Introducción

La infección puerperal es una de las principales causas de morbimortalidad prevenibles en la paciente obstétrica. La sepsis materna es la principal causa de muerte materna, y representa 15% de las muertes maternas en todo el mundo.¹ En México, la primera semana de abril de 2017 se registraron 155 defunciones; de ellas, 11 ocurrieron en pacientes con sepsis obstétrica, lo que equivale a un porcentaje de 6% y la pone en el sexto lugar de todas las causas de muerte materna.²,³ Se espera que la incidencia de las infecciones puerperales continúe aumentando en el futuro, como resultado del cambio demográfico de la población de mujeres embarazadas, el incremento sostenido de las tasas de nacimiento por cesárea, los embarazos en mujeres mayores de 40 años, la epidemia mundial de obesidad y diabetes mellitus tipo 2, nuevos procedimientos terapéuticos intrauterinos y resistencia bacteriana a los antibióticos.⁴ Los datos publicados por Vásquez, Estenssoro y sus colaboradores en 2007 refieren a la sepsis de origen pélvico como la segunda causa de ingreso obstétrico a la unidad de cuidados intensivos, responsable del 16% de las admisiones. La incidencia de sepsis puerperal varía por condiciones socioeconómicas, como la pobreza, la falta de accesibilidad a control prenatal y puerperal, así como centros que no cuentan con condiciones adecuadas y esenciales o con profesionales capacitados para asistir partos o cesáreas, ni para el manejo oportuno de las complicaciones.⁵

El CIE 10 define sepsis obstétrica a un aumento de la temperatura por encima de 38.0 ^oC que se mantiene durante más de 24 horas o recurrente entre el final del primer y décimo día después del parto, aborto involuntario, o la terminación del embarazo. La OMS define sepsis puerperal como la infección del tracto genital que ocurre en cualquier momento entre el comienzo de la ruptura de membranas o trabajo de parto y los 42 días postparto, con la presencia de fiebre y uno o más de los siguientes síntomas: dolor pélvico, loquios o flujo vaginal anormal, olor anormal y retraso en la velocidad de involución del útero.⁵-⁷ Los organismos que causan infección son, por lo general, de la flora polimicrobiana del tracto genitourinario. Las infecciones obstétricas comunes se ven agravadas por las alteraciones fisiológicas del embarazo y tienen el potencial de progresar a choque séptico.⁸-¹⁰ La sepsis puerperal puede ser el resultado de condiciones obstétricas y no obstétricas; entre las causas obstétricas se encuentran: corioamnionitis, endometritis, aborto séptico, infección de la herida, episiotomía, desgarro vaginal. Otras causas relacionadas son infección del tracto urinario inferior, pielonefritis, infección de mama, absceso y/o mastitis; tromboflebitis séptica pélvica, vía de nacimiento (vaginal o cesárea), ruptura prematura de membranas. Dentro de las causas no obstétricas están el virus de inmunodeficiencia humana, neumonía, tuberculosis, malaria.⁸ Entre los factores de riesgo asociados se encuentran el número de exámenes vaginales, obesidad, un ambiente quirúrgico y salas de partos que no cuentan con normativas de seguridad del paciente, hemorragia intraparto o postparto (pérdida hemática mayor de 500 mL), anemia/malnutrición/desnutrición, trastornos inmunitarios, diabetes mellitus materna, bajo nivel socioeconómico y pobre control prenatal.³,¹⁰-¹³

Dentro de los agentes microbiológicos, se trata generalmente de infecciones polimicrobianas (gérmenes de la flora del tracto genital). Los gérmenes aerobios aislados con mayor frecuencia son estreptococos (A, B), enterococos: Escherichia coli, Klebsiella, Staphyloco­ccus aureus. Entre los anaerobios se encuentran bacteroides, especies de Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium. Otros: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis.¹¹-¹³ El efecto sinérgico de la combinación bacteriana y los factores de riesgo, así como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el huésped incrementan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de estos gérmenes, lo que genera la condición propicia para una sepsis puerperal.¹³

