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Introducción
La lesión renal aguda se define como una elevación de la creatinina mayor de 0.3 mg/dL o una disminución en los flujos urinarios en las últimas seis horas en cualquier paciente. Es una de las entidades clínicas que comúnmente se observan en la UTI, ya sea como factor determinante de ingreso o como complicación asociada a la patología que llevó al paciente a un estado crítico.
La solución salina al 0.9% es una de las soluciones intravenosas más utilizadas para el manejo de reanimación hídrica en pacientes en estado crítico.1 Evidencia reciente sugiere que su uso puede estar asociado al desarrollo de lesión renal. El alto contenido en cloro de la solución salina al 0.9% lleva a efectos fisiopatológicos en animales experimentales y seres humanos clínicamente sanos. En algunos estudios aleatorizados se ha confirmado la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica asociada al uso de solución salina al 0.9%, pero no se ha logrado establecer un beneficio respecto al uso de soluciones cristaloides balanceadas.2
Las complicaciones del uso de solución salina al 0.9% más reportadas en pacientes postquirúrgicos y enfermos en estado crítico son la aparición de lesión renal aguda, la necesidad de terapia sustitutiva renal y la hipercloremia patológica que aumenta la mortalidad en el periodo postoperatorio.3
La base fisiológica para estas afirmaciones es que el cloro se excreta principalmente por vía renal, aproximadamente 19,440 mmol se filtran diariamente por los riñones, siendo reabsorbidos 99.1%, dejando sólo una excreción diaria de 180 mmol. La administración de soluciones intravenosas ricas en cloro es la causa principal de hipercloremia en pacientes en la UTI.4
El uso adecuado de solución intravenosa es actualmente un reto para el personal médico de la UTI donde la hipervolemia, la hipercloremia y diversos trastornos hidroelectrolíticos deben tratar de evitarse.
La intención de llevar a los pacientes postreanimación a un balance hídrico seco o neutro, es una tendencia que trata de mejorar las tasas de sobrevivencia y de evitar la aparición de lesión renal aguda. Para este objetivo el uso conservador de soluciones intravenosas, el uso de diuréticos o incluso la terapia de sustitución renal temprana parece tener grandes efectos.5
La intención de este estudio es correlacionar los resultados obtenidos postreanimación hídrica en pacientes que durante su estancia en la UTI les fue administrada ya sea solución salina al 0.9% o solución Hartmann y así hacer un comparativo de la incidencia, prevalencia y complicaciones de la presencia de lesión renal aguda en estos dos grupos de pacientes.
Objetivos del estudio
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Estudio de casos y controles históricos
Es un estudio controlado histórico retrospectivo con rama prospectiva. Se trató de establecer una fecha en concreto para, a partir de ese momento y durante dos meses consecutivos, dar seguimiento diario a los pacientes ingresados en la UTI y llevar un registro día con día de la cantidad y tipo de soluciones administradas, así como de la cifra diaria de creatinina y el balance parcial de líquidos. En caso de detección de lesión renal aguda, se documentó su presencia.
Posteriormente se comparó este grupo con los pacientes ingresados en la UTI durante el mismo periodo, pero en el año 2013.
Descripción y definición de los grupos
Selección de pacientes
Grupo control pacientes históricos
Pacientes ingresados en la UTI entre el 1 de julio de 2013 y el 30 de agosto de 2013 en reanimación con soluciones intravenosas, mayores de 18 años y sin antecedente de enfermedad renal crónica.
Resultados
Durante el periodo de julio a agosto de 2013 se incluyó un total de 30 pacientes y durante el periodo comprendido de julio a agosto de 2015 se incluyeron 36, obteniendo un tamaño de muestra de 66 pacientes (n = 66) (Cuadro I).
Cuadro I: Análisis estadístico características basales y variables.
* Se muestran entre paréntesis valores de rango intercuartil (RIC) y de porcentajes (%).
Se realizó un análisis de la relación de solución salina al 0.9%/solución Hartmann para observar en proporción la utilización de las soluciones intravenosas. En cuanto a los resultados con presencia de lesión renal aguda sólo se encontró asociación estadísticamente significativa al uso de coloides en mayor cantidad en el segundo grupo (2015) (Cuadro II).
Cuadro II: Pacientes que presentaron lesión renal aguda.
* Se muestran entre paréntesis valores de rango intercuartil (RIC) y de porcentajes (%).
No se detectó asociación estadísticamente significativa en cuanto al tipo y cantidad de solución administrada con respecto a los días de estancia en la UTI (p = 0.45) y con presencia de lesión renal aguda (p = 0.8).
