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Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica)

versión impresa ISSN 2448-8909

Med. crít. (Col. Mex. Med. Crít.) vol.32 no.2 Ciudad de México mar./abr. 2018

 

Temas de investigación

Eficacia y seguridad de la técnica de colocación de catéter de arteria pulmonar guiado por ultrasonido

Efficiency and safety of placement of pulmonary artery catheter guided by ultrasound

Eficiência e segurança da colocação do cateter de artéria pulmonar guiado por ultrassom

Pablo Calzada Torres1  * 

Felipe de Jesús Montelongo1 

Jorge Arturo Nava López1 

Aurea Carmona Domínguez1 

1 Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Instituto de Salud del Estado de México, Hospital General de Ecatepec «Las Américas». Sede en Ecatepec de Morelos, Estado de México, México.


Resumen:

Introducción:

Se ha discutido el uso de catéter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz) por no ofrecer cambios en la mortalidad de los pacientes críticos; sin embargo, aún es una herramienta útil para monitoreo hemodinámico.

Objetivo:

Ofrecer una alternativa en la colocación de catéter Swan-Ganz mediante ultrasonido en menor tiempo y sin complicaciones.

Material y métodos:

Se realizó un estudio piloto, prospectivo, observacional, transversal y descriptivo. Se colocaron 26 pacientes con diversas patologías que ameritaban aporte aminérgico o inotrópico y catéter de arteria pulmonar. Se evaluaron los tiempos de colocación y complicaciones asociadas tras su colocación.

Resultados:

Se obtuvo media de 91.46 segundos de colocación (rango de 60-122 segundos) tras introducir la punta del catéter por venodisección y 0% de complicaciones en 26 pacientes.

Discusión:

El uso del ultrasonido ofrece un método alterno de colocación del catéter sin apoyo de fluoroscopia, curvas de monitoreo o presiones intracavitarias y reduce complicaciones.

Conclusiones:

La colocación de Swan-Ganz por ultrasonido es un método alterno y seguro con un tiempo medio de 91 segundos para su inserción. Se requiere una muestra mayor para determinar si es eficaz el método y quizás un estudio multicéntrico.

Palabras clave: Catéter Swan-Ganz; protocolo FATE; arteria pulmonar

Abstract:

Background:

Use of a pulmonary artery catheter (Swan-Ganz) has been discussed because it does not offer changes in the mortality of critically ill patients; however, it is still a useful tool for hemodynamic monitoring.

Objective:

To offer an alternative in the placement of Swan-Ganz catheter by ultrasound in less time and without complications.

Material and methods:

A pilot, prospective, observational, cross-sectional and descriptive study was conducted. Placing 26 patients with various pathologies that required aminergic or inotropic delivery, a pulmonary artery catheter; evaluating placement times and associated complications after placement.

Results:

A mean of 91.46 seconds of placement (range of 60-122 seconds) was obtained after insertion of the tip of the catheter by venodisection and 0% of complications in 26 patients.

Discussion:

The use of ultrasound offers an alternate method of placement of the catheter without fluoroscopy support, monitoring curves or intracavitary pressures; and reduces complications.

Conclusions:

The placement of Swan-Ganz by ultrasound is an alternative and safe method for placement with an average time of 91 seconds in its insertion. A larger sample is required to determine if the method is effective and perhaps a multicenter study.

Key words: Swan Ganz catheter; FATE protocol; pulmonary artery

Resumo:

Introdução:

O uso de cateter na artéria pulmonar (Swan-Ganz) tem sido discutido por não oferecer mudanças na mortalidade de pacientes em estado crítico, no entanto, ainda é uma ferramenta útil para a monitorização hemodinâmica.

Objetivo:

Oferecer uma alternativa na colocação do cateter de Swan-Ganz com ultrassom em menos tempo e sem complicações.

Material e métodos:

Foi realizado um estudo piloto, prospectivo, observacional, transversal e descritivo. Colocando 26 pacientes com diferentes patologias que requeriam suporte aminérgico ou inotrópico e cateter de artéria pulmonar; avaliando o tempo e complicações associadas após a colocação.