El diagnóstico se basa en la anamnesis -antecedentes, procedencia (sala de partos o internación, quirófano, domicilio, etcétera), signos, síntomas, momento de inicio, factores de riesgo, comorbilidades, entre otros-, el examen físico obstétrico y general, enfocado a la identificación de la fuente de infección; así como los estudios de laboratorio en sangre y orina, estudios de bacteriología como hemocultivos, urocultivo, material de colecciones o de heridas complicadas. La toma del material se debe realizar antes de instaurar el tratamiento antibiótico. En cuanto al diagnóstico por imágenes, son útiles la radiografía de tórax y abdomen, la ecografía pélvica, abdominal o de partes blandas, y hay que valorar la tomografía computarizada o resonancia magnética. El diagnóstico y tratamiento intensivo inicial en el lapso de una a seis horas disminuyen la mortalidad por sepsis de 37.2 a 30.8%.¹⁰,¹⁴

La evaluación sistémica orienta a la localización del foco séptico; se pueden observar fiebre, escalofríos, hipotensión arterial, náuseas, vómito, diarrea, íleo, herida quirúrgica con eritema, induración, dolor y supuración; dolor abdominal o pelviano, reacción peritoneal, útero subinvolucionado, loquios fétidos, alteración del sensorio, eritema (rash) cutáneo maculopapular, mamas eritematosas e induradas, así como sintomatología urinaria o respiratoria, entre otras.⁴,¹⁴,¹⁵

Los indicadores de mal pronóstico en el choque séptico en obstetricia son el retraso en el diagnóstico inicial, mala respuesta a la reanimación masiva con fluidos intravenosos, gasto cardiaco bajo, reducción de la extracción de oxígeno, lactato sérico elevado (mayor de 4 mol/L) y síndrome de falla multiorgánica.¹⁶,¹⁷

El tratamiento está enfocado a evitar falla orgánica; las primeras medidas terapéuticas deben realizarse en las salas o servicios de obstetricia, sin esperar el traslado de la paciente a la UCI.¹⁶ Una vez que ingresa la puérpera a la UCI, el manejo no difiere del habitual en casos de sepsis y choque séptico. El tratamiento médico antibiótico debe preceder y acompañar el tratamiento quirúrgico. En general, se trata de infecciones polimicrobianas: se recomienda un esquema antibiótico intravenoso combinado dentro de la primera a la sexta hora, sin demoras ante la sospecha del cuadro, al mismo tiempo que la reposición de volumen (la hora de oro).¹⁰,¹⁶ Los esquemas antibióticos intravenosos combinados que se recomiendan son ceftriaxona + clindamicina + ampicilina, betalactámicos + aminoglucósidos, clindamicina + aminoglucósidos o quinolonas, betalactámicos + aminoglucósidos + metronidazol, cefalosporinas de tercera generación + quinolona, o carbapenémicos + vancomicina.¹⁶

Se deberá mantener volemia adecuada según la necesidad y las guías de práctica clínica o protocolos del servicio; sin embargo, en el puerperio, la posibilidad de edema pulmonar por sobrecarga de volumen es mayor, por lo que se debe establecer un manejo cauteloso del balance de ingresos y egresos y la presión venosa central.⁴,¹⁵ Para sostén hemodinámico y para lograr tener una PAM mayor de 65 mmHg y diuresis mayor de 0.5 mL/kg/h: dopamina, noradrenalina o dobutamina, según sea el caso. En cuanto a la glucemia, se debe mantener idealmente entre 80-110 mg/dL, sin superar los 150 mg/dL, evaluando la necesidad de administración de insulina intravenosa si se observa tendencia a la hiperglucemia.

El abordaje quirúrgico es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la sepsis obstétrica y amerita una toma de decisión consensuada entre el obstetra y el intensivista o anestesiólogo. La demora de esta parte del tratamiento puede llevar a la paciente a un punto de irreversibilidad clínica. Debe considerarse la posibilidad de la histerectomía si hay formación de abscesos, gangrena gaseosa, necrosis séptica de la histerorrafia, o si se deterioran las condiciones maternas, sin respuesta a pesar de una terapéutica apropiada, con persistencia de sensibilidad uterina, loquios fétidos, fiebre o choque refractario al tratamiento. La campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda el uso de corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/dL durante siete días en 3-4 dosis divididas o por infusión continua) en las pacientes con choque séptico que requieran vasopresores.¹² Otras estrategias terapéuticas son la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular, protección gástrica de úlceras por estrés y nutrición enteral temprana.⁴,¹¹,¹⁵

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo donde se recabaron los datos de pacientes que ingresaron a unidades de cuidados intensivos de hospitales de segundo nivel en el periodo del 30 de junio de 2015 al 30 de junio de 2017 con diagnóstico de sepsis obstétrica; se aplicaron instrumentos mediante las escalas SOS y SOFA-O.

