Introducción

La oxigenación provee a la hemoglobina la capacidad transportadora que ocurre en su forma ferrosa (Fe²⁺), siendo responsable de 97% de la transportación de este gas hacia los tejidos. Si la conformación Fe²⁺ del grupo hemo se oxida a Fe³⁺, se forma la metahemo­globina (MetHb), la cual no realiza enlaces con el O₂, perdiendo su capacidad transportadora.¹-³ En condiciones fisiológicas los valores de MetHb deben ser menores de 2% de la Hb total circulante.⁴,⁵ Valores mayores dan lugar a metahemoglobinemia, condición clínica que puede ocasionar estado de hipoperfusión tisular de grado variable.⁶ La metahemoglobinemia clínicamente se caracteriza por disnea, marcada cianosis de predominio periférico, ataque al estado general que va desde leve cefalea hasta coma, incluso puede tener un desenlace fatal.⁷,⁸ Entre las causas de la metahemoglobinemia se encuentran las congénitas y las adquiridas; en la etiología de las adquiridas destaca el tratamiento con dapsona, fármaco que aun dentro de la dosis terapéutica condiciona metahemoglobinemia hasta en 9% de los pacientes.⁹ Se describe el caso clínico de una paciente que desarrolló cuadro de metahemoglobinemia severa secundaria a sobredosis de dapsona.

Caso clínico

Mujer de 19 años de edad con antecedente de acné en tratamiento con dapsona de 50 mg cada 24 horas, indicado por médico dermatólogo; un día previo a su ingreso se autoprescribió aumento en dosis de dapsona a 150 mg y cuatro horas previas a su hospitalización ingirió 200 mg. Refirió haber tomado dichas dosis para alcanzar dosis que omitió por tres días. Después de ingerir la segunda dosis presentó disnea de pequeños esfuerzos, opresión torácica y cianosis generalizada de predominio periférico, por lo que acudió a valoración médica. En la valoración inicial en servicio de urgencias se observó ansiedad, taquipnea, cianosis generalizada, frecuencia cardiaca de 121 latidos/minuto, presión arterial de 115/62 mmHg y oximetría de pulso (SpO₂) 84%. Gasometría venosa pH: 7.42, pO₂ 26 mmHg, pCO₂ 23 mmHg, HCO₃ 16.7 mmol/L, lactato 6 mmol/L y MetHb 43%. Se administró tratamiento con líquidos parenterales y oxígeno suplementario por mascarilla con fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) al 50% e ingresó a medicina interna (Figura 1).

Figura 1: Fotografía al momento de la valoración inicial por medicina crítica en la que se observa paciente con cianosis de predominio periférico. 

En hospitalización la paciente evolucionó tórpidamente debido a estupor, taquipnea y gasométricamente con pH de 7.48, pCO₂ 17 mmHg, pO₂ 100 mmHg, HCO₃ a 13 mmol/L, MetHb 43.9% y lactato 5.7 mmol/L, por lo que se solicitó apoyo al servicio de medicina crítica. A la valoración por medicina crítica se integró el diagnóstico de metahemoglobinemia y se trasladó a unidad de terapia intensiva (UTI) donde se administró tratamiento intravenoso con azul de metileno (AM) a 2 mg/kg/dosis. Posterior a dosis inicial de AM presentó mejoría clínica y disminución de los niveles séricos de metahemoglobina de 43.9 a 19.8% (Figura 2). Gasométricamente: pH 7.44, pO₂ 42 mmHg, paCO₂ 22 mmHg, HCO₃ 15 mmol/L, SatO₂ 82%, MetHb 19.8%, lactato 3.5 mmol/L. Durante las siguientes horas presentó nuevamente deterioro respiratorio caracterizado por taquipnea y cianosis y descenso en la saturación de oxígeno, por lo que requirió segunda dosis de AM a misma dosis, con descenso de niveles de MetHb hasta de 12%. Se realizó monitorización no invasiva con el sistema Masimo para evaluar la concentración de MetHb de forma continua que osciló entre 20 y 12% durante su estancia en UTI (Figura 3).

Figura 2: Niveles séricos de metahemoglobina en la paciente y descenso asociado a administración de dosis de azul de metileno en cinco días de estancia hospitalaria y cuidados intensivos. 

Figura 3: Gasometría arterial de ingreso comparado con monitoreo Masimo posterior a primera dosis de azul de metileno. 

Se sometió a dos sesiones con oxígeno hiperbárico, cada una con duración de dos horas a dos atmósferas, sin complicaciones. Se logró aumento de la SpO₂ a 92%. Después de 48 horas egresó de la unidad de terapia intensiva por mejoría clínica.

Discusión

Se desconoce la incidencia de la metahemoglobinemia asociada a fármacos; sin embargo, se estima que hasta 9% de los pacientes con tratamiento a base de dapsona la desarrollan incluso a dosis terapéuticas, aumentando hasta 20% a dosis de dapsona mayores de 2 mg/kg/día. En un estudio retrospectivo en hospitales estadounidenses durante un periodo de 28 meses se demostró que la etiología farmacológica es la causa principal de la metahemoglobinemia, destacando la dapsona y los anestésicos tópicos.⁸,⁹

La sospecha diagnóstica de metahemoglobinemia se realiza a base de criterios gasométricos y clínicos, tales como cefalea, fatiga, náusea, disnea, alteraciones de la conciencia y pérdida del estado de alerta. Se han descrito estados convulsivos, coma e incluso muerte en casos más severos relacionados directamente con altos niveles séricos de metahemoglobina y con la falta de administración de tratamiento específico.³

Es de suma importancia conocer los factores de riesgo así como la clínica de la metahemoglobinemia para establecer diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, debido a la elevada morbimortalidad que conlleva esta patología.