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La perfección se logra no cuando no hay nada que agregar, sino cuando ya no hay nada que pueda quitarse»
Antoine de Saint-Exupéry
Introducción
Al hablar de evaluación nutricional en pacientes críticamente enfermos, se incursiona en un área poco e insuficientemente investigada donde ningún marcador convencional de evaluación nutricional ha sido de utilidad debido a las características propias del manejo de estos pacientes y el proceso de inflamación aguda. La antropometría puede ser alterada fácilmente por la sobrecarga hídrica que es común en esta población y los marcadores séricos más bien reflejarían el estado inflamatorio presente.1 Es por esto que una evaluación específica para pacientes críticamente enfermos resultaría en una herramienta de mucha utilidad para el clínico de terapia intensiva, ayudándolo a direccionar el soporte nutricional y determinar las metas a corto plazo.
En febrero de 2016 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) publicaron las más recientes guías para la provisión y evaluación del soporte nutricional en adultos críticamente enfermos, en las cuales se sugiere la evaluación del riesgo nutricional en todos aquéllos admitidos a la unidad de terapia intensiva (UTI). Una de las evaluaciones que proponen para dicha recomendación es la Nutritional Risk in Critically Ill score (puntuación NUTRIC), que fue desarrollada y validada ya en estudios previos.2-4
La puntuación NUTRIC fue desarrollada por Heyland y sus colaboradores con el fin de identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían con un mayor aporte de soporte nutricional. Basándose en el modelo conceptual de desnutrición (inflamación aguda, inflamación crónica, inanición aguda, inanición crónica, edad y severidad de la enfermedad) y su relación con la mortalidad a 28 días, mediante regresión logística se asignó un puntaje a cada categoría de cada variable, con lo que se conformó una escala con seis variables con diferentes categorías y puntos asignados por cada una: 1) edad, 2) Acute Physiology and Chronic Evaluation II (APACHE II) 3), Sequential Organ Failure Assessment score (puntuación SOFA), 4) número de comorbilidades, 5) días de hospitalización previos al ingreso a la UTI, 6) niveles séricos de interleucina 6 (IL-6).3
Posteriormente, Rahman y su grupo, en un estudio de validación, eliminaron el uso de los niveles séricos de IL-6, determinando el punto corte de dicha escala a cinco, como se muestra en el Cuadro I.4
Cuadro I: Puntuación Nutritional Risk in Critically Ill.
SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, APACHE II = Acute Physiology and Chronic Evaluation.
En esta escala, el APACHE II y la puntuación SOFA son escalas de severidad que utilizan variables fisiológicas, algunas de las cuales son compartidas, así como el mismo hecho de determinar la severidad de la enfermedad, lo que podría generar un alto riesgo de colinealidad en la escala NUTRIC.
Materiales (pacientes) y métodos
Se trató de un estudio prospectivo observacional cuyo objetivo principal fue determinar una forma estadísticamente aceptable para modificar la escala NUTRIC de evaluación de riesgo nutricional en pacientes críticamente enfermos, evitando la colinealidad entre las escalas SOFA y APACHE II utilizadas en esta herramienta.
En el lapso comprendido entre noviembre de 2014 y noviembre de 2015, como parte de toda evaluación nutricional de aquellos pacientes ingresados a la UTI, se realizó la escala NUTRIC más reciente (sin incluir interleucina 6 ni proteína C reactiva), la cual se muestra en el Cuadro I. Dicha evaluación fue realizada por estudiantes de nutrición y residentes de medicina crítica previamente capacitados por el personal adscrito y supervisados la primera semana; estos evaluadores se encontraban ciegos al estudio durante este lapso. Se incluyó todo paciente adulto (≥ 18 años) ingresado a la UTI, excluyendo menores de edad (< 18 años). Al final del periodo se capturaron en una base de datos las variables demográficas de cada paciente: edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), APACHE II, puntuación SOFA, diagnóstico de ingreso, comorbilidades, Charlson Comorbidity Index, y el puntaje otorgado a cada variable de acuerdo a la puntuación NUTRIC convencional. Se consideró de alto riesgo todo paciente con una puntuación NUTRIC ≥ 5 puntos, y de bajo riesgo todo aquel con una puntuación NUTRIC < 5 puntos.
Para el análisis estadístico, se realizó prueba de Kolmorogov-Smirnov para determinar el tipo de distribución de los datos (normal/no normal), presentando los datos no normales como medianas y percentiles 25 y 75. Se realizó la prueba de Mann-Whitney para probar la diferencia de medias entre variables con distribución no normal y χ2 para probar la asociación entre variables cualitativas. Posteriormente, se eliminó el puntaje otorgado por el APACHE II a los puntajes totales de NUTRIC; mediante correlación bivariada de Pearson y una regresión lineal, se obtuvo el factor de ajuste para el NUTRIC sin APACHE II contra el NUTRIC convencional, con lo que se llegó a la fórmula de NUTRIC modificada siguiente:
NUTRIC modificado = NUTRIC sin APACHE II*1.368
Posteriormente, se realizó una correlación bivariada de Pearson entre el NUTRIC convencional y el NUTRIC modificado.
Como paso final, se realizaron curvas Receiver Operating Characteristic de ambas formas de NUTRIC (modificado y sin APACHE II) para evaluar su desempeño en la detección de pacientes determinados como de alto riesgo acorde al NUTRIC convencional.
Se consideró significativa toda p < 0.05.
Resultados
Un total de 225 pacientes fueron incluidos en el estudio; sus características demográficas son presentadas en el Cuadro II. Así mismo, se muestran dichas características en los pacientes con «alto riesgo» y «bajo riesgo» nutricional, donde se pueden ver las múltiples diferencias entre ambos grupos debido a su división por la escala NUTRIC, que considera severidad, edad, comorbilidades y estancia previa.