Se calculó el tamaño de la muestra para la frecuencia en una población en el programa OpenEpi. Se tuvo en cuenta una prevalencia para el ingreso a la UCI de pacientes con sepsis de 15% en países en vías de desarrollo, con una confianza de 95%, para un total de 51 pacientes.

Se llevó a cabo un censo de las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para sepsis obstétrica mediante las escalas SOS y SOFA-O a su ingreso a la UCI, con los signos vitales y parámetros del laboratorio; se enumeraron los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis, los cuales se dividieron en prenatales (infección de vías urinarias, anemia/malnutrición/desnutrición, DM materna, bajo nivel socioeconómico, pobre control prenatal, obesidad, vaginosis bacteriana diagnosticada en el embarazo), relacionados con el parto y puerperio (hemorragia intraparto mayor de 500 mL o en cesárea mayor de 1,000 mL, corioamnionitis en embarazo a término o pretérmino, trabajo de parto prolongado, alumbramiento incompleto/retención de restos placentarios, ruptura de membranas mayor de seis horas) y procesos invasivos. Se determinaron las variables de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

Se analizaron las variables de cada una de las escalas SOS y SOFA-O y se correlacionaron con mortalidad, cada una de ellas con valor de p e intervalo de confianza. Se determinaron las fallas orgánicas, así como los resultados finales en cada una de las pacientes, para exponer su porcentaje. Se calculó el porcentaje de mortalidad.

La investigación se inició una vez que fue aprobada por el Comité Local de Investigación.

De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, en su artículo 17, se considera un estudio sin riesgo.

Resultados

Se realizó un estudio clínico, prospectivo y longitudinal que incluyó una población total de 284 pacientes obstétricas que ingresaron a la UCI, de las cuales se seleccionaron 51, quienes tuvieron todos los criterios de inclusión para sepsis obstétrica, que se determinaron mediante las escalas SOS y SOFA-O.

En cuanto a la edad de las pacientes que tuvieron sepsis obstétrica, la mediana fue de 24 años, rango intercuartilar de 18-30 años. De las 51 pacientes, 24 (47%) eran primigestas y 27 (52.9%) multigestas.

Se dividieron los factores de riesgo y las causas maternas y obstétricas; de los factores de riesgo materno, los principales fueron anemia y desnutrición, que estuvieron presentes en 30 (70.6%) pacientes. De los factores y causas obstétricas destacan parto por cesárea en 50 (98%) mujeres y pobre control prenatal en 26 (51%). Los procedimientos invasivos que tuvieron las pacientes fueron el manejo de vía aérea avanzada por causa perioperatoria en 15 (29.4%) de ellas; en las 51 (100%) mujeres con diagnóstico de sepsis se colocó una vía venosa central con canalización de subclavia (Cuadro I).

Cuadro I: Características generales de las pacientes con sepsis. Diagnóstico, causas, factores de riesgo para sepsis obstétrica. 

Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, se continuó con la reanimación de estas pacientes. Los hemoderivados que se requirieron para ellas fueron concentrados eritrocitarios, en un número de 31 (60.7%); plasma fresco congelado, 22 unidades (43.1%); 16, aféresis plaquetaria (31.3%). Se utilizaron cristaloides en todas las pacientes (100%); el balance hídrico total hasta su egreso fue de 543 ± 528 mL (-513 a 1,599 mL). Se requirió de tratamiento de sustitución renal en 13 mujeres (7.7%), mediante hemodiálisis intermitente. Se utilizaron vasopresores en 10 pacientes (19.6%) y la dosis fue desde 0.01 μg/kg/min hasta 1 μg/kg/min. De las 15 pacientes que requirieron manejo de vía aérea avanzada, cinco (9.8%) sólo precisaron de un día de ventilación mecánica, seis (12.8%), de dos días; dos (3.9%), de cinco días, y otras dos (3.9%), de nueve días. Se realizaron cultivos de la herida quirúrgica, hemocultivos y, para aquellas con intubación orotraqueal, cultivos de secreción bronquial, con crecimiento de Staphylococcus aureus en la herida quirúrgica en tres (5.8%) pacientes, crecimiento de Klebsiella pneumoniae en secreción bronquial en una (1.9%), crecimiento de E. coli BLEE+ en herida quirúrgica en cuatro y dos en secreción bronquial, para un total de seis (11.7%) pacientes, y crecimiento de Staphylococcus epidermidis en hemocultivo central en una (1.9%). En cuanto al uso de antibióticos, se prescribieron a todas las pacientes; los grupos de estos fueron: cefalosporinas en ocho (16%), uso de carbapenémico en 12 (23.5%), cefalosporina + lincosamidas en 15 (29%), carbapenémico + nitroimidazol en 11 (21.5%), cefalosporina + nitroimidazol en dos (4%) y glucopéptido + carbapenémico en tres (6%). Sólo a cinco pacientes (6%) se les indicó antimicótico triazol (Cuadro II).

