Introducción

Durante el embarazo y el puerperio se producen cambios en los mecanismos de la coagulación, entre los principales Figuran: aumento de los factores de la coagulación, incremento de la actividad plaquetaria por agregación y depresión del sistema fibrinolítico hacia el tercer trimestre debido al alza del inhibidor del activador del plasminógeno de tipos 1 y 2,¹ así como disminución de su activador, lo cual facilita que las mujeres en esta etapa de la vida queden predispuestas con facilidad a la aparición de coagulación intravascular diseminada (CID) y estados tromboembólicos.² Esta entidad es un mecanismo intermediario de múltiples afecciones obstétricas que se presentan con carácter agudo, subagudo o crónico y pueden conducir a microtrombosis en la microcirculación y daño de órganos.³ Según Metsuda, en etapa más tardía, la hemorragia complica el cuadro con la ocurrencia de choque, que actúa como intermediario de las múltiples entidades de base.⁴

Material y métodos

Área: Investigación clínica. Universo: Pacientes obstétricas ingresadas a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General «La Villa» en el periodo de enero de 2014 a mayo de 2017. Diseño: Previa aprobación por el Comité de Ética e Investigación del Hospital, se realizó un estudio de tipo clínico, epidemiológico, ambispectivo, transversal, descriptivo, en un grupo de 101 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: expedientes de pacientes mujeres que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva con diagnósticos relacionados con el embarazo (obstétricas), en el Hospital General «La Villa» de la Secretaría de Salud del Distrito Federal durante el periodo del 1 de enero de 2014 al 31 de mayo de 2017. De ellas, se excluyó a 16 pacientes con expediente incompleto.

Para la captura de la información se elaboró en un formato de recolección en hoja tamaño carta, papel bond, en total de 85, que incluía las siguientes variables: Ficha de identificación, número de expediente, nombre, edad, estado civil, patología obstétrica, semanas de gestación, tabaquismo, alcoholismo, uso de métodos de planificación familiar, cirugía realizada, sangrado total, así como datos de laboratorio para estadificar según la escala para CID asintomática («scoring for non-overt DIC»).

Resultados

Se identificaron 101 expedientes, de los cuales se excluyeron 17 debido a expedientes que no completaron los exámenes de laboratorio para su estratificación según la escala, así como los expedientes que no se encontraron físicamente durante la recolección de datos. La muestra final se conformó por 84 expedientes de pacientes con patología obstétrica ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo analizado.

La enfermedad de mayor frecuencia de ingreso fue preeclampsia, con 52% del total de admisiones a la UCI, como se observa en la Figura 1. La edad de las pacientes fue de 14 a 49 años de edad (media 24.55 ± 7.604); su distribución se observa en la Figura 2. El estado civil de 35.29% fue casada, 35.29% soltera y 29.41% unión libre.

Figura 1: Patología obstétrica con mayor motivo de ingreso a la UCI. 

Figura 2: Histograma de la edad de mujeres obstétricas ingresadas a la UCI. Hospital «La Villa». 

En el comportamiento de los resultados de laboratorio para la estadificación o la realización del puntaje de CID asintomática se observó disminución en la cuantificación de plaquetas a las 12 horas (media 103.33 ± 54.78) tras su ingreso, con una elevación del fibrinógeno (media 25.88 ± 160), con un comportamiento similar en los niveles de hemoglobina en el grupo con puntaje mayor a cinco, como se observa en el Cuadro I.

Cuadro I: Resultados de laboratorio para la determinación de coagulación intravascular diseminada en las pacientes obstétricas en la UCI. 

DE = Desviación estándar.

Usando la escala para CID asintomática y los valores de laboratorio a las 12 horas de su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, se realizó la estadificación; se obtuvo un puntaje menor a cinco (ausente) y mayor o igual a cinco puntos (presente); la prevalencia de coagulación intravascular diseminada en pacientes obstétricas en la UCI, estuvo presente en 12 pacientes 14.29% y ausente en 72, 85.71%.

El mayor puntaje (cinco o más) para establecer la presencia de coagulación intravascular diseminada asintomática en mujeres ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos se presentó en el rango de edad de 17 a 37 años (media 26.33 ± 6.67) (Figura 3).

Figura 3: Distribución de la edad en pacientes obstétricas con y sin coagulación intravascular diseminada e ingresadas en la UCI. 

Los valores de laboratorio con mayores alteraciones se observaron con más frecuencia en mujeres con sangrado obstétrico. Este grupo mostró cambios en los niveles de plaquetas y fibrinógeno, alcanzando una puntuación mayor a 5 (Figura 4).

Figura 4: Comparación entre grupos de edad y patología obstétrica de mayor presentación. 

Las pacientes con una puntuación menor a cinco en CID asintomática mostraron menores cambios en los resultados de laboratorio y tuvieron como patología más frecuente preeclampsia.

Respecto a la coagulación intravascular diseminada y la edad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (t = 0.978; p = 0.665); tampoco con tabaquismo (χ² =1.337; p = 0.210) o alcoholismo (χ² = 0.652; p = 0.314) (Cuadro II).

Cuadro II: Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de las pacientes obstétricas a su ingreso a la UCI. 