Resultados:

Obteve-se uma média de 91.46 segundos de colocação (intervalo de 60-122 segundos) após a introdução da ponta do cateter por venodissecção e 0% de complicações em 26 pacientes.

Discussão:

O uso do ultrassom oferece um método alternativo de colocação do cateter sem apoio de fluoroscopia, curvas de monitoramento ou pressões intracavitárias; e reduz as complicações.

Conclusões:

A colocação do cateter de Swan Ganz por ultrassom é um método alternativo e seguro, com um tempo médio de 91 segundos na sua inserção. É necessária uma amostra maior para determinar se o método é eficaz e talvez um estudo multicêntrico.

Palavras-chave: Cateter de Swan Ganz; protocolo FATE; artéria pulmonar

Introducción

El catéter de flotación de la arteria pulmonar (CAP), también llamado Swan-Ganz en honor a sus inventores, es de gran utilidad en la guía de manejo de aminas vasopresoras e inotrópicos en estado de choque, falla cardiaca, cuidados postquirúrgicos cardiovasculares, en unidades coronarias y en algunos pacientes con disnea inexplicable con sospecha de hipertensión pulmonar.1

Historia

Es 1970, los doctores Swan H., Ganz W., Forrester, Marcus H., Diamond G. y Chonette D., basados en los estudios del Dr. Earl H. Wood sobre fisiología cardiaca en los años 50, introducen un catéter de medición de presiones en el lado derecho del corazón en perros y corroboran su utilidad al realizar monitoreo hemodinámico. Inicialmente sus estudios en la Clínica Mayo (California, EUA) se enfocaban en determinar el comportamiento de pacientes infartados; sin embargo, el aporte de datos hemodinámicos resultó más prometedor, pues ubicaba los estados de choque indiferenciados y servía de guía en tiempo real del tratamiento vasopresor e inotrópico. Henry Swan combinó, con apoyo de la empresa Edwards, un catéter flexible con un catéter Fogarti (empleado para apertura de vasos obliterados o colapsados) que permitía la inyección de fluido a través del catéter y realizaba mediante termodilución la medición del gasto cardiaco y posteriormente la medición de presiones pulmonares y de la aurícula izquierda.2

Controversias

La falta de uso del catéter en las unidades de cuidados intensivos parte de estudios de cohorte en los que la mortalidad, los días de estancia hospitalaria y los costos son mayores en pacientes con cateterismo cardiaco derecho.3 Por otro lado, algunos autores describen que la mortalidad y complicaciones asociadas al uso del CAP se relacionan con la mala interpretación de variables y con la falta de capacitación del personal médico y de enfermería, lo que se refleja en una errada toma de decisiones. El catéter de Swan-Ganz continúa siendo el estándar de oro, pues mide en tiempo real las presiones, volúmenes, resistencias y flujos de cavidades cardiacas.4 De tal forma que la capacitación del personal en la colocación, cuidados y análisis de los datos arrojados por el catéter puede verse reflejada en beneficios para el paciente monitorizado.5-8

Indicaciones

Los índices hemodinámicos medidos por el catéter de la arteria pulmonar son: la presión de la arteria pulmonar, presión de oclusión de la arteria pulmonar (también llamada de enclavamiento), gasto cardiaco e índice cardiaco, resistencia vascular sistémica y pulmonar y saturación venosa de oxígeno mixta.6 Todas las medidas son obtenidas por sensores en la punta del catéter y mediante un termistor que realiza la cuantificación de flujos a través de cambios de temperatura obtenidos en las soluciones infundidas. Aunque la colocación del CAP en pacientes críticos ha caído en desuso al no demostrar beneficio en la mortalidad global de los pacientes cateterizados versus los pacientes sin catéter, las medidas hemodinámicas obtenidas son de gran utilidad para explicar en tiempo real la causa del estado de choque o la etiología del choque, la regurgitación mitral, el tamponade cardiaco, la cardiomiopatía restrictiva y las taquiarritmias. Apoyan en la reanimación hídrica el ajuste de vasopresores, la evaluación de cambios hemodinámicos secundarios a ventilación mecánica, la respuesta a medicamentos, en la reanimación postquirúrgica cardiaca, la cirugía no cardiaca mayor y para el diagnóstico de hipertensión pulmonar. Su uso es controvertido en adultos mayores con cirugía cardiaca y en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, en quienes no hay resultados a favor ni en contra respecto a la mortalidad de pacientes con y sin Swan-Ganz.1,7,9,10 Existen métodos de ecocardiografía por medio de los cuales pueden evaluarse de forma indirecta las funciones de la bomba cardiaca, pero ninguna medida es tan fidedigna como el monitoreo por CAP.6