Cuadro II: Estadística descriptiva.
* = p < 0.05; los valores se presentan en frecuencia (porcentaje) o mediana (percentil 25-percentil 75), según corresponda. IMC = índice de masa corporal, CCI = Charlson Comorbidity Index, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, APACHE II = Acute Physiology and Chronic Evaluation, NUTRIC = Nutritional Risk in Critically Ill.
Al eliminar el puntaje otorgado por el APACHE II, la correlación entre ambas escalas (NUTRIC convencional y NUTRIC sin APACHE II) resulta en un coeficiente de Pearson de 0.918 (p < 0.001); la dispersión de puntos se muestra en la Figura 1, con una r2 de 0.843.
Al obtener la ecuación de dicha recta, se obtuvo la constante de ajuste 1.368. (y = 1.368 x + 0).
Al multiplicar la escala NUTRIC sin APACHE II por 1.368, se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson y r2 de 0.918 y 0.843, respectivamente (p < 0.001); la recta se muestra en la Figura 2.
El análisis de la curva ROC resultó en mismo desempeño al utilizar ambas formas de NUTRIC (sin APACHE II y modificado) con la finalidad de detectar pacientes con «bajo riesgo» o «alto riesgo» (Figura 3 y Cuadro III).
Figura 3: Curva ROC entre ambas modalidades simplificadas de NUTRIC y el riesgo nutricional usando NUTRIC convencional.
Cuadro III: Puntos corte y área bajo la curva de ambas modalidades simplificadas de la puntuación NUTRIC.
ABC = Área bajo la curva. IC 95% = Intervalo de confianza al 95%. NUTRIC ajustado = (NUTRIC-puntaje otorgado por APACHE II)*1.368.
NUTRIC sin APACHE II = NUTRIC-puntaje otorgado por APACHE II. APACHE II = Acute Physiology and Chronic Evaluation. NUTRIC = Nutritional Risk in Critically Ill.
Discusión
El presente estudio muestra que aun sin incluir o al ajustar las variables que generan colinealidad, el resultado en el desempeño es similar, siendo que el punto corte es modificado resulta en una alta sensibilidad para descartar rápidamente a aquellos pacientes en bajo riesgo nutricional en aquellos pacientes con un NUTRIC sin APACHE II ≤ 3 y con una alta sensibilidad para detectar pacientes con alto riesgo nutricional en el punto corte ≥ 5, pudiendo optimizar el tiempo de evaluación utilizando variables más simples y de mayor accesibilidad posterior al primer día de ingreso a la UTI, dejando a una evaluación convencional y/o especializada a aquéllos con un puntaje de cuatro.
Tolles y Meurer discuten el uso de la regresión logística para el desarrollo de escalas que relacionan las características de los pacientes con resultados clínicos. Este trabajo expone como principal limitante de esta aproximación estadística es que la validez de dicha regresión depende del número y adecuación de las variables predictivas independientes. Donde todos los factores biológicos relevantes deberán ser incluidos pero existe el riesgo de «colinealidad», es decir, el hecho de que dos variables otorguen información muy relacionada. Cuando dos variables se superponen la más mínima y aleatoria variación en una puede generar una variación de gran magnitud e impredecible en la otra.5
A su vez el hecho de ajustar la escala sin APACHE II o utilizar la escala sin el puntaje del APACHE II no modificó de forma significativa el área bajo la curva en ambas, sugiriendo que su desempeño es igual, por lo cual se decidió utilizar únicamente la escala NUTRIC sin APACHE II debido a que resulta en una aproximación más sencilla en la práctica diaria.6
La decisión de haber determinado rangos en vez de sólo un punto corte en la nueva escala se debe a los valores de sensibilidad y especificidad mostrados por dos puntos corte, en los cuales se discrimina con mayor certeza la ausencia y la presencia de la condición buscada (riesgo nutricional) en relación a la prueba de referencia (NUTRIC convencional), dado a que la sensibilidad y la especificidad son valores complementarios y al evaluar una nueva prueba no sólo se encontrara un solo valor de sensibilidad y especificidad sino una amplia gama de éstos, moviéndose en direcciones opuestas o inversas en relación con el otro valor. En la gráfica actual (Figura 3) podemos ver dos puntos claramente marcados donde uno muestra alta sensibilidad y moderada especificidad y el otro, baja sensibilidad pero alta especificidad.7
Eliminando las variables que generan colinealidad en la escala NUTRIC, se muestra un desempeño aceptable para la detección de alto o bajo riesgo nutricional en esta población. Hasta este punto, éste es el primer estudio que pretende eliminar dicha limitante en esta herramienta.
Una de las desventajas -y por lo cual no se logra generar un punto corte concreto, sino en rangos, y, a su vez, no es posible eliminar por completo el uso del APACHE II en dicha evaluación- es que el estudio no incluye la información para determinar la mortalidad a 28 días y si existe relación entre la mayor cantidad de calorías entregadas y una disminución de dicha mortalidad. Aun así, la evaluación del desempeño en la detección de riesgo nutricional pudo ser llevada a cabo con la misma precisión con la escala «nueva» y con la escala convencional ya validada.
Conclusión
La escala NUTRIC puede ser optimizada eliminando el uso del APACHE II, pudiendo discernir entre aquellos pacientes en bajo riesgo, alto riesgo y los que deberán ser evaluados de manera convencional (Figura 4), lo que ayuda a optimizar el tiempo de evaluación; sólo aproximadamente el 10% (24) de los pacientes muestran un NUTRIC sin APACHE II = 4.