Cuadro II: Intervenciones y procedimientos médicos que se realizan en la unidad de cuidados intensivos (UCI), así como su desenlace en pacientes con sepsis obstétrica. 

Para el diagnóstico y pronóstico en pacientes con sepsis obstétrica, se realizó el instrumento de escalas SOS y SOFA-O. El puntaje para cada una de ellas fue una mediana de siete puntos, con rango intercuartilar (6-8) y mediana de cuatro, con rango intercuartilar (4-5).

Las fallas orgánicas principales fueron la hematológica en 16 (33.1%) pacientes, seguida de falla renal en 14 (27.4%) y falla cardiovascular en 10 (19.6%); las menores fallas fueron la hepática y neurológica (Cuadro II).

Se correlacionaron las variables de cada escala SOS y SOFA-O para mortalidad materna (Cuadro III). Se registró correlación significativa (p < 0.05) en las variables: creatinina, bilirrubinas totales, relación PaO₂/FiO₂, balance hídrico total, frecuencia cardiaca, lactato, saturación venosa central de oxígeno, dosis de vasopresores, Glasgow, SOS y SOFA-O.

Cuadro III: Correlación de las variables fisiológicas, bioquímicas, escalas SOS y SOFA-O con muerte materna. 

Se calculó el porcentaje de muerte materna, que ocurrió en cuatro pacientes, con cifra de 7.8% para esta población. Se realizó regresión Cox para SOFA obstétrico y supervivencia acumulada; se encontró que a partir de cuatro puntos disminuye la supervivencia hasta en 50%, mientras que para el SOS, la supervivencia disminuye hasta en 60% a partir de seis puntos (Figura 1).

Figura 1: Regresión de Cox para supervivencia en SOFA-O y en SOS. 

Discusión

La sepsis representa un problema de morbimortalidad materna. Es la principal causa de muerte materna y representa 15% de éstas en todo el mundo;¹ en nuestro estudio fue de 7.8%.

Las causas de sepsis materna incluyen cesárea, episiotomía, arrastre de bacterias del tracto genital, ruptura prolongada de membranas y múltiples revisiones vaginales.² En nuestro trabajo, las causas obstétricas fueron la cesárea y el trabajo de parto prolongado, junto con un factor de riesgo principal, como lo fue el control prenatal. Entre las causas y factores maternos se encontró la anemia.

Complicaciones maternas como preeclampsia, hemorragia y sepsis constituyen las causas obstétricas más comunes de ingreso a la UCI.¹⁰ El diagnóstico inicial principal de las pacientes con sepsis obstétricas fue preeclampsia severa, en 27, quienes representaron 52.9% de toda la población, seguida de choque hipovolémico, en 10, que correspondieron a 19.6%. Los resultados coincidieron con lo reportado en la literatura a nivel mundial.

Cuando se pierde el equilibrio entre el aporte y la utilización de oxígeno por parte de las células, las alteraciones metabólicas que se suscitan a nivel intracelular pueden ocasionar la muerte celular y el desarrollo de falla orgánica e, incluso, la muerte. Las pacientes obstétricas constituyen una población única en virtud de los diversos cambios anatómicos, bioquímicos y fisiológicos que se producen durante el estado de gravidez y el puerperio.⁴ En nuestro estudio se correlacionaron las variables fisiológicas y bioquímicas tanto en la escala SOS como SOFA-O, donde encontramos mayor correlación y significancia en las variables de creatinina sérica, con p > 0.01; se observó que de las 14 pacientes que hicieron falla renal, 13 tuvieron tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis intermitente (HDI), siendo la segunda falla orgánica más frecuente en pacientes sépticas. La PaO₂/FiO₂ tuvo p de 0.001, con adecuada correlación para mortalidad, a pesar de que la falla respiratoria fue infrecuente para esta población. Las pacientes con falla cardiovascular se evaluaron mediante la PAS y mediante el uso de vasopresores, teniendo en cuenta que la PAS no tiene una adecuada significancia, ya que presenta una p de 0.116, mientras que la frecuencia cardiaca tuvo mejor correlación y significancia, con p de 0.008 y IC 95% (17.13-30.96). El lactato, que es una medida para valorar el estado de choque, lo encontramos en nuestro estudio con p 0.01, IC 95% (1.49-5.39).