La colocación del catéter de Swan-Ganz está indicada en casos de choque cardiogénico y en complicaciones mecánicas postinfarto clase IC para las guías estadounidenses y IIB para la Sociedad Española de Cardiología.11-13 Asimismo, en situaciones en las que el cuadro clínico es poco claro, cuando la terapia de manejo médico de falla cardiaca fracasa, en falla ventricular derecha, síndrome de hiperresistencia pulmonar y en el contexto de síndromes coronarios: cuando hay hipotensión refractaria o deterioro de la función renal durante el tratamiento, optimización del apoyo inotrópico, insuficiencia cardiaca en el contexto de comorbilidades asociadas y evaluación pretrasplante.14-16

Contraindicaciones

Dentro de las contraindicaciones absolutas se encuentran: infección en sitio de inserción, dispositivos de asistencia ventricular derecha e inserción durante el «bypass» cardiopulmonar, hipotensión, arritmias inestables, válvulas protésicas derechas y neumonectomía. Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía (INR > 1.5) y terapia anticoagulante previa, trombocitopenia (< 50,000 plaquetas), alteraciones de electrolitos (hipocalemia o hipercalemia, hipermagnesemia, hipernatremia o hiponatremia, hipocalcemia e hipercalcemia), hipertensión pulmonar conocida y alteraciones en el equilibrio ácido-base (PH < 7.2 o > 7.5), aunque no existe un consenso para estos enunciados.17

Técnica convencional de inserción

El catéter de la arteria pulmonar convencional mide un metro, está equipado con puertos distal y proximal que facilitan la medición de presión intravascular, infusión de agentes vasoactivos y fluidos, toma de muestras y medición de PVC (presión venosa central). En la punta del catéter también hay un termistor que se usa para calcular mediante cambios de temperatura el gasto cardiaco; un balón que puede inflarse o desinflarse para la medición de la presión en «cuña» (presión de oclusión de la arteria pulmonar) y porta un marcapasos ocasionalmente. Antes de su inserción debe permeabilizarse y llenarse de líquido para facilitar la transmisión y traducción de señales. Del mismo modo, debe conectarse a un transductor de presión, mismo que deberá colocarse en un punto flebostático a nivel de la aurícula izquierda (línea media axilar, cuarto espacio intercostal) y calibrarse a «cero» (presión atmosférica). La señal es modificada y amplificada del transductor al monitor electrónico. No deberá haber burbujas en la línea del catéter ni presencia de coágulos, ya que las curvas del monitor se dibujarán erróneamente o simplemente no aparecerán. Se inserta el CAP mediante un introductor hemostático de 8.5 Fr, el cual es fijado como un acceso venoso central. Los sitios preferibles de inserción son: la yugular derecha, subclavia izquierda, subclavia derecha y yugular izquierda; en ese orden adicionalmente puede emplearse la femoral, yugular externa, delto-pectoidea y venas antecubitales. Aunque la colocación es guiada mediante las curvas del monitor, al final se necesita el fluoroscopio para su correcta colocación (particularmente en accesos femorales). Posterior a la inserción de 15-20 cm, el balón debe inflarse con 1.5 cm3 de aire; en este punto el catéter debe avanzarse lentamente y con el globo inflado para evitar lesiones del endo y miocardio, valvas o arteria pulmonar y cuando se retira el catéter, el balón debe desinflarse totalmente.7,9,18,19 El tiempo promedio de inserción es de 120 min de acuerdo con Lefrant y cols. en un estudio de 104 pacientes críticos.20

