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Introducción
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es un síndrome caracterizado por la imposibilidad de mantener niveles normales tanto de oxígeno como de dióxido de carbono por parte del sistema respiratorio que requiere el organismo.1
De acuerdo con estas alteraciones IRA se clasifica en hipoxémica e hipercápnica dependiendo de su alteración principal, siendo la primera la forma más común. La insuficiencia hipoxémica se presenta cuando se ve alterada la relación ventilación/perfusión como en el caso de infiltrados alveolares o colapso pulmonar.1
El soporte mecánico ventilatorio es uno de los pilares del tratamiento que se brinda a los pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), llegando a utilizarse hasta en 30% de los pacientes hospitalizados. Ésta puede ser invasiva o no invasiva y su uso principal es en el tratamiento de IRA.2
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se define como cualquier forma de administrar presión positiva a través de interfaz sin utilizar tubo endotraqueal. Se desarrolló con el fin de dar soporte ventilatorio sin la necesidad de invasión en la vía respiratoria y eliminar las complicaciones asociadas a ella.1
En la práctica clínica se tienen criterios, tanto clínicos como gasométricos, para someter a un paciente a ventilación mecánica invasiva o no invasiva, así como criterios de fallo en la ventilación no invasiva. Se han establecido indicaciones específicas para el manejo de pacientes con un modo ventilatorio no invasivo, su uso ha ido en aumento y en años recientes se le considera un tratamiento alternativo a la ventilación mecánica invasiva (VMI), si se cumplen los criterios para ésta.3
Uso de la ventilación mecánica no invasiva en IRA hipoxémica
Cada vez más se utiliza la VMNI como soporte inicial en la falla respiratoria aguda hipóxica, sobre todo en pacientes sin patología pulmonar previa. A pesar de que patologías como la neumonía son la causa principal de hipoxia y que per se este diagnóstico es un marcador independiente de falla en la VMNI, en la última década se ha utilizado con mayor frecuencia para el manejo de esta entidad.4
La aplicación de VMNI en casos de hipoxemia se debe al principio fisiopatológico que ocasiona disminución del cortocircuito intrapulmonar, mejorando así los niveles de oxigenación. Se lleva a cabo por reclutamiento de alvéolos colapsados, previene el cizallamiento, aumenta la capacidad funcional residual y mejora la relación V/Q.1
Lo anterior es el principio por el cual puede utilizarse VMNI en el edema agudo pulmonar cardiogénico (EAPC), una de las patologías más representativas de IRA hipóxica1 en la que además la presión positiva provoca redistribución del fluido intraalveolar, mejora la distensibilidad pulmonar optimizando el trabajo respiratorio, lo que en consecuencia reduce precarga y postcarga beneficiando también la función ventricular.5
A pesar de contar con principios fisiológicos que justifiquen el uso de la VMNI en esta entidad, la literatura al respecto es escasa y no se cuenta con ensayos clínicos aleatorizados, controlados o recomendaciones específicas en guías de práctica clínica.6
Neumonía adquirida en la comunidad
Se ha discutido el uso de la VMNI en casos de neumonía, hasta el momento el éxito de su uso radica en el tratamiento de pacientes con EPOC, ya que los pacientes hipoxémicos infectados tienen una tasa muy alta de fracaso.7,8
Pocos estudios mencionan la VMNI como tratamiento en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Su uso es controversial, puesto que la falla en la VMNI muestra una tasa muy variable. Uno de los marcadores de fracaso en estos pacientes es la disminución o no variación en los niveles de PaO2,9,10 incluso hay estudios publicados que concluyen que el retraso de la VMI en estos pacientes aumenta significativamente la mortalidad.11
Volumen tidal en VMNI
En la VMNI el volumen corriente resulta tanto de la presión de la vía aérea proporcionada por el ventilador como la presión generada por los músculos respiratorios que dependen del impulso respiratorio del paciente. Lo poco que se ha reportado sobre esto último es que tanto el esfuerzo como el impulso respiratorios son altos, por lo que lograr un volumen corriente exhalado (VTe) bajo es difícil con el uso de VMNI.12
Recientemente se realizó un estudio prospectivo en un centro de enseñanza médica en el que se demostró que el VTe por kg de peso pronosticado superior a 9.5 mL/kg predecía el fracaso de la VMNI en pacientes sin patología previa pulmonar con IRA hipoxémica, sobre todo en aquéllos que presentaban una relación PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg.6