El Cuadro III muestra la relación entre la presentación de CID asintomática y los antecedentes obstétricos en mujeres ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos, sin presentar relación estadísticamente significativa, y se asoció con mayor frecuencia al segundo o tercer embarazo.

Cuadro III: Antecedentes obstétricos de las pacientes incluidas en el estudio. 

Respecto a la coagulación intravascular diseminada y la edad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (t = 0.978; p = 0.665); tampoco con tabaquismo (χ² = 1.337; p = 0.210) o alcoholismo (χ² = 0.652; p = 0.314).

La presencia de un puntaje mayor de cinco para CID asintomática mantuvo mayor relación con el tratamiento y resolución quirúrgica del embarazo. El principal manejo quirúrgico en pacientes con CID asintomática fue cesárea, en 33.33% (Cuadro IV).

Cuadro IV: Tratamiento quirúrgico realizado a las pacientes obstétricas antes del ingreso a la UCI. 

La Figura 5 muestra la relación entre la presencia de CID según la escala para CID asintomática correspondiente a los antecedentes ginecológicos. Se observa una distribución indistinta entre el grupo de mujeres con antecedentes de resolución del embarazo por vía vaginal o abdominal, sin significancia estadística importante.

Figura 5: Coagulación intravascular diseminada de acuerdo a los antecedentes de gestas, partos, cesáreas y abortos. 

El hábito de consumo de alcohol y tabaco no se asoció de manera importante a la presencia de CID; sin embargo, la población con CID manifestó un mayor consumo de tabaco con respecto a la población con ausencia de CID (Figura 6).

Figura 6: Coagulación intravascular diseminada de acuerdo a la presencia de alcoholismo y tabaquismo. 

Discusión

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome caracterizado por un desequilibrio entre las fuerzas anticoagulantes, procoagulantes y endógenas. No es una enfermedad tradicional, sino más bien una complicación o un efecto de progresión de otros trastornos.⁵

El sello distintivo de CID es una activación masiva, extendida y continua del sistema de coagulación, que conduce a la deposición de fibrina con obstrucción vascular.⁶ El agotamiento concomitante de factores de coagulación, inhibidores de proteasa y consumo de plaquetas da lugar a un estado hipocoagulable que puede llegar a ser clínicamente evidente con hemorragia de varios sitios.⁷

En la mayoría de los cambios que se describen en la bibliografía,⁸-¹⁰ los sistemas de coagulación y fibrinólisis del embarazo producen un estado vulnerable para la coagulación intravascular.¹¹ Algunas afecciones patológicas asociadas con el embarazo pueden alterar drásticamente este débil equilibrio, resultando en estimulación y activación excesivas del sistema de coagulación.¹² En nuestro estudio, la presencia de CID asintomática evaluada mediante la escala para CID asintomática se asoció con mayor prevalencia a mujeres que cursaron con choque hemorrágico, presentando como alteración principal trombocitopenia.

Narumiya y colaboradores sugieren que las mujeres con preeclampsia representan una población particularmente vulnerable;¹ sin embargo, en el Hospital General «La Villa», la población con preeclampsia no tuvo un puntaje mayor a cinco en la escala para CID asintomática para determinar la presencia de ésta,¹³ a pesar de que 52% de las mujeres ingresadas a la UCI cursaron con preeclampsia.

Existen actualmente escalas de valoración diagnóstica de CID;¹⁴,¹⁵ sin embargo, no se ha diseñado hasta ahora un sistema de puntuación de CID obstétrico específico y los sistemas de puntuación de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH, por sus siglas en inglés) y la Asociación Japonesa de Medicina Aguda (JAAM) no han sido validados en mujeres embarazadas.¹⁶-¹⁸ Debido a que las muestras de sangre obtenidas de mujeres embarazadas o parturientas muestran diferentes patrones de coagulación y fibrinólisis que las mujeres no embarazadas,¹⁹,²⁰ son necesarios estudios adicionales para evaluar la aplicabilidad de estos sistemas de puntuación a este escenario. Para construir nuestra puntuación de CID asintomática realizamos varios pasos de análisis: 1) se calculó el recuento de plaquetas, las concentraciones de fibrinógeno, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y la DHL según la edad gestacional en la que tuvo resolución el embarazo. La escala usada en nuestro estudio fue validada desde 2001 como herramienta de sospecha diagnóstica de CID.¹⁸,¹⁹ En el presente estudio, su uso nos arrojó una prevalencia de 14.29% del total de pacientes ingresadas en el periodo de estudio.

De la misma manera, la incidencia y prevalencia por grupo de edad se han asociado a patologías obstétricas de base, por lo que su presentación en el grupo de edad de 17 a 37 años mostró mayores datos paraclínicos sugestivos de CID. El tabaquismo y alcoholismo no se asociaron de manera representativa a la puntuación de cinco en la escala sugestiva de CID.

Hideo Wada y su grupo han sugerido que la presentación de enfermedades que predisponen a la mujer embarazada a exposición del factor tisular se ha asociado con el número de gestación.¹⁶,¹⁷ En este estudio, la incidencia de CID, la preeclampsia y el síndrome de HELLP no presentaron alteraciones en los exámenes de laboratorio que sugirieran la presencia de CID asintomática.¹⁸

Conclusiones