Corroborar posición

La presencia de la curva de enclavamiento puede indicarnos que el catéter se encuentra en su posición adecuada; sin embargo, la revisión correcta se realiza con radiografía de tórax, ubicando el catéter en la región parahiliar que corresponde a la zona II de West, donde la presión arterial es mayor que la presión alveolar y la presión venosa. Es posible valerse de la fluoroscopia para la determinación exacta de la posición. De igual forma la saturación venosa de O2 en la punta del catéter es > 95%.7,18

Valoración de las curvas

Las ondas determinadas en las aurículas corresponden a deflexiones positivas a, c, v y deflexiones negativas x y y que corresponden:

  • a = contracción auricular/telediástole ventricular.

  • c = contracción ventricular isovolumétrica/abombamiento tricuspídeo/protosístole ventricular.

  • x = relajación auricular/mesosístole ventricular.

  • v = llenado auricular/telesístole ventricular.

  • y = llenado ventricular temprano/protodiástole ventricular.

Las ondas c que representan el cierre de la válvula tricúspidea y el descenso de x no siempre son visibles; al entrar las ondas al ventrículo derecho se incrementan de forma importante debido a la contracción ventricular; reduciendo su tamaño al pasar a la arteria pulmonar donde presentan una onda dicrota que corresponde al cierre de la válvula pulmonar. Las presiones sistólicas del ventrículo derecho y la arteria pulmonar son equivalentes, pero la presión diastólica es mayor en la arteria pulmonar. La presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) es identificada por un descenso brusco y presencia de ondas auriculares; representa la presión de flujo retrógrado de la aurícula izquierda y puede representar la presión del ventrículo izquierdo si la válvula mitral se encuentra abierta. Así la POAP representa la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) durante la diástole.

Existen condiciones en las que la POAP no corresponde a la PTDVI, dentro de las que destacan:

Estenosis e insuficiencia mitral, regurgitación aórtica severa, mixoma de la aurícula izquierda, reducción de la complianza ventricular izquierda (infarto, enfermedad pericárdica), incremento en la complianza (cardiopatía dilatada), obstrucción venosa pulmonar (tromboembolismo), incremento del PEEP, catéter ubicado en la zona 3.

Errores en la interpretación de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)

Los errores más comunes incluyen: 1) mala ubicación, al no identificar la curva al final de la espiración; 2) falla al ajustar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y 3) ubicación del catéter en la zona III de West.

La POAP debe medirse al final de la espiración cuando la presión pleural es de cero, recordando que habrá una deflexión negativa de la POAP en inspiración y positiva durante la exhalación. Si el paciente se encuentra bajo ventilación mecánica ocurrirá lo inverso. Normalmente el tiempo inspiratorio es menor que el espiratorio y puede emplearse esta característica para ubicar el final de la espiración, aunque puede ser difícil en pacientes con taquipnea, inversión de la relación inspiración-espiración o ventilación oscilatoria. Puede utilizarse una breve parálisis con relajantes musculares para determinar la POAP.

Debido al incremento de la presión intratorácica, el PEEP y el auto-PEEP pueden ayudar a sobrestimar la POAP y por lo tanto la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. El PEEP < 10 cmH2O no afecta la medición de la presión de oclusión, pero valores por encima de 10 cmH2O incrementan 2-3 cmH2O por cada 5 cmH2O de incremento del PEEP. En la zona III de West el área pulmonar tiene presiones venosas mayores que las presiones alveolares; si el catéter se encuentra en esta región puede medir la presión alveolar en vez de la PTDVI. Por tanto, una buena medición de la POAP en un edema agudo pulmonar indica que la presión hidrostática capilar está incrementada con un valor de POAP mayor de 20 mmH2O.7,18,21