La falla hematológica fue la principal falla orgánica en nuestro grupo; sin embargo, al correlacionarse con la mortalidad, las plaquetas, no tienen una adecuada correlación ni significancia, presentando una p 0.509.

El tratamiento es la piedra angular de toda paciente obstétrica. La reanimación en las pacientes con sepsis debe estar encaminada a la pronta consecución de valores adecuados fisiológicos y a continuar el proceso de reanimación mediante volumen de calidad, como son los hemoderivados.¹⁰ Los hemoderivados que mayormente se utilizaron fueron concentrados eritrocitarios, en 60.7%, seguidos de plasma fresco congelado, en 43.1%. Por último, la aféresis plaquetaria, en 31.3%. No se utilizaron crioprecipitados, ya que el valor de fibrinógeno no se tuvo en todos los casos, por lo que se excluyó esta variable.

Los balances de líquidos que llegan a tener las pacientes son predictores de mortalidad, ya que ellas deberán mantener volemia adecuada según su necesidad y las guías de práctica clínica o protocolos del servicio; sin embargo, en el puerperio, la posibilidad de edema pulmonar por sobrecarga de volumen es mayor.¹⁰,¹⁵,¹⁶,¹⁸ El balance negativo mayor fue de 1,435 mL y el mayor positivo, 4,205 mL; se comenta que entre mayor sobrecarga, mayor falla renal y mortalidad.

Los organismos que causan infección son, por lo general, de la flora polimicrobiana del tracto genitourinario.¹¹-¹³ Los organismos que se aislaron en estas pacientes con cultivos positivos cuantitativos fueron, en primer lugar, E. coli BLEE+ en 11.7%, seguida de Staphylococcus aureus en 5.8% y Klebsiella pneumoniae en 1.9% de los casos. Los demás cultivos no mostraron desarrollo, por lo que los cultivos negativos no sirven para excluir pacientes con sospecha de sepsis. Los esquemas antibióticos intravenosos combinados que se recomiendan son ceftriaxona + clindamicina + ampicilina, betalactámicos + aminoglucósidos, clindamicina + aminoglucósidos o quinolonas, betalactámicos + aminoglucósidos + metronidazol, cefalosporinas de tercera generación + quinolona, carbapenémicos + vancomicina.¹⁶ En nuestro estudio se utilizó mayormente la combinación de cefalosporinas (ceftriaxona) + lincosamidas (clindamicina), en 29.4% de los casos.

Las pacientes con sepsis obstétrica se diagnosticaron mediante escalas; una de ellas es la escala SOS, que es un sistema de puntaje modificado que identifica el riesgo de ingreso de pacientes obstétricas con sepsis a la unidad de cuidados intensivos. El puntaje SOS es una escala validada, utilizada en estudios previos, donde ha demostrado un adecuado rendimiento diagnóstico, con un valor corte de ≥ 6 puntos.¹² En nuestro trabajo, esta escala presentó mediana de siete, con mínimo de siete y máximo de 22 puntos en relación con muerte materna, con p 0.030. La escala SOFA-O es una modificación de la escala utilizada para cualquier paciente, sólo con diferencia en las variables fisiológicas maternas, como es lo respiratorio y si presentan o no sepsis; dicha escala nos apoya para predecir fallas orgánicas y mortalidad.¹⁵,¹⁶ En nuestro estudio, la mediana del puntaje fue de 13 puntos, con mínimo de 10 y máximo de 18 en relación con muerte materna, con p de 0.001.

Conclusiones

La paciente con sepsis obstétrica crítica representa un reto para los intensivistas, desde la sospecha clínica con variables fisiológicas hasta el diagnóstico con escalas validadas. Sin embargo, cada una de ella presenta variables tanto fisiológicas como bioquímicas que pueden llegar a requerir de mayor tecnología, por lo que se deberán validar parámetros fáciles de emplear que no requieran de más tecnología, como lo es un checklist para pacientes que no se encuentren en áreas críticas, de modo que el diagnóstico pueda ser sospechado por cualquier personal de salud, sin tener retraso en el diagnóstico y la terapia.

Con una adecuada reanimación individualizada, se evitarán complicaciones mayores. El reconocimiento rápido de la infección y la terapia adecuada impactarán en la supervivencia de la paciente.