59.85%, con un intervalo de confianza al 95% del 27.44 a 82.25. El número necesario a seguir para que un paciente se beneficiara de la detección de riesgo fue de dos, con un intervalo de confianza de 1.1 a 3.6.
Discusión
La detección de factores de riesgo medibles e identificables muestra su valor, ya que al ser identificados de manera temprana se pueden planear intervenciones preventivas, evitando así los llamados de urgencia reactivos y promoviendo la cultura de la prevención.
En los diferentes modelos podemos observar que el estado mental alterado es significativo y un factor independiente para predecir mortalidad, con un incremento del riesgo de cuatro veces más respecto a la población en riesgo que no presenta esta característica.
En esta población estudiada, la escala CART resultó de mayor utilidad en la evaluación de riesgo en pacientes hospitalizados, con significancia en el desempeño tanto de detección de muerte como de traslado, además de tener el menor número de activaciones, lo que la convierte en la mejor escala para evitar sobreactivación de alarmas y para la detección de pacientes en riesgo. Estos resultados son muy similares a lo ya reportado en el diseño y evaluación de esta escala.8,13 Cabe mencionar que la detección de pacientes con requerimientos de traslado con base en esta escala presenta un área gris entre los puntos 10 y 20, lo cual nos deja con la toma de decisiones posteriores con base en el criterio clínico del evaluador o a una valoración posterior.
La escala Súper SIRS exhibe significancia en la detección de mortalidad, pero la pierde al evaluarla contra la necesidad de traslado.
En nuestra población, la escala de qSOFA no fue significativa para la detección de riesgo; además, esta escala fue la que más veces se activó, lo que la convierte en la menos útil y con más riesgo de provocar fatiga de alarma.
El fallo en el rescate indicó ser un factor que incrementa en promedio 61 veces el riesgo de mortalidad, independientemente de qué escala se esté utilizando para la detección.
La limitante más importantes de este estudio es que se trata de un tipo retrospectivo de un solo centro. El tamaño de la muestra se determinó para un margen de error de 10%, lo que definió 154 casos, mientras que un margen de error más exacto de 5% hubiera necesitado de 503 casos.
Conclusión
La escala CART es la herramienta de elección en nuestra población para detectar pacientes con requerimiento de traslado planeado a la UTI, así como mortalidad; un puntaje entre 10 y 20 puede dar pauta a una reevaluación posterior o toma de decisiones por criterio clínico del evaluador. Un fallo en el rescate incrementa 61 veces la probabilidad de muerte durante una hospitalización, de la misma forma, el estado mental alterado se muestra como factor de riesgo de mortalidad.