Riesgos y complicaciones

Por el bajo porcentaje de uso del catéter no hay estudios que hayan determinado estadísticamente la incidencia de complicaciones asociadas al CAP. En general las complicaciones se relacionan con a) inserción y mantenimiento; b) inexactitud en las mediciones y c) dificultad en la interpretación de los parámetros del CAP.7 La presencia de hematomas, infección en sitio de inserción y neumotórax son las complicaciones más frecuentes. Complicaciones serias como taquicardia ventricular, infarto pulmonar y ruptura de la arteria pulmonar o pared ventricular son menos comunes, pero pueden ser fatales. Las arritmias ventriculares constituyen la complicación más frecuente con incidencia de 11-68%.6 Sin embargo, las complicaciones se reducen cuando el cuidador de la salud es experimentado. Los riesgos más frecuentes están asociados a la mala interpretación de las mediciones que pueden tener como repercusión un tratamiento incorrecto del paciente.4,22,23

Técnicas de inserción por ultrasonido

Existen reportes de casos en los que el ultrasonido ha funcionado como herramienta para la inserción del catéter y prevención de complicaciones.24 Rupert y cols. reportaron un caso de un paciente con atrapamiento del catéter por la sutura posterior a cirugía de bypass, mediante ultrasonido transesofágico lograron determinar que el catéter se encontraba atrapado. No se describió la técnica de ultrasonido ni tampoco el plano visualizado.22 No existe ninguna técnica descrita en la literatura sobre la introducción del catéter de Swan-Ganz por técnica convencional de ecografía transtorácica.

El protocolo FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) es un método de ecocardiografía básica enfocada que evalúa de forma rápida la función miocárdica y estructuras relacionadas (pericardio y vena cava) sin ser necesariamente ecografista o cardiólogo experto. Está enfocado principalmente en el rastreo de pacientes politraumatizados para identificar las características del tipo de choque; ejemplo: choque obstructivo con relación al derrame pericárdico, choque cardiogénico en relación con zonas de hipocinesia, choque hipovolémico con colapso de vena cava o cavidades cardiacas, etcétera. Las ventanas ecográficas son básicamente el eje largo paraesternal, eje corto, apical cuatro cámaras y subcostal, útiles para evaluar la totalidad de las cámaras y válvulas cardiacas.25,26

La técnica de inserción realizada y propuesta por el Dr. Felipe Montelongo, sugerida en enero de 2015, se realiza de la siguiente manera: se procede a venodisección cefálica, basílica o deltopectoidea; posteriormente se introduce el catéter de Swan-Ganz en la vena diseccionada, se identifica la punta del mismo a través de la ventana subcostal ultrasonográfica. En dicha ventana se observa el paso del catéter por la valva tricúspide, con movimientos cortos, de 1 a 2 cm por movimiento y con pequeñas rotaciones a la derecha de 90 grados. Una vez en el ventrículo derecho, de 3-4 cm por encima de la válvula tricúspidea se infla el balón del catéter; se procede a cambiar la ventana subcostal al plano de grandes vasos (manteniéndonos en la ventana subcostal e inclinando el transductor hacia la región cefálica). Se continúa introduciendo en Swan-Ganz con movimientos cortos de 1-2 cm, observando el paso del balón por la válvula pulmonar hasta lograr el encuñamiento (Figuras 1 y 2). Durante la práctica de la técnica se va corroborando la posición del catéter a través de las curvas; sin embargo, existe la posibilidad, con el entrenamiento, de dejar de observar el monitor y solamente insertar el catéter, con la visualización fonográfica del mismo a través de las ventanas cardiacas. Para la realización del procedimiento son necesarias dos personas con el fin de evitar retrasos en la inserción al estar manipulando una zona estéril (sitio de venodisección) y el sitio subcostal no estéril.

Figura 1: Eje cuatro cámaras, ventana subcostal. Observe el trazo hiperecoico del catéter entrando a cavidad ventricular. 

Figura 2: Eje corto, a nivel de grandes vasos, ventana subcostal. Se observa el CAP pasar por infundíbulo pulmonar y localizarse en la arteria pulmonar (flechas). 

Material y métodos

Tipo de estudio. Se realizó un estudio piloto, prospectivo, observacional, transversal y descriptivo en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Ecatepec «Las Américas», cuyos familiares aceptaron la colocación del catéter de la arteria pulmonar y venodisección, pacientes con algún estado de choque que ameritaban ajuste de vasopresor o inotrópico, mayores de 18 años.