No invasivo versus invasivo
Algunos estudios recientes, incluyendo ensayos clínicos, demostraron superioridad de la ventilación mecánica no invasiva, aun cuando los pacientes tenían criterios de intubación, resultando en que cerca de 50% de los pacientes resolvieron la causa de insuficiencia respiratoria aguda; aunque esto no se tradujo en mejoría de la mortalidad.2 Analizando la población de estos estudios, los pacientes beneficiados cursaban con EPOC o edema agudo pulmonar cardiogénico y en ambas entidades se ha establecido ya a la VMNI como la terapia de elección para soporte ventilatorio.3
Por el contrario, la ventilación mecánica invasiva en insuficiencia respiratoria asociada a neumonía o proceso infeccioso de origen pulmonar ha sido la primera opción de tratamiento, de hecho, este diagnóstico ha demostrado ser un factor independiente de falla en la ventilación no invasiva.3 Se ha reportado en la mayor parte de los estudios que hay cierto grado de mejoría temprana, pero que con el paso del tiempo dos tercios de estos pacientes fallarán en la VMNI.13
De acuerdo con las estadísticas tanto europeas como estadounidenses la falla en la VMNI es de hasta 30%, un rango alto que provoca mayor morbimortalidad al retrasar la intubación orotraqueal; siendo imperativo identificar los pacientes que incluso con un adecuado manejo de la VMNI no van a beneficiarse de este tipo de soporte. En la práctica clínica es aún muy subjetivo establecer quiénes son esos pacientes.14
Por ello debe replantearse la posibilidad de utilizar la VMNI en pacientes seleccionados hipoxémicos y definir los parámetros tanto de contraindicación absoluta como de respuesta al tratamiento. El motivo de este estudio fue evaluar lo que se planteó como falla en la VMNI en pacientes hipóxicos recientemente: volumen tidal por kg de peso pronosticado mayor de 9.5 mL/kg.
Material y métodos
Objetivo primario: Comparar el volumen tidal inicial y después de seis horas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica sometidos a ventilación mecánica no invasiva que fracasaron contra los que tuvieron éxito.
Objetivos secundarios: Describir el resultado final de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica sometidos a ventilación mecánica no invasiva. Determinar las características de pacientes con hipoxemia que fracasan en la ventilación no invasiva. Identificar las patologías más comunes que originan hipoxemia. Comparar características de los pacientes hipoxémicos que fallan en la ventilación mecánica no invasiva con las de quienes tienen éxito. Comparar las estadísticas internacionales y nacionales con datos propios.
Método: Estudio retrospectivo observacional.
Universo de estudio: Pacientes ingresados al Departamento de Medicina Crítica del Centro Médico ABC de marzo de 2014 a julio de 2016 que hayan sido sometidos a ventilación mecánica no invasiva.
Lugar del estudio: Departamento de Medicina Crítica del Centro Médico ABC.
Criterios de inclusión: Pacientes hospitalizados en el Departamento de Medicina Crítica del Centro Médico ABC Campus Observatorio y Santa Fe que requirieron ventilación mecánica no invasiva y que por criterios gasométricos tuvieran hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300). Pacientes mayores de 18 años. Pacientes cuyo expediente contara con todas las variables que se analizaron.
Criterios de no inclusión: Pacientes que a su ingreso a la unidad hayan sido intubados de forma inmediata o en un periodo menor de dos horas. Pacientes menores de 18 años. Pacientes cuyo expediente se encontrara incompleto.
Criterios de exclusión: Pacientes sometidos a VMNI como terapia paliativa o que a pesar de haber presentado insuficiencia en la VMNI, rechazaron ser sometidos a ventilación invasiva. Pacientes sometidos a VMNI que tuvieran en su gasometría inicial nivel de PaCO2 igual o mayor de 45 mmHg.
Variables: Se recolectaron las siguientes variables: escalas de severidad de enfermedad (APACHE II y SOFA), valores gasométricos arteriales previos a la colocación de VMNI y a las seis horas de VMNI. Se obtuvieron de igual forma datos demográficos, días de estancia intrahospitalaria y en UCI, días de ventilación mecánica tanto de no invasiva como de invasiva (si aplica), días fuera de ventilación mecánica, egreso hospitalario y egreso por fallecimiento. Se recabaron tiempo de uso continuo en horas, días de ventilación totales, falla en ventilación mecánica y requerimiento de intubación orotraqueal, días previos a la intubación si es que hubo, mortalidad en la terapia y hospitalaria, total de días en terapia y hospitalización, peso pronosticado y volumen tidal exhalado al inicio y al cabo de seis horas de uso de VMNI.