En el análisis multivariado solamente se observó asociación estadísticamente significativa entre lesión renal y el uso de coloides como solución intravenosa (p = 0.01) (Cuadro III).
Análisis y Discusión
Al inicio de este trabajo se planteó la hipótesis en la que se suponía que utilizar mayor cantidad de solución intravenosa de tipo salina al 0.9% en los años previos se asociaría a un aumento en la tasa de incidencia de lesión renal aguda y mediante publicaciones recientes se evidenciaría el daño que puede causar dicha solución, por lo que se vería un cambio sustancial en el uso de soluciones intravenosas, pero queda parcialmente descartada al no demostrarse asociación estadísticamente significativa entre el uso de algún tipo de solución y la incidencia de lesión renal en pacientes hospitalizados en la UTI.
En lo que se refiere a la atención de pacientes en estado crítico, actualmente existe consenso de que menos es más.6 Menos es más en cuanto a reanimación hídrica, días de ventilación mecánica y días de catéteres venosos o urinarios. Por tal motivo el uso de soluciones intravenosas es un punto de análisis profundo y de amplia discusión en las UTI.
Existe la tendencia a utilizar soluciones balanceadas para evitar la hipercloremia, por lo que en México hay una inclinación por más solución Hartmann y menos solución salina al 0.9%, la realidad es que este cambio en la forma de prescribir las soluciones cristaloides de reanimación no ha repercutido en la mortalidad, los días de estancia en la UTI o la incidencia de lesión renal aguda.
Conclusiones
Es necesario tener en cuenta una prescripción adecuada del tipo y cantidad de soluciones intravenosas a utilizar,7 ya que se ha observado que la sobrecarga de volumen puede afectar negativamente la función renal.
Este estudio no reveló asociación independiente entre la cantidad y el tipo de solución intravenosa administrada y la incidencia de lesión renal, aunque se tiene la limitación de haber sido un estudio con un tamaño de muestra pequeña y en un periodo corto.
Se evidencia una clara tendencia a no utilizar o utilizar en menor medida la solución salina al 0.9%; sin embargo, en el contexto del paciente crítico que requiere múltiples infusiones intravenosas es difícil mas no imposible llegar a retirar de nuestra prescripción dicha solución.8
La teoría sobre los cambios fisiológicos que ocasiona la infusión de solución salina al 0.9% despierta gran interés, aunque en la práctica quizá no se haya demostrado de manera tangible.9 En las UTI la solución salina al 0.9% es y seguirá siendo una de las soluciones intravenosas más utilizadas, no sólo como solución para reanimación o de mantenimiento (aunque éste es otro concepto que paulatinamente se ha ido eliminando de las unidades críticas), sino como medio de dilución y preparación de múltiples infusiones de medicamentos de alto riesgo (vasopresores, sedantes, electrolitos). En este estudio al contabilizar los mililitros de solución empleados se tomó en cuenta todo tipo de infusión intravenosa que el paciente recibió y no se encontró asociación entre la mayor cantidad de solución salina al 0.9% y el desarrollo de lesión renal aguda.
Aunque este trabajo no demostró una clara asociación entre el uso de solución salina al 0.9% y la presencia de lesión renal aguda, sí reveló un cambio en la manera de usar las soluciones intravenosas con respecto a años previos, asimismo se detectó que el único factor que evidenció una asociación estadística significativa utilizando el análisis multivariado y U de Mann Whitney fue la presencia del uso de coloides en la reanimación. Cabe destacar que se empleó mayor cantidad de coloides durante el periodo de estudio (grupo 2015) que durante el periodo control (2013). Estos datos coinciden con información científica reciente y vuelven a demostrarnos que en el paciente en estado crítico menos es más.
En retrospectiva hace dos años en esta UTI se utilizaba parcialmente mayor cantidad de solución salina al 0.9%, en la actualidad la tendencia de menos es más en el manejo de paciente crítico ha ido permeando nuestra forma de prescribir soluciones intravenosas para reanimación o para mantenimiento.
El cambio en el uso de soluciones intravenosas no ha significado hasta este momento un cambio en cuanto a menor presencia de lesión renal aguda en nuestros pacientes, pero sí ha impactado en la tendencia a utilizar menor cantidad de volumen en soluciones intravenosas, tratando de evitar la sobrecarga hídrica y las complicaciones que ésta conlleva. El presente estudio no reveló diferencias significativas entre el uso de una u otra solución intravenosa, pero apoyamos la tendencia actual de un uso racional de soluciones intravenosas en el paciente que lo requiera para así ayudar a una progresión adecuada, rápida y efectiva de nuestros pacientes en las UTI.