Definición de variables: Tiempo de inserción: Medida en minutos y segundos desde la inserción de la punta del catéter en la vena disecada hasta su enclavamiento en la arteria pulmonar. (Variable independiente, cuantitativa, continua). Complicaciones asociadas: Lesiones traumáticas, mecánicas, eléctricas o alteraciones en la arquitectura vascular o cardiaca, tras la inserción del catéter. (Variable independiente, cualitativa, ordinal).

Universo de trabajo: En el Hospital General de Ecatepec «Las Américas» se incluyeron 26 pacientes con algún estado de choque desde agosto de 2016 hasta agosto de 2017 que ameritaran uso de vasopresor o inotrópico por más de 24 horas; con previo consentimiento informado al familiar, la autorización para colocar el catéter y el uso de los datos obtenidos.

Tamaño de la muestra: Como se trata de un estudio piloto, se seleccionó a conveniencia una muestra de 26 pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Ecatepec «Las Américas».

Método

  • Se solicitó consentimiento informado (Anexo 1) al familiar la autorización para colocar el catéter de Swan-Ganz, refiriendo las complicaciones y riesgos del procedimiento; asimismo se solicitó permiso para el uso de los datos obtenidos.

  • Se realizó venodisección de la vena cubital, cefálica o deltopectoidea bajo anestesia local y con medidas de asepsia y antisepsia.

  • Se procedió a insertar (primer individuo) el catéter de Swan-Ganz por la vena disecada, al mismo tiempo que se insonó en la región subcostal para evaluar la ventana cardiaca (segundo individuo).

  • Se utilizó un equipo de ultrasonido con sonda sectorial de 5 MHz para la evaluación de la ventana cardiaca subcostal, utilizando ventana de cuatro cámaras y ventana de eje corto a nivel de grandes vasos. Técnica empleada («Las Américas»): se introduce el catéter de la arteria pulmonar mediante venodisección en pacientes con uso de aminas vasopresoras o inotrópicos, midiendo el tiempo de inserción (inserción de la vena-enclavamiento) y las complicaciones asociadas a la colocación.

  • Se corrobora al mismo tiempo la inserción guiada por ultrasonido y la morfología por curvas en el monitor.

  • Se realiza el conteo del tiempo en segundos desde la entrada de la punta del catéter en la vena hasta el momento de enclavamiento en la arteria pulmonar y se vigilan complicaciones asociadas durante la colocación del mismo. Se recolectan los datos de los pacientes en hoja electrónica de Excel (Anexo 2).

  • Se solicita control posterior de radiografía de tórax para determinar su adecuada colocación en la zona II de West al encuñamiento y tracto de salida del ventrículo derecho o en tronco de la arteria pulmonar con el balón desinflado.

  • Se calculó un promedio del tiempo de inserción desde la inserción del catéter por la apertura venosa hasta el enclavamiento del catéter de flotación y la frecuencia de complicaciones asociadas.

Diseño estadístico: El análisis se realizó mediante la descripción de gráficas con el programa computacional SPSS.

Resultados

Se obtuvo media de 91.46 segundos de colocación tras introducir la punta del catéter por venodisección, mediana de 75 y un tiempo aproximado de colocación entre 60 y 122 segundos; tiempo máximo de colocación de 180 segundos y mínimo de 36 segundos. Se detectó 0.00% de complicaciones en 26 pacientes, mismas que se resolvieron prontamente (Figura 3).

Figura 3: Descripción de datos. 

No se presentó ninguna complicación mecánica como anudamiento del catéter, lesión vascular, lesión nerviosa, lesión miocárdica como perforación de cámaras, arritmias, neumotórax o hemotórax; con 100% de efectividad. Solamente hubo dificultades técnicas que se solucionaron durante el mismo tiempo de inserción (Cuadro I).

Cuadro 1: Descripción de datos. 