Análisis estadístico: Los datos recabados se expresan en promedios + desviación estándar si éstos presentaban una distribución normal. El resto de los datos se expresan en porcentajes. El análisis estadístico se realizó mediante comparación de promedios entre grupos con prueba t de Student o U de Mann Whitney según sea el caso. En el análisis de datos no paramétricos se utilizaron tablas de contingencia χ2. Para la comparación de diversos grupos se utilizó prueba de análisis de varianza de ANOVA. Se consideró estadísticamente significativo si p igual o menor de 0.05.
Resultados
Se analizaron en total 40 pacientes con insuficiencia respiratoria tipo I que fueron manejados con ventilación mecánica no invasiva. Del total, 19 (47.5%) fueron hombres. La edad promedio fue de 72.0 ± 13.7. El diagnóstico principal que originó IRA hipoxémica fue neumonía adquirida en la comunidad con 65% (n = 26) (Cuadro I).
Cuadro I: Características demográficas de los pacientes.
DE = Desviación estándar, VMNI = Ventilación mecánica no invasiva, APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, NAC = Neumonía adquirida en la comunidad, NIH = Neumonía intrahospitalaria, SIRA = Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
El volumen tidal promedio fue de 8.8 ± 3.7 mL/kg peso ideal con una media de presión soporte de 5.7 ± 2.1 cmH2O. El SOFA al ingreso fue de 6.2 ± 3.1 y APACHE II de 15.4 ± 5.5. El valor de PaO2/FiO2 promedio fue de 130.0 ± 55.7 mmHg y de PaCO2 de 35.2 ± 6.4 mmHg (Cuadro II). De los 40 pacientes con VMNI, 12 (30%) requirieron manejo con Ventilación Mecánica Invasiva y de éstos, 11 pacientes (91.6%) presentaron hipoxemia moderada a grave definida como PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (Cuadro III).
Cuadro II: Parámetros ventilatorios y gasométricos de los pacientes.
IPAP = Inspiratory positive airway pressure, EPAP = Expiratory positive airway pressure, PaO2/FiO2 = Relación de la presión parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno, PaCO2 = Presión parcial de dióxido de carbono, DE = Desviación estándar, VTe = Volumen tidal exhalado, Peso pronosticado en kg: (Talla en cm -152.4) × 0.91 +50 hombres o 45.5 mujeres.
Cuadro III: Características basales de los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo I por grupos de éxito y falla en el manejo con VMNI.
DE = Desviación estándar, VMNI = Ventilación mecánica no invasiva, APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, UCI = Unidad de Cuidados Intensivos, SIRA = Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
De los 40 pacientes sólo en 25% (10 pacientes) se logró un VTe < 6 mL/kg peso ideal. Al comparar al grupo de falla en la VMNI contra el grupo de éxito no hubo diferencia significativa en cuanto al VTe inicial (9.1 ± 3.33 versus 8.6 ± 3.95; IC 95%, p = 0.570) ni después de seis horas de uso de VMNI (9.11 ± 2.43 versus 8.53 ± 3.22; IC 95%, p = 0.628) (Cuadro IV). El porcentaje de pacientes con volumen tidal menor de 6 mL/kg fue más bajo en el grupo de falla comparado con el grupo de éxito, pero no fue estadísticamente significativo (8.3 versus 32.1%; IC95%, p = 0.111).
Cuadro IV: Parámetros ventilatorios y gasométricos de los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo I por grupos de éxito y falla en el manejo con VMNI.
IPAP = Inspiratory positive airway pressure, EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure, PaO2/FiO2 = Relación de la presión parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno, PaCO2 = Presión parcial de dióxido de carbono, DE = Desviación estándar, VTe = Volumen tidal exhalado, peso pronosticado en kg: (Talla en cm -152.4) × 0.91 +50 hombres o 45.5 mujeres.