Estadísticos
Tiempos de colocación
N Válido 26
Perdidos 0
Media 91.46
Mediana 75.00
Moda 70
Desviación estándar 43.403
Varianza 1,883.858
Rango 154
Mínimo 36
Máximo 190
Percentiles 25 60.00
50 75.00
75 122.50

No hubo ninguna dificultad técnica en 80% (n = 21) de los pacientes; 11% (n = 3) presentó dificultad en la introducción del catéter a través de la vena disecada; 3.8% (n = 1) deslizamiento del catéter a vena cava inferior, mismo que fue corregido con guía ultrasonográfica y 3.8% (n = 1) mostró atrapamiento en válvula tricúspide, mismo que fue corregido guiado por ultrasonido.

Discusión

El uso del ultrasonido ofrece un método alterno de colocación del catéter sin apoyo de fluoroscopia, curvas de monitoreo o presiones intracavitarias y reduce complicaciones. Se requiere una muestra mayor para determinar si existe seguridad y eficacia en el método planteado de colocación.27,28

La visualización del catéter por ultrasonido a través de las cámaras cardiacas permite reducir el riesgo de lesiones vasculares y de la arquitectura cardiaca. Asimismo, acorta el tiempo de inserción al ubicar en tiempo real la posición del catéter.20,28,29

La desventaja de este tipo de colocación es la necesidad de dos personas para la introducción del catéter, la presencia de equipo portátil de ultrasonido en las unidades de cuidados intensivos y el entrenamiento en ultrasonido del personal que realiza el «ventaneo» subcostal de los pacientes y en aquéllos con difícil visualización de las ventanas cardiacas de igual forma será difícil realizar la técnica.25,26

Conclusiones

El Swan-Ganz por ultrasonido es un método alternativo y seguro en su colocación con un tiempo medio de 91 segundos desde su inserción. Se necesitará una muestra poblacional mayor y quizás estudio multicéntrico para poder determinar la utilidad y eficacia real de la colocación del catéter Swan-Ganz guiado por ultrasonido.

Recomendaciones

Se sugiere tener cargado el equipo de ultrasonido previo a la inserción del catéter para evitar retraso por problemas de corriente eléctrica. Se necesitan siempre dos personas en la inserción, el primer individuo con protección estéril y el segundo no estéril que guíe por ultrasonido la introducción del catéter.

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Anexo 1:

Consentimiento bajo información. 

Anexo 2:

Formato de recolección de datos. 

Protocolo de colocación de catéter Swan Ganz por ultrasonido.
Paciente Diagnósticos Edad Sexo Tiempo de colocación Complicaciones Problemas técnicos Nombre Fecha de colocación Tipo de alta T/Seg
1 Síndrome postparada cardiaca/choque séptico pulmonar 53 M 1 min 45 seg Ninguna Ninguno Ocampo Hernández Juan 23/02/2016 Defunción 105
2 Infarto agudo al miocardio inferior trombolizado KKIII (2 horas de retraso) 69 M 3 min Ninguna Dificultad para pasar por acceso venoso García Gómez Ángel 23/05/2016 Mejoría 180
3 Infarto agudo al miocardio trombolizado KKIV (6 horas de retraso) 56 M 1 min 10 seg Ninguna Ninguno 26/06/2016 Mejoría 70
4 Traumatismo craneoencefálico severo/PO drenaje de hematoma subdural/ contusión miocárdica 28 M 2 min Ninguna Ninguno Tlatoani Osorio Ubaldo 11/07/2016 Mejoría 120
5 Choque séptico, pancreatitis aguda, necrosis pancreática infectada 41 M 52 seg Ninguna Ninguno 15/07/2016 Defunción 52
6 Infarto agudo al miocardio anteroseptal, trombolizado kkII (3 horas de retraso) 62 M 56 seg Ninguna Ninguno 18/07/2016 Mejoría 56
7 Choque séptico abdominal/PO apendicectomia GIV/peritonitis abdominal 34 M 1 min 20 seg Ninguna Ninguno 20/07/2016 Mejoría 80
8 Infarto agudo al miocardio postero-inferior no trombolizado KKIII 76 F 36 seg Ninguna Ninguno 26/07/2016 Mejoría 36
9 Infarto agudo al miocardio con extension a ventrículo derecho/angina postinfarto 50 F 1 min 10 seg Ninguna Ninguno Trejo Padilla Rosa Amalia 26/07/2016 Mejoría 70
10 Traumatismo craneoencefálico severo/choque séptico foco pulmonar/neumoencéfalo/PO craniectomía descompresiva y drenaje de hematoma subdural 58 M 45 seg Ninguna Ninguno 30/08/2016 Mejoría 45
11 Infarto agudo al miocardio con extensión a ventrículo derecho 77 M 50 seg Ninguna Ninguno Vargas Rueda Juan 18/06/2016 Mejoría 60
12 Choque séptico, absceso gluteo, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia arterial crónica, lesión renal aguda 61 F 60 seg Ninguna Ninguno Valdez Sotero Victoria 19/01/2017 Defunción 70
13 Tromboembolismo pulmonar/ insuficiencia cardiaca derecha/ puerperio inmediato 27 F 2 min 10 seg Ninguna Ninguno Nájera Mireles Beatriz 09/12/2016 Traslado/mejoría 130
14 Sepsis abdominal/choque séptico/PO apendicectomía complicada 63 F 2 min 10 seg Ninguna Dificultad para pasar por acceso venoso Flores Hernández Ericka 30/01/2017 Mejoría 130
15 TCE severo/hematoma subdural 28 M 1 min 15 seg Ninguna Ninguno Pulido Arenas Guillermo 29/01/2017 Mejoría 75
16 SIRA primario 54 M 3 min Ninguna Punta de Swan-Ganz se desplazaba a vena cava González Balderas Francisco 15/03/2017 Mejoría 180
17 Trauma penetrante de abdomen/PO laparotomía/neumonía nosocomial/choque séptico 29 F 1 min Ninguna Ninguno Márquez Gutiérrez Norma Lorena 21/03/2017 Mejoría 60
18 Absceso mandibular, choque séptico, cetroacidosis diabética, SX postparo 24 F 2 min 10 seg Ninguna Dificultad para pasar por acceso venoso Mancilla Ibarra Carmen 24/03/2017 Mejoría 130
19 COR pulmonale, insuficiencia cardiaca descompensada, neumonía 78 F 1 min 24 seg Ninguna Ninguno Gómez Torres Socorro 05/04/2017 Mejoría 84
20 Neumotórax bilateral, SIRA, neumonía atípica 49 M 1 min 15 seg Ninguna Ninguno González Dias José Ignacio 14/04/2017 Defunción 75
21 Trauma penetrante de abdomen, PO LAPE, choque séptico 16 M 50 seg Ninguna Ninguno Rosales Vidal Eduardo 15/04/2017 Mejoría 50
22 Choque séptico, PO apendicectomía complicada, lesión renal aguda 49 F 1 min 10 seg Ninguna Ninguno López Álvarez Teresa De Jesús 05/06/2017 Defunción 70
23 Choque séptico abdominal, lesión traqueal, lesión renal aguda 62 F 1 min 20 seg Ninguna Ninguno García García Alejandra 07/06/2017 Defunción 80
24 Síndrome postparada cardiaca/neumopatía restrictiva asociada a obesidad/ lesión renal aguda/ neumonía nosocomial/TCE leve 41 M 3 min 10 seg Ninguna Enrollado en músculos papilares Monroy López Noé 24/06/2017 Mejoría 190
25 Choque séptico abdominal/trombosis mesentérica 36 F 2 min Ninguna Ninguno Santiago Ramírez Consuelo 26/07/2017 Defunción 120
26 Politraumatizado, lesión renal aguda, rabdomiolisis, hemoneumotórax bilateral, contusión pulmonar, FX radial bilateral, tórax inestable 48 M 1 min Ninguna Ninguno López Salas Alberto Antonio 15/08/2017 Mejoría 177

Recibido: 01 de Septiembre de 2017; Aprobado: 08 de Enero de 2018

*Autor para correspondencia: Pablo Calzada Torres. Adolfo López Mateos Núm. 8, Col. Buenavista, 54944, Tultitlán, Estado de México. Teléfono: (01) 5884 3475. Celular: 55 7184 4419. E-mail: tecpatl4@hotmail.com.

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