El grupo de éxito en la terapia con VMNI mostró un incremento de la relación PaO2/FiO2 después de seis horas en comparación con los de falla (167.85 ± 37.91 versus 117.50 ± 52.05; IC 95%, p = 0.001). Una relación PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg después de seis horas se asoció a falla en el manejo con VMNI [OR 2.36; IC 95% 1.19-4.66, p = 0.019]. Los pacientes que presentaron falla en la ventilación mecánica no invasiva tuvieron más tiempo de estancia hospitalaria (31.42 ± 23.6 versus 12.93 ± 4.93; IC 95%, p = 0.000) y también más tiempo de estancia en la UCI (23.17 ± 13.11 versus 7 ± 4.03; IC 95% p = 0.000), con más días en ventilación mecánica (19.92 ± 12.22 versus 3.54 ± 3.78; IC 95%, p = 0.000).
De los 40 enfermos, 11 (27.5%) fallecieron. Los pacientes que mostraron falla en la VMNI presentaron mayor mortalidad en comparación con los que tuvieron éxito [9 (75%) versus 2 (7.1%); IC 95%, p = 0.000], se observó que la falla en la VMNI es un factor asociado a mayor mortalidad [OR de 10.63; IC 95% 2.72-41.45, p = 0.000].
Para las variables que mostraron tendencia a la significancia estadística, se realizó análisis de regresión logística sin detectar variables significativas.
Discusión
En este estudio se describen las características clínicas de los pacientes con hipoxemia de novo sometidos a VMNI, con una diversidad de diagnósticos que la originan. En nuestro centro se tiene una amplia experiencia en uso de VMNI, tanto por el equipo médico como por el de enfermería, por lo que nuestros resultados pueden no ser reproducibles en otros centros. A pesar de esta experiencia, el número de pacientes que conforman este estudio es limitado y por su naturaleza retrospectiva, podrían obtenerse resultados más significativos de estudios más amplios y prospectivos.
Estos resultados tienen una similitud con lo descrito en la literatura universal, entre ellos el porcentaje de falla en la ventilación no invasiva y los diagnósticos que la originan.15,16 Cabe mencionar que se tomaron controles gasométricos y ventilatorios a seis horas de su uso, pudiendo ser mucho más próximos, ya que en caso de que un paciente falle en la VMNI, los signos tempranos aparecen al cabo de seis horas o minutos.15,16
Este estudio analizó los parámetros gasométricos y ventilatorios para determinar de manera temprana a alguno de falla en la VMNI. Uno de ellos fue la relación PaO2/FiO2 al inicio y después de seis horas. Si tenemos pacientes con PaO2/FiO2 menor de 150 y en seis horas no presenta mejoría, podríamos definirlo como un paciente que amerita someterse a ventilación invasiva. Lo anterior ya había sido determinado previamente en 2012, por lo que la VMNI es una alternativa a la VMI en caso de que se observe mejoría en la relación PaO2/FiO2.10
A diferencia del estudio reportado por el Dr. Carteaux no se demostró diferencia en los pacientes con VT mayor de 9.5 mL/kg para determinar la falla en la VMNI, lo que tiene dos causas, nuestro estudio trató de determinar su utilidad como parámetro oportuno (primeras seis horas), mientras que el estudio previo lo demostró durante el uso de la VMNI y entre sesiones separadas de ventilación no invasiva, es decir es más un parámetro de vigilancia que un marcador temprano de falla.6 Se requerirían entonces más estudios prospectivos para determinar con mayor relevancia la estadística nuestro hallazgo.
Cabe destacar en este estudio que los pacientes que fallecieron presentaron una relación PaO2/FiO2 menor de 100, igual a lo reportado por el Dr. Thille en 2013, por lo que a estos pacientes se les debería de clasificar como no candidatos a la VMNI y no utilizar esta última de forma inicial, ya que el retraso de la intubación orotraqueal (IOT) se asocia a mayor morbimortalidad.4
No se observó un valor de APACHE o SOFA que sugiriera el deterioro posterior. Deberá hacerse un estudio prospectivo en este grupo particular de pacientes para detectar quiénes podrían beneficiarse de VMNI y en quiénes se estaría retrasando la intubación inminente.
Conclusión
El volumen tidal inicial y al cabo de seis horas de uso de la VMNI no fue factor predictor de falla en esta terapia. Un dato que podría considerarse es la respuesta en la relación PaO2/FiO2 posterior a la aplicación de la VMNI. Por la naturaleza de nuestro estudio, estos resultados no son concluyentes y se requieren estudios prospectivos multicéntricos para mayores efectos.
